Акушерский сепсис презентация

Сепсис
Генерализованное инфекционное поражение организма с летальностью 15 – 30 %
Акушерский сепсис
Послеродовое или послеабортное инфекционно-воспалительное заболевание, характеризующееся генерализованным инфекционным поражением организма с высокой летальностью
Это «вторая» болезнь, т.е. всегда имеется первичный очаг инфекции
Первичный очаг инфекции при акушерском сепсисе - матка

Классификация сепсиса
По клиническому течению:
молниеносный, острый, хронический
По характеру входных ворот:
раневой, ожоговый…
По локализации первичного очага:
акушерский, пупочный, урологический…
По этиологии:
грамнегативный и грампозитивный
По клиническому течению: септицемия (без метастазов) и септикопиемия (с метастазами)

Акушерский сепсис - это полимикробное заболевание

Факторы, влияющие на развитие сепсиса и септического шока в акушерстве

Микробные токсины и лейкоциты из первичного очага инфекции
Провоспалителые медиаторы из первичного очага инфекция
Активация провоспалителых медиаторов в органах и тканях
Генерализованное нарушение проницаемость и функция эндотелия капилляров ,ДВС синдром
Полированная недостаточность
Образование гнойных очагов в легких, печени, почках, мозге

Септицемия - наличие в крови бактерий и их токсинов, которые периодически поступают в общий ток крови из раны
Септикопиемия – наличие вторичных гнойных очагов в различных тканях и органах. Массивная интоксикация организма микробными токсинами из пораженных тканей.
- усиление лихорадки, интоксикации
- повторные ухудшения состояния с короткими ремиссиями (ознобы, тяжелая интоксикация)
- синдром полиорганной и полисистемной недостаточности (легкие, почки, печень)
- температура 40-41ᵒ С,
- повторные ознобы
- быстро нарастающая интоксикация, вызывающая
нарушение сознания (заторможенность→ делирий)
- тахикардия, тахипноэ, цианоз
- гипотония, олигоурия, протеинурия
- лейкоцитоз, ↑СОЭ, анемия

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:
Обязательным критериями для диагноза сепсиса являются: очаг инфекции и признаки поли органной недостаточности.
Первичный очаг инфекции (матка, молочные железы, абсцессы промежности)
Жалобы и анамнез:
 повышение температуры тела.
 одышка.
 гриппоподобные симптомы
 диарея, рвота.
 абдоминальная боль.
 сыпь.
 боли в молочных железах.

Факторы риска:
Анамнез
кесарево сечение;
остатки плодных оболочек или плодного яйца после аборта.
амниоцентез или другие инвазивные процедуры;
цервикальный серкляж
спонтанный разрыв околоплодных оболочек
травма влагалища, эпизиотомия, разрывы промежности, раневая гематома;
множественные (более 5) вагинальные осмотры;
анемия;
ожирение;
нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет.
снижение иммунитета/прием иммунодепрессантов;
выделения из влагалища;
GAS инфекции (стрептококковая инфекция группы А).

Физикальное обследование :
гипертермия или гипотермия
тахикардия (пульс>100 уд / мин,)
тахипноэ (>20 вдохов / мин);
судороги;
диарея или рвота (могут указывать наналичие экзотоксина – ранний токсический шок);
лактостаз/покраснение груди;
сыпь (генерализованная макуло папулезная сыпь);
боль при пальпации живота;
инфекция раны (кесарево сечение, рана на промежности, на стенках влагалища, шейки матки) – распространение целлюлита или выделения;
обильные выделения из влагалища
продуктивный кашель;
задержка инволюции матки,
обильные лохии;
общие неспецифические признаки, такие как летаргия, снижение аппетита;
признаки декомпенсации органов (гипоксемии; гипотония; холодные конечности (снижается наполнение капилляров)); олигурия и т.д.
некоторые случаи сепсиса в послеродовом периоде манифестируют только с сильной абдоминальной болью, при отсутствии лихорадки и тахикардии

Критерии сепсиса
органная дисфункция (оценка два балла и более по шкале SOFA).
температура тела выше 38С или ниже 36С;
тахикардия более 90 уд/мин;
тахипное более 20 в минут или снижение парциального давления СО2, 32мм.рт.ст.;
Шкала qSOFA – упрощенная шкала SOFA для быстрой оценки на догоспитальном этапе и вне палаты интенсивной терапии.
NB! Количество баллов по шкале qSOFA 2 и более – сильный предиктор неблагоприятного исхода и пациентка требует перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии

NB! В отделении интенсивной терапии должна использоваться шкала SOFA

Показатели органной дисфункции
• Артериальная гипоксемия (PaO2 /FiO2 менее 300)
• Острая олигурия (диурез менее 0,5 мл/кг/в час по крайней мере в течение 2 часов несмотря на адекватную инфузионную терапию)
• Увеличение креатинина более 0,5 мг/дл или 44,2 мкмоль/л
• Нарушения гемостаза (МНО более 1,5 или АПТВ более 60 с)
• Парез кишечника
• Тромбоцитопения (тромбоциты менее 100,000/л)
• Гипербилирубинемия (Общий билирубин более 4 мг/дл или 70 мкмоль/л)
Показатели перфузии тканей
• Гиперлактатемия (более 1,0 ммоль/л)
• Уменьшенное капиллярное наполнение или симптом «белого пятна»
Распространенность и летальность проявлений тяжелого сепсиса:

Тяжелый сепсис (SSC, 2017)
Тяжелый сепсис:
вызванная сепсисом гипоперфузия или дисфункция органов (связанная с инфекцией)
• Вызванная сепсисом гипотония
• Увеличение уровня лактата.
• Диурез менее 0,5 мл/кг/ч больше 2 ч при адекватной инфузии
• ALI с PaO2 /FiO2 менее 250 в отсутствие пневмонии как источника инфекции
• ALI с PaO2 /FiO2 менее 200 в присутствии пневмонии как источника инфекции
• Креатинин более 2.0 мг/дл (176,8 - мкмоль/л)
• Билирубин более 2 мг/дл (34,2 -мкмоль/л)
• Количество тромбоцитов менее
Жизнеугрожающие признаки и симптомы:
 плохое самочувствие
 лихорадка более 38.00С
 стойкая тахикардия более 90 ударов в минуту
 одышка более 20 дыханий в минуту, очень серьезный симптом;
 боль в грудной клетке или брюшной полости;  диарея или рвота;
 боли и напряжение в области матки или почечные боли;
 женщина плохо себя чувствует, беспокойна.

Лабораторные исследования при подозрении на сепсис :
посев крови :Обнаружение возбудителя в крови больной
Микробиологический анализ крови – культуральный, ПЦР, ИФА
- до антибиотиков, затем каждые 2 часа (не менее 5 раз в сутки)
- не информативен в 20 -30% случаев
- но необходим, т.к. летальность при грам- сепсисе в 2-3 раза выше, чем при грам+
Микробиологический анализ отделяемого из матки
Анализ крови – лейкоцитоз/лейкопения, анемия, тромбоцитопения
Анализ мочи - протеинурия, цилиндрурия, пиурия, бактериурия
Гемостазиограмма –коагулопатия
Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, увеличение азотистых шлаков, метаболический ацидоз и респираторный алкалоз
Инструментальные методы исследования:
рентгенограмма легких;
УЗИ органов брюшной полости;
УЗИ органов малого таза;
Эхо-КС.

Септический шок
Это состояние периферического сосудистого коллапса, вызванное эндотоксинами грам- бактерий (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка) или (редко) экзотоксинами грам+ бактерий (стафилококки, энтерококки и др.)
Частота: 3-10% среди послеродовых заболеваний
Причины: - криминальный аборт
- хориоамнионит в родах
- послеродовой сепсис
- острый гнойный пиелонефрит
- операции на тазовых органах
- послеродовой мастит
Критерии септического шока :
персистирующая артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления 65 мм.рт.ст.;
уровень лактата более 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию
NB! При наличии этих критериев вероятность внутрибольничной смерти превышает 40%.

(начальная терапия сепсиса и септического шока)

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

Антибактериальная терапия сепсиса и септического шока
Карбапенемы
Цефоперазон/сульбактам
Фторхинолоны IV поколения (Авелокс)
Цефалоспорины III - IV пок.
+ Аминогликозиды
+ Метронидазол
МОНОТЕРАПИЯ
КОМБИНИРОВАННАЯ
ПРЕПАРАТЫ
Аминогликозиды + Метронидазол/Линкозамиды
Фторхинолоны +
Метронидазол/Линкозамиды

Септический шок
Хирургическое лечение
Чем раньше, тем лучше прогноз!
Выскабливание стенок полости матки (в отсутствие перитонита).
Вакуумаспирация
- неполный инфицированный аборт
- остатки плаценты/децидуальной ткани
На фоне инфузионной терапии:
АБ
Глюкокортикостероиды (2-4 г гидрокортизона)
Гепарин
Сосудорасширяющие средства
Форсированный диурез

Главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока:
Своевременная и адекватная санация очага инфекции!
Оптимальный срок – первые 6 ч!
Когда не нужно удалять матку
• Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.) – это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки.
• Не прогрессирует системная воспалительная реакция - эффективная консервативная терапия
• Не прогрессирует полиорганная недостаточность • Не увеличен прокальцитониновый тест
• Живой плод
• Нет клиники септического шока (но и наличие септического шока - показание для родоразрешения, а при верифицированном и санированном очаге инфекции другой локализации - не показание для удаления матки)