Атеросклероз. Определение презентация

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Атеросклероз – хроническое иммуновоспалительное заболевание артерий эластического (аорта) и мышечно-эластического типа (сердца, почек, головного мозга и др.), возникающее вследствие нарушений липидного обмена и дисфункции эндотелия с формированием в интиме артерий атеросклеротических бляшек, к сужению их просвета и нарушению кровотока.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ А.
После 60 лет А. выявляется почти в 100%
Каждые 2 из 3 мужчин прямо или косвенно погибают от заболеваний, связанных с А.
Осложнения А. обусловливают ½ всех смертельных случаев (инфаркт миокарда, мозговой инсульт,внезапная сердечная смерть, гангрена нижних конечностей)
А. проявляется клинически при сужении просвета артерии на 50% и более.

ЭТИОЛОГИЯ - ФАКТОРЫ РИСКА А.
Неуправляемые (немодифицируемые) факторы риска А.:
1.Возраст (А. развивается у мужчин старше 40 лет, у женщин – старше 55 лет, при ранней менопаузе – раньше)
2.Пол – превалирует мужской. После менопаузы частота А. у женщин возрастает.
3.Генетическая предрасположенность- семейная гиперхолестеринемия вследствие наследственных дефектов рецепторов липопротеинов низкой плотности (IIа,IIb, III типы)

Управляемые факторы риска А:
1. Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) – превалирование в крови ЛПНП, насыщенных холестерином и триглицеридами и бедных белками
2. Ожирение
3. Нерациональное питание – злоупотребление животными жирами и холестерином (икра, сливочное масло, мозги, желтки, сливки).

4. АГ (АД ≥ 140/90 мм рт.ст.)
5. Низкая физическая активность
6. Психо-эмоциональные стрессы, депрессия – при активации САС из жировых депо мобилизуются жирные кислоты для обеспечения организма энергией. Избыток жирных кислот уходит на синтез липидов
СТРЕССОВЫЙ ТИП ЛИЧНОСТИ
7. Гипергликемия и сахарный диабет
2 типа
8. Курение вне зависимости от количества (по значимости сравнивают с возрастом)

9. Прием оральных контрацептивов
10. Высокочувствительный СРБ – маркер воспаления артерий, пораженных А. (более 3 мг/л – предиктор высокого сердечно-сосудистого риска).
11. Высокий уровень гомоцистеина – предиктор эндотелиальной дисфункции
12. Абдоминальное ожирение (объем талии у мужчин ≥ 94 см, у женщин ≥ 80 см)
13. Раннее начало ИБС у ближайших родственников (у мужчин < 55 лет, у женщин < 60 лет)
14. Хроническая болезнь почек

Оценивают степень риска сердечно-сосудистых осложнений в течение ближайших 10 лет по шкале SCORE –
Низкий
Умеренный
Высокий
Очень высокий

ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА:
Липопротеидная (1960-80 гг.) – (А.Л.Мясников и его ученики) накопление в эндотелии сосудов холестерина и других липидов вследствие нарушения липидного обмена. Более ранняя – холестериновая теория Н.Аничкова и С.Халатова (1915)

Тромбогенная ( Рокитанский,1850) –
повреждение сосудистой стенки ведет к активации фактора Виллебранда, агрегации тромбоцитов и выпадению фибрина, который организуется и пропитывается липидами.

Иммунологическая (А.Климов,1984) – ЛПНП и ЛПОНП обладают антигенными свойствами, к ним образуются антитела, а затем ЦИК, проникающие в эндотелий сосудов. Макрофаги сосудистой стенки, захватывая ЦИК, превращаются в пенистые клетки - начальную стадию атеросклероза. Измененные ткани становятся аутоантигенами, развиваются аутоиммунные процессы

Вирусная (Бендит,1983) – нарушение липидного обмена происходит в эндотелиальных клетках, зараженных герповирусом Эпштейна-Барра (инфекционный мононуклеоз), онкогенным вирусом Марека, ЦМВ.
Инфекционная – этиологическую роль могут играть хламидии и др.

Моноклональная – атерогенез сравнивается с доброкачественным опухолевым ростом сосудистых мышечных клеток в результате мутации генов под воздействием вирусов или химических веществ

Наибольшее признание имеет липопротеидная теория, которая дополняется другими теориями

Липопротеидная теория
Основные липиды плазмы крови - холестерин и триглицериды пищи (1г и 100г в
сутки) всасываются в тонком кишечнике и в виде хиломикронов попадают в кровоток
Триглицериды → в жировую ткань и мышцы для энергетических целей
Холестерин → в печень для синтеза липопротеидов (ЛПОНП и ЛПВП)

Классы липопротеинов
1. ЛПОНП – содержат триглицериды (Тр) (55%), холестерин (19%) и апопротеины –β (22%). Синтезируются в печени. При попадании в кровоток большая часть Тр расщепляется до жирных кислот, которые используются в качестве энергетического материала миокардом, жировой и мышечной тканью. Лишившись Тр, ЛПОНП превращаются в ЛПНП

ЛПНП-основной атерогенный класс
ЛПНП транспортируют холестерин к клеткам периферических тканей. ЛПНП с неиспользованным на периферии холестерином захватывается из кровотока гепатоцитами нерецепторным (1/3) и рецепторным (2/3) путем посредством специфических ЛНП- рецепторов, узнающих апопротеины β и подвергается гидролизу с образованием свободного холестерина, жирных кислот и белка.
Активность ЛНП-рецепторов зависит от их плотности, потребности клетки в холестерине, уровня обменных процессов.

Снижение плотности ЛНП-рецепторов может определяться генетически детерминированным дефектом гена, кодирующего их синтез. Носительство этого гена может быть гомозиготным (атеросклероз развивается с детства) и гетерозиготным – А. развивается после 40 лет.
В 1985 г. Гольдштейн и Браун (США) получили за открытие рецепторов Нобелевскую премию

При развитии в организме свободнорадикального перикисного окисления липидов (стресс, заболевания и др.) образуются окисленные ЛПНП, которые плохо распознаются ЛНП-рецепторами и не элиминируются из кровотока, захватываются макрофагами и превращаются в пенистые клетки (дебют атеросклеротиесой бляшки).

ЛПВП – антиатерогенный класс липротеидов, содержат холестерин (22%), триглицериды (5%) и апопротеины – α (40%). Они осуществляют обратный транспорт избытка холестерина из периферических клеток, в том числе из стенок артерий.
Нагруженные холестерином ЛПВП транспортируют его в печень, где он превращается в желчные кислоты и удаляется с желчью
Чем выше уровень ЛПВП в крови и больше в них холестерина, тем меньше риск развития атеросклероза.

Для прогноза риска А. используют:
Атерогенный индекс:
общий холестерин – ЛПВП/
ЛПВП = 2-3 (в норме)
при больших показателях риск А ↑
2. Апопротеины-β / апопротеины-α – должно быть менее 1, если >, риск атеросклероза ВОЗРАСТАЕТ
3. 5 типов гиперлипидемий по Фредриксону (1970). Наиболее атерогенны – IIa, IIb, III типы

МОРФОЛОГИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА
1 ст.Жировые полоски – наиболее ранние проявления. Выявляются на внутренней оболочке артерий. Состоят из пенистых клеток - макрофагов, наполненных липидами, и гладкомышечных клеток
2 ст.Фиброзные бляшки – имеют плотную капсулу, состоящую из эндотелиальных, гладкомышечных и пенистых клеток, Т-лимфоцитов, фиброзной ткани и мягкое ядро, содержащее холестерин. Просвет сосудов суживается, нарушается кровоток

3 ст.Нарушение целостности бляшки – трещины, разрывы, кровоизлияния, способствующие тромбозу, прекращению кровотока и развитию осложнений (инфаркт миокарда. инсульт и др.)

Атеросклероз и атеротромбоз
атеросклероз
Стабильная стенокардия ОКС
Перемежающая хромота Инфаркт миокарда
ТИА Инфаркт мозга(инсульт)
Опасность для жизни!
атеротромбоз

Атеросклеротическая бляшка

Классификация атеросклероза
(по А.Л. Мясникову)
Периоды:
начальный
клинических проявлений
Стадии:
ишемическая
некротическая
фиброзная
Фазы:
прогрессирования
стабилизации
регрессирования

КЛИНИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА
А. аорты:
систолический шум и акцент II тона над аортой
(+) симптом Сиротинина-Куковерова)
изолированная систолическая АГ
А. коронарных артерий:
различные формы ИБС

А. брюшной аорты – нарушения мезентериального кровообращения:
“брюшная жаба” (приступообразные боли в животе через 20-30 минут после еды, проходящие от приема нитроглицерина)
ишемическая абдоминальная висцеропатия
тромбоз мезентериальных сосудов (боли в животе, тошнота, вздутие живота, развитие перитонита)

А.почечных артерий:
стойкое повышение АД,
систолический шум над почечными
артериями
асимметрия размеров почек (УЗИ)
развитие первично сморщенной почки и ХПН
А. мозговых артерий
дисциркуляторная энцефалопатия
вертебро-базиллярная недостаточность
ТИА или инсульт
деменция

А. сосудов нижних конечностей:
слабость и зябкость ног
перемежающаяся хромота
отсутствие пульсации сосудов стоп
бледность кожи
трофические язвы, гангрена
синдром Лериша
Общие признаки:
Ксантелазмы век, ксантомы кожи
сенильная дуга по краю роговицы глаз
симптом “червячка” на сосудах

Симптом «червячка»

Ксантомы

Ксантомы

Ксантелазмы

Сенильная дуга

Диагностика атеросклероза
1. Анамнез и физикальное обследование
2. Биохимический анализ крови – определение липидного спектра, коагулограммы
3. Рентгенография органов грудной клетки – кальциноз аорты
4. Рентгеноконтрастная ангиография – выявляет деформацию и уменьшение просвета сосудов

5. Доплер – ЭхоКГ и УЗД МАГ – выявляет снижение скорости и объема кровотока
6. Магнитно – резонансная ангиография – детально выявляет даже мелкие сосуды, определяет состояние кровотока

ОСЛОЖНЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА
Изолированная систолическая АГ
Стенокардия, инфаркт миокарда
Сердечная недостаточность
Мозговой инсульт
Расслаивающая аневризма аорты
Артериальные тромбоз и тромбоэмболия
Внезапная смерть
Гангрена конечностей

Цели лечения
1. Полный отказ от курения.
2. Диета с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина с упором на зерновые, овощи, фрукты и морскую рыбу, белое мясо птицы (средиземноморская диета)
3. Умеренная физическая активность 2,5-5 часов в неделю или 30-60 минут в день.
4.Масса тела - ИМТ 18 -25 кг/м2 ,
5.Окружность талии < 94 см у мужчин и < 80 см у женщин

6. АД < 140/90 мм рт.ст.
7. Гликированный гемоглобин – 6-7%
8. Снижение уровня ХС ЛПНП и триглицеридов

Оптимальные значения липидных параметров (ммоль/л)

Оптимальные значения липидных параметров крови (ммоль/л) –
Российские рекомендации VI пересмотра (2017)
У больных ИБС и ее эквивалентами:
общий холестерин должен быть <4,5
ХС ЛПНП <2,5
ХС ЛПВП - мужчины >1, женщины >1,2
триглицериды < 1,7

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Показания:
уровень холестерина 6,7 ммоль/л и более,
отсутствие эффекта от 6-месячной диетической терапии
Проводится длительно – несколько лет или пожизненно

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА -статины
ловастатин, симвастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин- подавляют активность фермента (ГМГ-КоА-редуктазы), связанного с биосинтезом ХС в печени
снижают концентрацию ЛПНП, ЛПОНП, общего холестерина в крови
назначают по 10-20 мг в сутки вечером во время еды. Уровень холестерина может снизиться на 25-40%. Эффект отмечается уже через 3-4 недели
Неэффективны при наследственной гомозиготной гиперхолестеринемии

Препараты первого выбора
Доказательно снижают общую смертность больных
Но могут (-) влиять на функцию печени (↑ уровень АСТ, АЛТ, КФК), мышечной ткани

Никотиновая кислота – снижает содержание ЛПОНП и ЛПНП, повышает уровень ЛПВП
Эффективная доза – 3-5 г в сутки
Фибраты – ципрофибрат, фнофибрат– снижают концентрацию триглицеридов и ЛПОНП, повышают ЛПВП
Ингибитор абсорбции холесстерина в кишечнике - эзетимиб
Пробукол –активирует нерецепторный путь удаления из крови ЛПНП и холестерина, эффективен при наследственной гомозиготной гиперхолестеринемии
Пралуент – для лечения очень устойчивой гетерозиготной наследственной гиперхолестеринемии

Секвестранты желчных кислот – холестирамин, холестипол- уменьшают содержание холестерина в результате связывания желчных кислот в кишечнике
Назначают по 10 -30 г /сутки. Нетоксичен
Фосфолипиды - эссенциале, липостабил - повышают уровень ЛПВП
Омега-3 полиненасыщенные жирные ксилоты (омакор) – по 1 г в сутки длительно, снижают уровень триглицеридов крови
Антиоксиданты – витамин Е, С, убихинон
Дезагреганты, антикоагулянты

Экстракорпоральное удаление липидов, гемосорбция, ЛПНП – аферез, трансплантация печени. Будущее - генной инженерии при наследственных ГЛ

Профилактика атеросклероза
Первичная – у здоровых лиц:
Вторичная – при наличии атеросклероза с целью предупреждения его прогрессирования
К «борьбе» с факторами риска добавляется диетическая и медикаментозная терапия для снижения гиперлипидемии

И это все обо мне…..