Биполярные аффективные расстройства, клиника и лечение презентация

Наличие не менее 2 эпизодов аффективных нарушений
Наличие (гипо-)маниакальных и депрессивных эпизодов
Эндогенный характер наблюдаемых аффективных нарушений
Биполярное расстройство:
диагностика

МКБ-10:
БАР, текущий эпизод гипомании
БАР, текущий эпизод мании без психотических симптомов
БАР, текущий эпизод мании с психотическими симптомами
БАР, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии
БАР, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов
БАР, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами
БАР, текущий эпизод смешанного характера
Другие БАР
БАР неуточненное
Биполярное расстройство:
классификация

Гипомания (DSM-IV)
Повышенное, экспансивное/несдержанное или раздражительное настроение
По крайней мере три дополнительных маниакальных симптома
Продолжительность по меньшей мере 4 дня
Изменения, заметные окружающим
Отсутствие госпитализации и психотических симптомов
Большая социальная или профессиональная состоятельность по сравнению с манией
Развитие не вследствие прямых эффектов принятого вещества или общего медицинского состояния

Мания (DSM-IV)
Аномальное и стойкое повышение фона настроения, чрезмерная общительность или раздражительность, наблюдающиеся, по крайней мере, в течение 1-ой недели (или любой продолжительности, если необходима госпитализация)
Присутствие, по крайней мере, 3-х (4-х если есть раздражительность) следующих симптомов:
- Завышенная самооценка или идеи величия
- Сниженная потребность во сне
- Чрезмерная, чем обычно, разговорчивость
- Полет идей или скачка мыслей
- Отвлекаемость
- Повышение активности или психомоторное возбуждение
- Чрезмерное вовлечение в деятельность, доставляющую удовольствие – потенциально чреватое печальными последствиями
Выраженное нарушение профессиональной или социальной деятельности или появление сопутствующих психотических симптомов
APA Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994

Смешанный эпизод (DSM-IV)
Критерии удовлетворяют требованиям КАК маниакального, ТАК и депрессивного эпизода (кроме продолжительности) практически каждый день в течение, по крайней мере, 1 недели
Выраженное нарушение профессиональной или социальной деятельности или госпитализация в целях предотвращения причинения вреда себе или окружающим, либо появление психотических симптомов
Симптомы не обусловлены непосредственным физиологическим воздействием какого-либо вещества (например, приемом наркотика, лекарственного препарата или иного лечения) или соматическим состоянием (например, гипертиреозом)
APA Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994

Биполярное расстройство: социально-экономическая проблема
Высокий риск суицидальной попытки при отсутствии лечения - 15-20%
Высокий риск развития рецидива
Высокое бремя экономических расходов общества

1 Hirschfeld et al., 2003
Диагнозы, выставленные пациентам с биполярным расстройством (данные получены при исследовании 125.000 человек1)
Биполярное расстройство: недостаточная диагностика

Биполярное расстройство:
история
J.Falret (1854):
«циркулярное помешательство»
Baillarger (1854):
«двойственное помешательство»
E.Кraepelin (1896):
«маниакально-депрессивный психоз»
K.Leonhard (1957):
разделение на моно- и биполярные формы
D.J.Dunner (1976), J.Angst (1980):
выделение I и II подтипов биполярного расстройства

Биполярное расстройство:
эпидемиология
распространенность - 0,4-3,23% (по данным разных авторов)
возникает с одинаковой частотой у мужчин и женщин, в разных этнических группах, социально-экономических классах (АРА, 1994; Wiessman et al., 1991)
начало чаще в возрасте от 15 до 44 лет
составляет 5% от всех госпитализированных больных в психиатрии (Киселев А.С., Сочнева З.Г., 1988)

возраст первого эпизода
Биполярное расстройство:
эпидемиология

Биохимические гипотезы:
катехоламиновая (Post et al., 1980, Telner et al., 1986)
серотониновая (A.Coppen, 1972)
мелатониновая (A.Lewi, 1980)
водно-электролитных нарушений (Kato et al, 1993; Meltzer, 1991)
Нейрофизиологические основы:
изменения в лимбико-ретикулярном комплексе
нарушения межполушарного баланса
нарушения в синхронизации биоритмов
Биполярное расстройство:
этиология

Биполярное расстройство:
вклад различных факторов в развитие
Гиндилис В.М., Шахматова-Павлова И.В., 1978

Биполярное расстройство I типа - вид биполярного расстройства, при котором у человека отмечаются ярко выраженные маниакальные (смешанные) и тяжелые депрессивные эпизоды.
Биполярное расстройство II типа - вид биполярного расстройства, при котором у человека отмечаются легкие маниакальные (гипоманиакальные) и тяжелые депрессивные эпизоды.
Биполярное расстройство

Клинические различия между биполярными расстройствами
I и II типа

БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО II ТИПА
Клинические характеристики:
– Депрессия – преобладающее расстройство настроения – Хроническое течение с высокой частотой эпизодов
– Высокий риск суицидального поведения
– Высокая частота быстроциклического течения
– Высокая частота коморбидных расстройств (например, тревожных, фобических, токсикомании и т.д.)
– Семейный анамнез отягощен биполярными расстройствами
– Диагностическая стабильность
Пациенты с биполярным расстройством проводят 33% времени в состоянии депрессии в сравнении с 11% – в маниакальном
MacQueen GM, Young LT. Psychiatr Serv 2001;52:358-361

Биполярное расстройство:
течение биполярного расстройства второго типа
с гипоманией и депрессией
возраст возникновения аффективного эпизода
выраженность аффективных
расстройств
гипомания и мания
субдепрессия и депрессия

Диагноз
Не существует лабораторных исследований, имеющих практическую клиническую ценность
Нормальные результаты анализов крови, КТ/МРТ и ЭЭГ
Диагноз основывается на клинической оценке, подкрепленной использованием скриниговых инструментов и диагностических шкал
Корректность диагноза зависит от тщательного выявления эпизодов гипомании и мании
MacQueen GM, Young LT. Psychiatr Serv 2001;52:358-361

Биполярное расстройство:
алгоритм назначения лекарственной терапии при биполярном расстройстве
При отсутствии терапевтического ответа – рассмотрение вопроса о назначении ламотрижина или ЭСТ
При отсутствии терапевтического ответа – рассмотрение вопроса о назначении ламотрижина или ЭСТ
При отсутствии терапевтического ответа – смена антидепрессанта (например, на трициклические антидепрессанты)
при отсутствии терапевтического ответа – присоединение к терапии антидепрессантов (СИОЗС предпочтительны)
рассмотрение вопроса о присоединении к терапии препаратов бензодиазепинового ряда
Начало терапии солями лития или вальпроевой кислоты
Увеличение дозы принимаемого препарата до максимальной или максимально переносимой
Больной в течение длительного времени получает лечение солями лития, вальпроевой кислоты, карбамазепином или антипсихотиками
нет
да

Биполярное расстройство:
алгоритм назначения лекарственной терапии при мании
рассмотрение вопроса о присоединении к терапии препаратов бензодиазепинового ряда
назначение антипсихотиков
увеличение дозы принимаемого препарата до максимальной или максимально переносимой
больной в течение длительного времени получает лечение солями лития, вальпроевой кислоты, карбамазепином или антипсихотиками
нет
да
отмена антидепрессантов, если пациент их принимает
при отсутствии терапевтического ответа – комбинированная терапия антипсихотиками и солями лития, вальпроатами или карбамазепином

Биполярное расстройство:
выбор режима терапии маниакального эпизода

Биполярное расстройство:
выбор антидепрессантов

Биполярное расстройство:
выбор нормотимиков

Биполярное расстройство:
лечение карбонатом лития
лечение начинают с 1-2 таблеток в день
еженедельно определяют концентрацию лития в плазме крови и повышают дозу на 1 таблетку в неделю
доводят концентрацию до 0,6-0,8 ммоль/л
средняя доза варьирует от 0,6 до 1,2 г в сутки
концентрация лития в плазме крови должна определяться достаточно регулярно: сначала не реже 1 раза в 2 месяца, в последующем - 1 раз в 4-6 месяцев

Биполярное расстройство:
лечение вальпроатом натрия (депакином)
назначается в минимальных дозах (150-300 мг) с последующим наращиванием дозы на 300 мг 1 раз в 2-3 дня
эффективная профилактическая доза варьирует в пределах 600-1200 мг/сут

Биполярное расстройство:
стратегия в случае длительной резистентности

Биполярное расстройство:
длительная поддерживающая терапия после эпизода мании

Биполярное расстройство:
выбор режима терапии первого эпизода биполярной депрессии

Биполярное расстройство:
критерии эффективной фармакотерапии мании
Контроль психомоторного возбуждения
Редукция психотических симптомов (бреда и галлюцинаций)
Стабилизация аффективных симптомов
Высокий комплайенс
Хорошая переносимость терапии

когнитивно-бихевиоральная;
интерперсональная;
поддерживающая;
семейное консультирование.
Биполярное расстройство:
психотерапия