Физиология и патология мочевыделительной системы при беременности презентация

Анатомия мочевыделительной системы (МВС)
Почки – парный орган, длина 7,5-12,0 см, ширина 4,5-6,5 см, толщина 3,5-5,0 см
Мочеточник – трубка 28-30 см, диаметр 5 мм
3 физиологических сужения до 2-3 мм: верхнее (у лоханки), среднее (перекрест с подвздошными сосудами), нижнее (у мочевого пузыря)
Мочевой пузырь – объём 750 мл

Физиология мочевыделительной системы (МВС)
Ультрафильтрация в клубочках ( из плазмы крови – первичная моча)
Реабсорбция, экскреция, секреция в канальцах – формирование окончательной мочи
Синтез новых веществ

Особенности МВС у беременных
Влияние эстрадиола и прогестерона
Дилатация и гипокинезия с 8-10 недель гестации до 12-14 недели послеродового периода
Прогрессирующее, преимущественно правостороннее увеличение диаметра почечной лоханки,
Удлинение мочеточников, снижение сократительной деятельности (в 2-3 раза реже, чем у небеременных)
Гипотония мочевого пузыря (ёмкость до 800-850 мл)
Увеличение времени мочеиспускания
Смещение почек вниз на длину 1,5-2-х поясничных позвонков

Особенности МВС у беременных
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 120-150 мл/мин
Креатинин 95-97 мкмоль/л – показатель серьёзной патологии (норма для небеременных)
Протеинурия физиологическая до 0,3 г/л
Щелочная реакция мочи

Пиелонефрит и беременность

Пиелонефрит и беременность
МКБ 10
N 11.0 – необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом
N 11.1 - хронический обструктивный пиелонефрит
N 13.6 - пионефроз
N 15.1 – абсцесс почки или околопочечной клетчатки
Частота у беременных 15-30%

Классификация пиелонефрита беременных
По исходному состоянию:
Первичный (без предшествующей патологии МВП)
Вторичный ( на фоне имеющейся патологии МВП)
Гестационный – возникший во время беременности

Классификация пиелонефрита беременных
2. По течению:
Хронический
Острый:
- неосложнённый (интерстициальный, серозный, диффузно-гнойный)
- осложнённый (очагово-гнойный или деструктивный, апостематозный, карбункул, абсцесс почки)

Этиология пиелонефрита у беременных
Грам-отрицательные микробы (кишечная палочка, энтеробактер, клебсиелла, протей)
Грам-положительные микробы (стафиллококк, стрептококки D и B, энтерококки)
Анаэробные бактерии
Грибы рода Candida
Простейшие (трихомонады)
Внутриклеточные патогены (микоплазмы, хламидии)
Вирусы (герпес, цитомегаловирусы)
Флора, как правило, эндогенная.
Пути инфицирования – гематогенный, восходящий

Патогенез пиелонефрита у беременных
Гипотония мочеточников и мочевого пузыря
Сдавление мочеточников беременной маткой
Нарушение уродинамики
Иммуносупрессия беременных
Повышение уровня провоспалительных цитокинов
Наличие воспалительного процесса в половых путях

Клиника пиелонефрита у беременных
Зависит от:
Вирулентности возбудителя
Срока беременности
Пути инфицирования
Степени распространения
Наличия и степени выраженности нарушения пассажа мочи
Наличия или отсутствия гнойно-деструктивных изменений почечной ткани

Клиника пиелонефрита у беременных
Повышение температуры тела до фебрильных показателей
Озноб, Обильное потоотделение
Головная боль, тошнота, рвота
Бледность кожных покровов
Тахипноэ, тахикардия
Боль в поясничной области на стороне поражения
Иррадиация боли по ходу мочеточника
Усиление боли при кашле глубоком дыхании
Вынужденное положение в сторону поражения с поджатыми ногами
Снижение диуреза

Диагностика пиелонефрита у беременных
Лейкоцитоз
Увеличение палочкоядерных форм, лимфоцитопения
Снижение гемоглобина
Иммунодефицит
Пиурия, бактериурия, протеинурия, микрогематурия
УЗД: увеличение размеров, расширение или деформация чашечно-лоханочной системы

Течение беременности при пиелонефрите
Угроза преждевременных родов
Плацентарная недостаточность
Внутриутробное инфицирование
Синдром задержки роста плода
Преэклампсия
Перинатальная заболеваемость и смертность
Материнская смертность

Лечение пиелонефрита у беременных
Направления:
Этиотропная антибактериальная терапия
Улучшение уродинамики
Коррекция микробиоценоза влагалища и кишечника
Повышение неспецифической резистентности и иммунологической реактивности организма

Лечение пиелонефрита у беременных
Принципы антибактериальной терапии:
Этиотропность воздействия
Своевременное начало лечения
Смена антибактериальных препаратов (АБП) и схем лечения при получении новых данных о возбудетелях
Выбор рациональных комбинаций АБП при проведении эмпирической терапии, переход на монотерапию после идентификации возбудителя
Отсутствие тератогенного влияния на плод

АБП, рекомендуемые для беременных (FDA):
Пенициллины с ингибиторами В-лактомаз (амоксициллин/ клавуланат); категория безопасности (КБ) - В
Цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперозон); КБ - В
Макролиды (эритромицин, азитромицин, джозамицин, спирамицин) ; КБ - В
Нитрофураны; КБ - В
Фософмицин трометамол (манурал) ; КБ - В
Аминогликозиды (гентамицин, амикацин) ; КБ - С
Ципрофлоксацин; КБ - D
Лечение пиелонефрита у беременных

Улучшение уродинамики:
Позиционная дренирующая терапия
Катетеризация верхних мочевыводящих путей с помощью самоудерживающегося катетера (стент)
Чрескожная пункционная нефропиелостомия
Декапсуляция почки при гнойных поражениях
Нефростомия
Нефрэктомия
Лечение пиелонефрита у беременных

Родоразрешение беременных с пиелоферитом
Преимущественно – через естественные родовые пути
Кесарево сечение – по акушерским показаниям
Урологические показания для КС: гидронефроз с риском разрыва почек, выраженная тазовая дистопия почки

Послеродовый период у пациенток с пиелонефритом
Возможно обострение на 3-4-е и 12-14-е сутки
Контроль ан. крови и мочи
УЗИ почек, матки
Профилактика и раннее выявление послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний

Профилактика пиелонефрита беременных
Санация половых и мочевыводящих путей на этапе прегравидарной подготовки
Выявление и лечение бессимптомной бактериурии у беременных
Укрепление иммунной системы

Гломерулонефрит и беременность

Гломерулонефрит и беременность
Гломерулонефрит (ГН) – группа заболеваний почек с иммуновоспалительным поражением преимущественно клубочков и других структур почки
МКБ 10: N 00 – N 08
ГН – у 0,1-0,2% беременных
Частота у беременных не увеличивается

Этиология:
Инфекционный фактор
Токсический фактор
Аллергены
Злокачественные новообразования
Системные заболевания соединительной ткани
Гломерулонефрит и беременность

Патогенез:
После контакта с инфекционным, токсическим или аллергическим агентом возникает иммулологическую реакцию организма
Изменение реактивности организма
Образование антител, циркулирующих иммунных комплексов, повреждающих ткань почки
Образование аутоантител к собственным тканям базальной мембраны клубочков
Вслед за иммунологическими реакциями запускается каскад воспалительных реакций
Гломерулонефрит и беременность

Классификация ГН
По длительности течения заболевания:
Острые (несколько недель)
Подострые или быстропрогрессирующие (до нескольких месяцев), быстрые исход в ХПН
Хронические ГН (более года)

Классификация ГН
По клиническому течению:
Латентный (мочевой синдром: протенурия менее 3 г/сут, микрогематурия)
Гипертонический (сочетание артериальной гипертонии с умеренным мочевым синдромом)
Нефротический (отёки, протеинурия более 3 г/сут, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия)
Смешанный (нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертонией)

Классификация ГН
По патогенезу и морфологии:
Невоспалительные ГН
Липоидный нефроз
Фокальный сегментарный гломерулярный склероз/гиалиноз
Мембранозная гломерулопатия
2. Воспалительные ГН
Острый постинфекционный (острый диффузный пролиферативный)
Мембранозно-пролиферативный
ГН с полулуниями (экстракапиллярный пролиферативный глломерулонефрит)

Клиника ГН
Острый ГН:
Развивается через 6-20 дней после инфекции
Протекает в 2-х формах:
- циклическая – нарастание симптомов сменяется нормализацией состояния
- ациклическая (стёртая) – изменения только мочи, нет выраженных симптомов, чаще переходит в хроническую форму.
Во время беременности острый гломерулонефрит возникает редко, так как повышение глюкокортикоидов, характерное для беременности, препятствует развитию ГН.

Клиника ГН
Быстропрогрессирующий ГН (БПГН):
Быстрое снижение почечных функций, нарастание креатинина
Нефротический синдром
Почечная недостаточность
Морофлогически – полулуния ( при наличии полулуний более чем в 50% клубочков – неблагоприятный прогноз)

Клиника ГН
Латентный хронический ГН :
Клиника невыраженная
Длительность заболевания 10-20 лет
Переходит в нефротическую или гипертоническую или сразу в почечную недостаточность
Встречается у 60% беременных

Клиника ГН
Гипертоническая форма хронического ГН :
Повышение АД при минимальных изменениях в моче: гипертонический синдром с гипертрофией левого желудочка, изменением глазного дна
Возникает после ациклического латентного острого ГН или преэклампсии
Развитие медленное – 20-30 лет, но прогрессирующее с исходом в ХПН
Встречается у 7% беременных

Клиника ГН
Нефротическая форма хронического ГН :
Массивные отёки
Протеинурия свыше 3 г/сут
Гипопротеинемия
Гиперлипидемия
АД не повышается
Периодически рецидивирует, завершается ХПН с гипертонией
Встречается у 5% беременных

Клиника ГН
Смешанная форма хронического ГН :
Гипертонический синдром
Нефротический синдром
Встречается у 25% беременных

Диагностика ГН
Протеинурия 80%
Гематурия до 50%
Цилиндурия 60%
Снижение фильтрационной и концентрационной функции 13%
Азотемия – единичные случаи
Преобладание гематурии над пиурией в пробе Нечипоренко – 65%
Анемия – 26%
Гипопротеинемия – 16%
Гиперлипидемия – 19%
Повышение уровня антистрептококковых антител
Гистологическое исследование биоптата почек

Течение беременности при гломерулонефрите
Угроза преждевременных родов
Плацентарная недостаточность
Внутриутробное инфицирование
Синдром задержки роста плода
Преэклампсия
Перинатальная заболеваемость и смертность
Материнская смертность

Ведение беременности при гломерулонефрите
Планирование и прегравидарная подготовка
Обследование в 1-м триместре
Перинатальный консилиум
Терапия в зависимости от клинической формы
Дифференциальная диагностика с артериальной гипертонией и преэклампсией
Прерывание беременности в 1-м -2-м триместре
Индуцированные преждевременные роды

Родоразрешение беременных с гломерулонефритом
Преимущественно – через естественные родовые пути
Кесарево сечение – по акушерским показаниям
Кесарево сечение - при декомпенсации функции почек, высокой гипертензии, угрожающем состоянии плода
Профилактика тромбоза

Послеродовый период у пациенток с гломерулонефритом
Контроль ан. крови и мочи
Исследование функции почек 1 раз в 3-4 месяца
Эффективная контрацепция, вплоть до добровольной хирургической стерилизации
Передача для диспансерного наблюдения на терапевтический участок

Благодарю за внимание!