ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК. Классификация. Возможности нефропротекции в додиализный период презентация

Определение ХПН

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - это нарушение гомеостаза, вызванное необратимым снижением массы действующих нефронов (МДН) почек. Возникает она при всех прогрессирующих заболеваниях почек и проявляется многосимптомным комплексом, отражающим участие в этом процессе практически всех органов и систем больного.

Определение ХБП, стадии ХБП
1.Определение ХБП
Хроническая болезнь почек (ХБП) определяется как
1.Повреждение почек продолжительностью > 3 мес, которое проявляется в виде структурных или функциональных нарушений деятельности органа со снижением или без снижения СКФ;
или
2. Снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия или отсутствии других признаков повреждения почек.
Классификация хронической болезни почек (NKF-K/DOQI, USA)
(Стадии ХБП определяются по уровню СКФ по формуле Кокрофта Голта или
MDRD)

Этиология ХПН

1.
Хронический гломерулонефрит
2.
Сахарный диабет
3.
Артериальная гипертензия
4.
Хр. обструктивные нефропатии
5.
Хр. инфекции мочевых путей
6.
Лекарственные поражения почек
7.
Поликистоз почек
8.
Туберкулез почек
Наследственные и врожденные нефропатии
9.
Основные причины ХПН
Все большее значение в связи со старением населения приобретает - ангиогенный нефросклероз (гипертонический, атеросклеротический)

Распространенность ХПН

Распространенность ХПН колеблется в различных странах от 100 до 150 на 1 млн населения.
Частота в зависимости от возраста:
- от 4 до 10 случаев на 1 млн у детей;
- до 1200 случаев на 1млн у лиц старше 70 лет
Популяция больных ХПН увеличивается на 3-6% в год в связи:
- увеличением средней продолжительности жизни населения;
- с улучшением выявляемости ХПН;
- повышением продолжительности жизни на ЗПТ;
- увеличением числа больных сахарным диабетом
Распространенность ХПН

Распространенность ХБП по стадиям течения (2000 г США)
Стадия 5 (СКФ <15мл/мин) – 400 000 больных
Стадия 4 (СКФ 15-29 мл/мин) – 300 000 больных
Стадия 3 (СКФ 30-59 мл/мин) – 7 400 000 больных
Стадия 2 (СКФ 60-90 мл/мин) – 5 700 000 больных
Стадия 1 (СКФ >90 мл/мин) – 5 600 000 больных
Corech et al. AJKD 41:1-12. 2003

Морфология ХПН
Несмотря на различия в этиологических факторах, приводящих к развитию ХПН, морфологические изменения почек при далеко зашедшей ХПН достаточно однотипны и характеризуются гломерулосклерозом, тубуло-интерстициальным фиброзом, склерозом внутрипочечных артерий и артериол, гипертрофией сохранившихся нефронов. Морфологическая специфика исходного поражения почек при этом утрачивается.

Нефросклероз

Деятельность почек обеспечивает:
1) сохранение объемов жидкостных сред организма и поддержание в них адекватного количества ионов и осмотически активных веществ;
2) сохранение кислотно-щелочного равновесия;
3) экскрецию эндогенных метаболитов и экзогенно вводимых веществ;
4) синтез ряда биологически активных веществ (ренин, простагландины, активные метаболиты витамина D3, натрийуретический пептид, эритропоэтин и др);
5) метаболизм белков, липидов, углеводов.

Основные:
а) воспалительные, прежде всего иммунные
б) неиммунные
Они зависят от:
Основного заболевания;
Системной и внутриклубочковой гипертензии;
Белковая нагрузка с пищей;
Вторичный гиперпаратиреоз;
Дислипидемия;
Протеинурия;
Факторы, влияющие на прогрессирование ХПН

НЕИММУННЫЕ ФАКТОРЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ
Системная гипертензия
Внутриклубочковая гипертензия
Протеинурия
Генетическое предрасположение
Ишемия почки
Дислипидемия
Курение

Прогрессирование ХПН
Клубочковая
гипертензия +
гиперфильтрация
гипертрофия
гломерулосклероз

ВЛИЯНИЕ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ

Влияние высокобелковой диеты на функцию почек
1. Развитие внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации
2. Развитие дислипопротеинемии
3. Увеличение фильтрационной нагрузки белком
4. Повышение активности тканевых факторов роста

МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДАЮЩЕГО
ДЕЙСТВИЯ ДИСЛИПИДЕМИИ
Отложение липидов (ЛНП, апо В) и стимуляция образования коллагена IV типа в ткани почек
Окисление мезангиальными клетками ЛНП стимулирует пролиферацию мезангия
Симвастатин уменьшает в крови больных СД концентрацию СРБ и фибриногена
(Коваль Д., Маньковский Б.,
Укр. кардиолог. журнал, 2002, №3, 90-3)

Клиническая картина ХПН

Поражения органов при ХПН
Поражение центральной и периферической
нервной системы:
психозы
периферическая нейропатия
поражение вегетативной нервной системы
диализная энцефалопатия
дизэквилибриум синдром
Поражение сердечно-сосудистой системы:
кардиомиопатия и застойная сердечная недостаточность
перикардит
гипертония
Поражение легких

Поражения органов при ХПН
Поражение системы кроветворения:
анемия
кровоточивость и нарушение коагуляции
Поражение пищеварительной системы
Метаболические и эндокринные нарушения:
- нарушение углеводного обмена
- нарушение липидного обмена
- нарушение азотистого обмена
- нарушение метаболизма пептидных гормонов
- сексуальная дисфункция
Поражение кожи и придатков
Нарушение водно-электролитного и
кислотно-основного обмена

Поражения органов при ХПН
Поражение костно-мышечной системы и суставов:
ренальная остеодистрофия
уремическая миопатия
моно- и полиартриты
периартрит
Поражение иммунной системы:
нарушение гуморального иммунитета
нарушение клеточного иммунитета

Основные факторы нарушения питания при ХПН (1)
Анорексия:
органическая – снижение вкусовых ощущений;
замедление перистальтики; дефицит микроэлементов (цинк, железо и др.)
психологическая – депрессия;
непереносимость бессолевой пищи

Основные факторы нарушения питания при ХПН (2)
Гиперкатаболизм.
- Комплекс нарушений, обусловленный использованием тканевых белков (прежде всего мышечных) для покрытия высоких энергозатрат (при инфекциях, декомпенсированном СД, недостаточной энергетической ценности пищи и т.д.)
Характеризуется быстрой потерей веса, ростом мочевины, гиперкалиемией.
Дефицит незаменимых аминокислот:
Недостаточное поступление с пищей (анорексия, недостаточность белковой квоты)
Синдром нарушенного всасывания (уремический гастрит, дисбактериоз, хр.панкреатит, системные заболевания – например амилоидоз)

Спонтанное потребление белка при ХПН

Течение ХПН

Естественное течение ХПН
Сахарный диабет – 15 мес.
Хр. нефрит – 24 мес.
Хр. пиелонефрит – от 20 до 40 мес.
Амилоидоз – 18 мес.
Поликистоз почек – 25-35 мес.

Скорость прогрессирования ХПН до стадии заместительной почечной терапии
Месяцы

Диагностика ХПН

Диагностика ХПН
Клиника
Методы визуализации почки – уменьшение размеров;
Лабораторные методы: удельный вес мочи,
повышение уровня креатинина, мочевины, анемия, СахР нарушения
Расчетные методы: расчет СКФ – по клиренсу эндогенного креатинина;
по формуле Кокрофта-Голда или MDRD

Формула Кокрофта-Голда
(140-возраст) х вес (кг)х88
СКФ =
72 х креатинин плазмы (мг/дл)
Примечание:
А) вычисленный показатель меньше на 15% для женщин
Б) меньше на 20% при параплегии и на 40% при тетраплегии

Общие принципы лечения ХПН

Цели лечения больных с предиализной ХПН
Замедление прогрессирования
Предупреждение развития сопутствующих заболеваний
Подготовка больных к заместительной почечной терапии

Задачи лечения ХПН
Мониторирование нутритивного статуса
Контроль гипертензии
Поддержание КЩР
Коррекциия Са*Р баланса
Лечение анемии
Лечение дислипидемии

Лечение ХПН на додиализном периоде
Если необходимо – подавление активности заболевания приведшего к ХПН
Воздействие на неиммунные механизмы прогрессирования:
Диета с ограничением белка
Гипотензивная терапия, ингибиторы АПФ
Коррекция гиперлипидемии
Коррекция анемии
Подготовка к заместительной почечной терапии

МАЛОБЕЛКОВАЯ ДИЕТА В НЕФРОПРОТЕКЦИИ
При ре-анализе результатов исследования MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) оказалось, что ограничение потребления белков на 0,2 г /кг /сутки приводило к замедлению темпа падения СКФ на 29%, что сопровождалось увеличением почечной выживаемости на 41%.
Levey A.S., Adler S., Caggiula A.W. et al.
Am J. Kidney Dis. 1996; 27: 652 - 63
Рекомендуется ограничение содержания белка в диете (до 0.6 г /кг/сутки), при соблюдении необходимого количества незаменимых аминокислот и достаточной калорийности пищи (30-35 ккал/кг), регулярный контроль нутритивного статуса, пищевых дневников, консультации диетолога NKF K/DOQI 2000

Малобелковая диета при ХПН
Необходимое количество калорий:
- Взрослым 30-35 ккал/кг/сут
- Детям:
- 1-3 лет 102 ккал/кг/сут
- 4-10 лет 90-70 ккал/кг/сут
- 11-18 лет 40-55 ккал/кг/сут
Достаточное количество незаменимых аминокислот:
50 % белок высокой биологической ценности
- Консервативная стадия ХПН:
Суточное количество белка 0.6 – 0.5 г/кг/сут – МБД
0.3-0.4 г/кг/сут – строгая МБД
«Кетодиета» - строгая МБД + незаменимые кетокислоты,
иногда употребляют этот термин для МБД + кетокислоты
- У больных на диализе 1.2 г/кг/сут

Предостережения при применении малобелковой диеты
Риск развития синдрома недостаточного питания и БЭН
Анорексия
Потеря белка с мочой
Нарушение всасывания, диаррея
Отказ больного от подобной диеты:
В связи с трудностями выполнения
Снижением качества жизни
Ятрогенные факторы

Рекомендации Почечной Группы Кокрановского сотрудничества по МБД
Fouquet D et al. : Nephrol Dial Transplant 2000; 15:1986-1992.
…при снижении потребления белка пациентами с хронической почечной недостаточностью, значимо снижается число пациентов, достигающих терминальной стадии ХПН, приблизительно на 40% (P=0,006) (Мета-анализ группы из 1500 пациентов)
„Больным с умеренной почечной недостаточностью (консервативной ХПН) необходимо предлагать диету с уменьшенным количеством белка”
„…у больных, не соблюдающих диету, будет отмечаться прогрессирующее ухудшение потребления белка и энергии, что потенциально способствует ухудшению маркёров питания. Напротив, в крупных исследованиях были получены убедительные доказательства целесообразности малобелковой диеты…

МБД И ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХПН
Анализ большого числа публикаций позволил установить:
больные с ХПН на свободной диете вследствие спонтанного снижения аппетита потребляют белка меньше ожидаемого количества
при резком ограничении белка больные, как правило, не придерживаются этих рекомендаций
кооперативность (compliance) больных достигается при содержании белка не менее 0,6 г/кг/массы тела
влияние МБД на прогрессирование ХПН сравнительно не велико и замедляет снижение СКФ на 0,53 мл/мин/год
применение МБД безопасно и не индуцирует гипоальбуминемию или других признаков malnutrition
(В. Kasiske et al., 1998)

Малобелковая диета при ХПН
Таким образом малобелковая диета приводит к:
Подавлению деградации собственных тканевых белков
Стимуляция синтеза белков
Снижение выраженности уремических симптомов;
Улучшению почечной остеодистрофии;
Замедлению скорости прогрессирования ХПН;
Снижению протеинурии;
Снижению концентрации алюминий фосфат-связывающих агентов;
Положительному эффекту на нарушенный метаболизм углеводов;
Возможность варьировать различными источниками белка;
Больше возможностей составления диеты по вкусу пациента.

Лечение больных ХПН на стадии ЗПТ
Выбор заместительной почечной терапии – гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация
Борьба с осложнениями ХПН – прежде всего инфекционными
Лечение осложнений диализной терапии
Коррекция АД (учитывать гиперволемический характер гипертензии)
Диетотерапия с учетом нутритивного статуса – повышенное количество белка, незаменимых аминокислот, калорий
Симптоматическая терапия

Факторы, влияющие на лечение хронической почечной недостаточности на стадии заместительной терапии
Доза гемодиализа
Качество диализа
Железо
Потери крови, в том числе ятрогенные
Воспаление
БЭН - малнутришн

Белково-энергетическая недостаточность
(БЭН, рrotein-caloric malnutrition)
- это состояние, когда объективные потребности в белке и/или энергии не могут быть обеспечены диетой.

Клинические признаки БЭН (ВОЗ)
чрезмерное выступание костей скелета
потеря кожной эластичности
тонкие, редкие, легко выдёргиваемые волосы
низкая масса тела по отношению к росту
чешуйчатый дерматит
депигментация кожи и волосяного покрова
отёки
мышечная слабость
снижение умственной и физической работоспособности

Проблема БЭН у пациентов с ХПН
Частота белково-энергетической недостаточности (БЭН) у пациентов с терминальной ХПН ~ 50 - 70%;
БЭН увеличивает смертность пациентов с терминальной ХПН;
БЭН значительно снижает качество жизни этих пациентов;
Требуется сохранить баланс между назначением МБД и профилактикой БЭН

Основные принципы питания диализных больных
Больше энергетическая ценность пищи
Больше белка, незаменимых аминокислот
Меньше жидкости
Меньше соли
Меньше калия
Меньше фосфора

КЕТОСТЕРИЛ
Наиболее важные показания
Белково-энергетическая недостаточность у пациентов с ХПН
Профилактика и лечение нарушений у взрослых и детей от 3 лет, вызванных измененным или недостаточным белковым метаболизмом при хронической почечной недостаточности

КЕТОСТЕРИЛ
Основные свойства и преимущества
содержит все незаменимые кето/аминокислоты в оптимальном соотношении
кетокислоты не содержат аминогруппу,
при превращении в аминокислоты захватывают азот мочевины, снижая уровень мочевины крови
уменьшение симптомов уремии
сохранение и коррекция нутритивного статуса
уменьшение метаболических нарушений при ХПН (фосфорно-кальциевого, липидного и углеводного обмена)
замедление прогрессирования ХПН при сочетании с малобелковой диетой
поддержание нормального роста и развития детей с ХПН

КЕТОСТЕРИЛ
Основные свойства и преимущества
содержит все незаменимые кето/аминокислоты в оптимальном соотношении
кетокислоты не содержат аминогруппу,
при превращении в аминокислоты захватывают азот мочевины, снижая уровень мочевины крови
уменьшение симптомов уремии
сохранение и коррекция нутритивного статуса
уменьшение метаболических нарушений при ХПН (фосфорно-кальциевого, липидного и углеводного обмена)
замедление прогрессирования ХПН при сочетании с малобелковой диетой
поддержание нормального роста и развития детей с ХПН

Основные приказы, методические
рекомендации МЗ и СР РФ (2)
4. Приказ МЗ и СР №772 от 1.12.2005 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным диабетической нефропатией» Стандарт мед помощи утвержден как для взрослых, так и для детей при оказании стационарной помощи
5. "Федеральное руководство по использованию лекарственных средств" IX выпуск 2008 г,
раздел 12.14.2 «Лечение хронической почечной недостаточности»
6. Национальное руководство по нефрологии 2009,
главы «Диетотерапия ХБП», «Нутритивный статус»

Кетостерил® - оптимальный комплекс всех
незаменимых кето/аминокислот для лечения
симптомов хронической почечной недостаточности
и сохранения нутритивного статуса

1 покрытая оболочкой таблетка содержит:
67 мг α-кетоаналог изолейцина, кальциевая соль
101 мг α-кетоаналог лейцина, кальциевая соль
68 мг α-кетоаналог фенилаланина, кальциевая соль
86 мг α-кетоаналог валина, кальциевая соль
59 мг α-гидрокси-аналог метионина, кальциевая соль
105 мг лизина ацетат
53 мг треонин
23 мг триптофан
38 мг гистидин
30 мг тирозин
50 мг кальций
Общий азот: 36 мг
Кетостерил®

Ketosteril ® – состав аминокислот
Незаменимые Заменимые Условно-заменимые
Аминокислоты аминокислоты аминокислоты
гистидин аланин аргинин
изолейцин аспарагиновая кислота цистеин
лейцин аспарагин глутамин
лизин глутаминовая кислота глицин
метионин серин пролин
фенилаланин тирозин
треонин
триптофан
валин
Аминокислоты, представленные в виде кетоаналогов

2
NH
Преимущество кетокислот !

Способ применения и дозы*
0,1 г/кг/ день
( ≅ 1 таблетка/ 5-6 кг / день)
Кетостерил применяется в предиализном
периоде при соблюдении МБД**
Кетостерил применяется на диализе при
высокобелковой диете
* Рекомендации Международного Консультативного Совета
по применению кетокислот (24.09.2003, Рим)
** МБД (Малобелковая Диета): ≤ 0,6 г белка / кг / день

Кетокислоты:
Стимулируют синтез белка
Поддерживают азотистый баланс
Ингибируют распад белка
Снижают выделение белка с мочой
Разветвленные АК (изолейцин, лейцин, валин более 42%) в составе Кетостерила оказывают меньшее влияние на клубочковую фильтрацию, чем другие АК.

Высокое поступление белка
(аминокислот)
Повышение клубочковой фильтрации
Гибель нефронов
= снижение клубочковой фильтрации
Раннее начало МБД
+ назначение
Кетоаналогов АК
Прогрессирование ХПН
Гиперфильтрация

PEDRINI et al. (1996): Effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renal diseases:
a meta -analysis. Ann. Intern. Med., 124, 627-632
Малобелковые диеты
Влияние на скорость прогрессирования ХПН у пациентов без сахарного диабета

Расчетная отсрочка (в годах) до документированного начала диализа (5 мл/мин):
строгая МБД + KA строгая МБД + AA
Teschan et al. (1998) Ø 3.0 года Ø 1,6 года
Walser et al. (1992) Ø 2.8 года Ø 1.5 года
Aparicio et al. (1990) Ø 4.6 года -
Walser et al. (1993) - Ø 1.4 года
Терапия Кетостерилом
Влияние на скорость прогрессирования ХПН

Teplan, V., Schück, O., Votruba, M., Poledne, R., Kazdová, L., Skibová, J., Malý, J.
Метаболические эффекты применения препаратов кетокислот и аминокислот у пациентов с ХПН, получающих МБД и рекомбинантный человеческий эритропоэтин – рандомизированное контролируемое исследование.
Wien.Klin.Wochenschr., 2001, 113/17-18, s. 661 - 669

г/24 часа
Протеинурия
* p < 0.05
** p < 0.02
*** p < 0.01
***
**
*
месяцы

Di Iorio B R et. al., 2003
23,2
19,6
Продолжительность наблюдения
до начала диализа
P<0.02
Месяцы
МБД (n=10)
МБД плюс Kетостерил (n=10)
При соблюдении
малобелковой диеты
в сочетании с кетокислотами
доза эритропоэтина,
достаточная для поддержания
концентрации гемоглобина
на уровне 110-120 мг/л
снижается на 35%

Основные приказы, методические
рекомендации МЗ и СР РФ (1)
Приказ № 2343-р "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств" Кетостерил в разделе "Средства терапии при почечной недостаточности и пересадке органов" на стр.43
Приказ МЗ и СР №601 от 28.09.05 "Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной мед. помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи»
Приказ МЗ и СР №447 от от 8.07.2005 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хронической почечной недостаточностью» Стандарт мед помощи утвержден как для взрослых, так и для детей при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.