Лейкозы (клиника, диагностика, принципы лечения) презентация

Лейкозы - это заболевания крови, при которых первично опухолевый процесс локализован в костном мозге с последующим поражением лимфоузлов, печени, селезенки, ЦНС и др. органов

Классификация лейкозов
(по цитоморфологии субстратных клеток)
Острые
1.Миелоидные (нелимфобластные);
2.Немиелоидные (лимфобластные).

Хронические лейкозы
1.Миелопролиферативные лейкозы:
- Хронический миелолейкоз;
- Эритремия;
- сублейкемический миелоз
2. Лимфопролиферативные лейкозы:
- хронический лимфолейкоз;
- парапротеинемические лейкозы (множественная миелома)

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ –
злокачественные заболевания системы крови,
исходящие из костного мозга, субстратом
опухоли при которых являются
бластные клетки

Заболевание встречается во всех возрастных группах, более часто у детей 3 – 4 лет и у лиц старше 60 лет.
Начало заболевания: ОРВИ, ангина, пневмония, фурункулез, абсцессы различных локализаций, кровотечение (спонтанное или спровоцированное), артралгии, неврологические симптомы, и т.д. «Нет такого патологического состояния, которого не могло бы быть в дебюте острого лейкоза».
Стадии заболевания: первая атака (острая стадия), ремиссия, рецидив, терминальная стадия.

Клиническая картина:
Анемический синдром вследствие угнетения эритроидного ростка;
интоксикационный синдром (опухолевая интоксикация);
геморрагический синдром вследствие подавления мегакариоцитарного ростка и выработки факторов свертывания в печени: смешанный тип кровоточивости на коже, кровотечения,;
гиперпластический синдром: спленомегалия, лимфоаденопатия, гепатомегалия, лейкемиды в коже, гиперплазия миндалин, гиперплазия десен, нейролейкемия.

Диагностика острых лейкозов
Изменения в картине крови: нормохромная или гиперхромная анемия, тромбоцитопения, ЛЮБОЕ количество лейкоцитов, бластемия (феномен «лейкемического провала»).
Критерием диагностики острых лейкозов является обнаружение в пунктате костного мозга 30 и более % бластных клеток.
Для уточнения варианта заболевания используются:
цитохимические исследования
иммунофенотипирование
цитогенетические исследования

Сложности диагностики ОЛ.
1. Любой возраст.
2. Любое начало.
3. Особенности клинической картины:
анемический синдром - 100 %,
интоксикационный синдром - 100 %, геморрагический синдром - 70 %
гиперпластический синдром - 40 - 50 % !!!.
4. Любое количество лейкоцитов в гемограмме, даже нормальное.
5. Бластемия может отсутствовать (лейкопения с нейтропенией).
6. Сложности в оценке морфологии генераций лейкоцитов.

Острые лейкозы (примеры гемограмм)

Острые лейкозы (примеры гемограмм)

Принципы лечения острых лейкозов
1 – этапность. Четыре этапа: индукция ремиссии, консолидация ремиссии, профилактика нейролейкемии, поддерживающая терапия ;
2 – програмность. В настоящее время монохимиотерапия применяется только в лечении промиелоцитарного варианта ОЛ (α-трансретиноевая кислота). В остальных случаях используется программная полихимиотерапия.

Принципы лечения острых лейкозов
3 – длительность лечения. В настоящее время она составляет 2 года для ОЛЛ и 1 год при ОМЛ после достижения ремиссии.
4 – комплексность. Проведение ПХТ должно сопровождаться терапией «прикрытия», включающей анти-бактериальные и противогрибковые препараты, дезинтоксикационную терапию, ингибиторы протеолиза и мочевой кислоты, гемотрансфузии, симптоматические препараты.

Хронический миелолейкоз
Миелопролиферативное заболевание системы крови, субстратом опухоли при котором являются промежуточные и зрелые клетки гранулоцитарного ростка (промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы с преобладанием созревающих форм).

Хронический миелолейкоз
Чаще у мужчин. Возраст 25 - 50 лет.
Начало постепенное с умеренных проявлений интоксикационного синдрома или появления болей (дискомфорта) в левом подреберье (спонтанно или после физической нагрузки, поднятия тяжестей). Часто диагностируется случайно.
Фазы:
1-хроническая
2 - акселерации (прогрессирующая)
3 - терминальная (бластный криз)

Клиническая картина ХМЛ
миелопролиферативный синдром (спленомегалия, гепатомегалия, возможна гиперурикемия, появление кожного зуда, редко - лимфоаденопатия);
интоксикационный (умеренный в хроническую фазу, выражен в в фазу акселерации и бластного криза);
Геморрагический в основном в стадию бластного криза (петехиально-пятнистый или смешанный тип кровоточивости, кровотечения);
анемический (в фазу акселерации и бластного криза).

Диагностика ХМЛ
Диагноз устанавливается на основании данных:
Гемограммы;
миелограммы: пунктат многоклеточный, раздражение и омоложение гранулоцитарного ростка, возможна гиперплазия мегакариоцитарного ростка;
трепанобиопсии крыла подвздошной кости;
цитогенетического исследования костного мозга:
обнаружение Ph-хромосомы (t 9:22).

ХМЛ, хроническая фаза (примеры гемограмм)

ХМЛ, терминальная фаза (примеры гемограмм)

Методы терапии ХМЛ
1. Нетрансплантационные методы (расположены в порядке снижения эффективности):
- гливек (иматиниб) – ингибитор тирозинкиназы в дозе 400-800 мг/сутки постоянно под контролем гемограммы;
- интерферон-альфа;
- химиотерапия (миелосан/гидреа).
2. Трансплантация костного мозга.

Эритремия
- миелопролиферативное заболевание системы крови, субстратом опухоли при котором являются зрелые клетки всех трех ростков кроветворения - эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного с преимущественной гиперплазией эритроидного ряда.

Эритремия
Возраст старше 40 лет, у мужчин встречается в более молодом возрасте.
Патогенез: продукция клеток всех трех ростков кроветворения приводит к панцитозу, повышению вязкости крови, ухудшению микроциркуляции за счет формирования стазов и тромбозов. Повышение продукции гранулоцитов лежит в основе миелопролиферативного синдрома. Геморрагические осложнения развиваются вследствие тромбоцитопатии и переполнения сосудов кровью.

Эритремия (клиническая картина)
1. Плеторический синдром (связан с ↑ ОЦК и повышением вязкости крови). Головные боли, чувство приливов, жара в лице, боли в сердце по типу стенокардии, чувство «песка» в глазах, снижение остроты зрения и слуха, приступы эритромелалгии. Объективно – эритроцианоз кожи, гиперемия слизистых. Трофические расстройства на голенях. Артериальная гипертензия связана с повышением ОПСС.

Эритремия (клиническая картина)
2. Геморрагический синдром.
3. Миелопролиферативный синдром. Спленомегалия умеренная, гипергистаминемия (кожный зуд, усиливающийся после водных процедур), гиперурикемия.

Критерии диагностики:
Основные:
1. спленомегалия;
2. повышение массы циркулирующих эритроцитов (более 36 мл/кг для мужчин и более 32 мл/кг у женщин);
3. нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%);
4. лейкоцитоз выше 12 тыс. в мкл
5. тромбоцитоз выше 400 тыс. в мкл
6. базофилия крови и костного мозга
7. трехростковая гиперплазия костного мозга.

Дополнительные критерии диагностики:
повышение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита (муж-Hb>177г/л, эр. >6,0х1012/л, Ht>52%; у жен.- Hb>170г/л, эр. >5,5х1012/л, Ht>48%).
Повышение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов выше 1000 ед.

Эритремия (примеры гемограмм)

Эритремия (осложнения)
1. Сосудистые - тромбозы (инфаркт миокарда и других органов, инсульты, тромбофлебиты, флеботромбозы).
2. Нефролитиаз.
3. Кровотечения.

Эритроцитозы
Эритроцитозы на фоне физиологических состояний
Относительные
Вторичные абсолютные
Первичные (идиопатические) семейные эритроцитозы

Физиологические эритроцитозы
У курильщиков (в связи с повышением содержания карбоксигемоглобина).
У людей, работающих в условиях высокой температуры окружающей среды (бани, сауны, «горячие» цеха и т.д.)
У жителей высокогорных районов
У спортсменов
У летчиков и лиц, занимающихся кессонными работами (преходящий эритроцитоз)

Первичные семейные эритроцитозы (Якутия, Бурятия)
Обусловлены генетическим дефектом на уровне костного мозга. Имеют доброкачественное течение, не прогрессируют, не влияют на общее развитие ребенка, селезенка не увеличена, в крови - ↑ числа эритроцитов и гемоглобина, лейкоциты и тромбоциты в норме, костный мозг без существенных отклонений от нормы.

Относительные (ложные) эритроцитозы
Возникают вследствие уменьшения объема циркулирующей плазмы и вторичного сгущения крови с относительным преобладанием эритроцитов в единице объема крови. Необходим учет этиологических факторов, анализ клинической картины (отсутствует плеторический синдром и спленомегалия), ↓ ОЦП, ↑ эритроциты, нормальные показатели миелограммы.

Относительные эритроцитозы
Дегидратация (прием диуретических средств, желудочно-кишечные заболевания с рвотой и диареей, усиленное потовыделение, недостаточное поступление жидкости, массивные ожоги, отек легких)
Стресс-эритроцитоз вследствие повышенной экскреции соли и воды
Нейрососудистые нарушения (артериальная гипертония, плетора, ожирение, наклонность к мочекислому диатезу у мужчин среднего возраста с признаками вегетативной дисфункции. Печень и селезенка не увеличены.)

Вторичные абсолютные эритроцитозы
Гипоксические - ХОБЛ, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, врожденные «синие» и приобретенные пороки сердца, при ХСН, синдром Пиквика (при ожирении).
Паранеопластические - при опухолях желез внутренней секреции (надпочечники, гипофиз), гипернефроме, фибромиоме матки, гепатоцеллюлярном раке, аденоме щитовидной железы, опухоли яичников.
Кобальтовые (при язвенной болезни вследствие гиперсекреции гастромукопротеина повышено всасывание кобальта, который усиливает эритропоэз).

Вторичные абсолютные эритроцитозы
При заболеваниях почек (стеноз почечной артерии, поликистоз, гидронефроз, опухоли, нефротический синдром).
При заболеваниях ЦНС (опухоли, кровоизлияния, энцефаломиелит).
Лекарственные - прием андрогенов, метаболических стероидов, больших доз диуретиков.

Дифференциально-диагностические различия между эритремией и вторичными эритроцитозами
Не наблюдается плеторический синдром и спленомегалия (при эритроцитозах).
В гемограмме при эритроцитозах повышены только показатели красной крови (гемоглобин и эритроциты), гипертромбоцитоз возможен только при онкопатологии.
Насыщение артериальной крови кислородом понижено (<92%).
В миелограмме отсутствует клеточная гиперплазия.
↑ содержание эритропоэтинов (при эритремии резко снижено).

Объем исследований, применяемых при дифференциальной диагностике эритремии и эритроцитозов
1. Анализ данных анамнеза и исключение причин, которые могут вызвать симптоматический эритроцитоз.
2. Общий анализ крови с подсчетом количества эритроцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов, гематокрита.
3. Биохимический анализ крови.
4. Определение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов.
5. Общий анализ мочи.
6. ЭКГ, ЭхоКС.
7. Обзорная рентгенограмма легких.
8. Исследование функции внешнего дыхания (по показаниям).
9. УЗИ органов брюшной полости, почек и надпочечников.
10. УЗИ гениталий, осмотр гинеколога.
11. Трепанобиопсия костного мозга.
12. КТ головного мозга.
13. По показаниям – определение содержания гормонов в крови, радиоизотопное сканирование, МРТ.

Эритремия (лечение)
1. Дезагреганты (трентал, курантил, тиклид, тромбо-асс, аспирин, пентоксифиллин).
2. Эритроцитаферезы (гемэксфузии).
3. Лечение артериальной гипертензии: ингибиторы АПФ, β-блокаторы. Диуретики противопоказаны.
4. При развитии дефицита железа - ферротерапия.
5. При нарастании тромбоцитоза показана цитостатическая терапия.

Хронический лимфолейкоз-
злокачественное заболевание системы крови, субстратом опухоли при котором являются зрелые лимфоциты.

Хронический лимфолейкоз
1. Болеют преимущественно лица старше 50 лет.
2. Заболевание прогрессирует медленно. У пациентов моложе 50 лет отмечается более быстрое развитие опухоли.
Стадии ХЛЛ:
0 - только абсолютный лимфоцитоз;
I - лимфоаденопатия
II - спленомегалия
III - анемия
IV - тромбоцитопения.

Клиническая картина ХЛЛ
лимфопролиферативный синдром (лимфоаденопатия, гепатомегалия, спленомегалия, реже - лейкемиды в коже и нейролейкемия);
Интоксикационный
анемический (подавление эритроидного ростка в костном мозге, аутоиммунная гемолитическая анемия);
геморрагический (подавление мегакариоцитарного ростка в костном мозге, аутоиммунная тромбоцитопения).

Осложнения ХЛЛ:
Инфекционные процессы чаще бактериальной природы
аутоиммунные осложнения (АИГА, АИТП)

Хронический лимфолейкоз
Критерии диагностики:
в крови – лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом, тени Боткина-Гумпрехта.
в пунктате костного мозга - обнаружение 30 и более % лимфоцитов при нормальной или повышенной его клеточности.

ХЛЛ, I стадия (примеры гемограмм)

ХЛЛ, IV стадия (примеры гемограмм)

Принципы лечения ХЛЛ
В начале заболевания специфическая терапия не проводится.
Со II стадии – флудара.
Показания к химиотерапии:
быстрое прогрессирование процесса
наличие увеличенных лимфатических узлов в средостении и брюшной полости
повторные гемолитические кризы (мабтера)

Множественная миелома -
злокачественное заболевание кроветворной ткани, субстратом опухоли при котором являются плазматические клетки (плазмоциты)

Множественная миелома
1. Страдают лица старше 40 лет.
2. Патогенез. Плазматические клетки вырабатывают патологический белок (парапротеин) - иммуноглобулин классов G или A. Это приводит к ухудшению реологии крови и микроциркуляции.
Плазмоциты секретируют фактор, активирующий остеокласты - клетки, разрушающие костные балки. Формируются остеодеструкции главным образом в плоских костях.

Формы множественной миеломы
- диффузная
- диффузно-очаговая
- солитарная (редко)

Клиническая картина:
1. Оссалгический синдром – поражение плоских костей (ребра, позвоночник, ключицы, грудина, реже - другие очаги). Могут отмечаться патологические переломы и саркомный рост в мягкие ткани.
2. Синдром белковой патологии (нефропатия, ретинопатия, тромбоцитопатия).
3. Синдром недостаточности нормальных антител.
4. Гипервискозный синдром (гиперкальциемия, геморрагии).
5. Анемический синдром.
6. Гиперпластический синдром не характерен.

Критерии диагностики
1. Наличие в пунктате костного мозга 10 и более % плазматических клеток.
2. Наличие парапротеинемии в крови и /или моче.
Общий белок - 100 г/л
альбумины - 45 %
альфа-1-глоб - 3 %
альфа-2-глоб - 5 %
бетта-глоб - 12 %
гамма-глоб - 35 %, М-градиент в области гамма - 43 г/л
3. Наличие остеодеструкций на рентгенограммах плоских костей.

Множественная миелома (примеры гемограмм)

Объем исследований при подозрении на ММ
1. Общий развернутый анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Протеинограмма.
4. Определение содержания креатинина, мочевины, кальция, АлТ, АсТ, билирубина.
5. Рентгенологическое исследование плоских костей (череп в 2-х проекциях, кости таза, грудная клетка).
6. Проба мочи по Зимницкому.
7. Миелограмма.
8. Иммуноэлектрофорез белков крови и мочи.

Принципы лечения множественной миеломы
- Химиотерапия
- Лучевая терапия
- Использование велкейда с дексаметазоном