Лучевая диагностика печени, поджелудочной железы, желчного пузыря презентация

Анатомия печени
Непарный орган, располагается в правой половине брюшной полости и прикрепляется связками к диафрагме, брюшной стенке, желудку и кишечнику.

Анатомия печени
Функции печени:
метаболизм углеводов, белков, жиров;
нейтрализация лекарственных препаратов и токсинов;
депо гликогена, витаминов A, B, C, E;
резервуар для крови;
экскреция желчи и мочевины;
гемопоэз у плода.

Анатомия печени
Структурно-функциональной единицей органа является печеночная долька. Таких долек в печени около 500 тыс.
Долька образована гепатоцитами, расположенными рядами вдоль желчных капилляров и мельчайших кровеносных пространств. Стенки последних состоят из звездчатых ретикулоэндотелиальных клеток – клеток Купфера. Они составляют 15% всех печеночных клеток.

Анатомия печени
В печени выделяют 2 доли (более крупную правую и меньшую левую), которые в свою очередь, делятся на 8 сегментов. 1 и 2 сегменты образуют левую долю, 3-8 – правую долю.

Анатомия печени
Печень имеет так называемое двойное кровоснабжение: приток крови осуществляют воротная вена (70-80% общего объема поступающей крови) и печеночная артерия (20-30%). Отток крови происходит через печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.

Анатомия печени
Желчь вырабатывается гепатоцитами и по системе желчных путей поступает в просвет 12-перстной кишки. Выделяют внутрипеченочные и внепеченочные желчные пути. С правого и левого долевых протоков начинаются внепеченочные желчные пути. Объем желчи, вырабатываемой печенью за сутки составляет 3,5-4 л. Часть желчи депонируется в желчном пузыре. При приеме пищи она рефлекторно выбрасывается в 12- перстную кишку.

Лучевая диагностика диффузных поражений печени
Подготовила: Бабикова А.А П-331
Кировский Государственный Медицинский Университет
Кафедра лучевой диагностики
Киров,2017

Содержание
Диффузные поражения печени
Жировая инфильтрация
Гепатиты
Цирроз печени
Портальная гипертензия (ПГ) при ЦП
Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Коновалова-Вильсона)
Список литературы

Диффузные поражения печени
При диффузных заболевания печени лучевые методы диагностики играют вспомогательную роль. Они используются для дифференциального диагноза (исключение опухолевых поражений), оценки размеров и структуры органа, динамического наблюдения.
Острый гепатит
Хронический гепатит
Цирроз
Жировая инфильтрация
Диффузные изменения печени при прочих сопутствующих заболеваниях.

Жировая инфильтрация
Жиpовой гепатоз – хроническое заболевание, характеризующееся повышенным накоплением жира в гепатоцитах. На сонограммах обнаруживается некоторое увеличение печени пpи ноpмальных pазмеpах селезенки, нижней полой и селезеночной вен. Эхогенность печени равномерно повышена, эхоструктура однородная и состоит из множества мелких одинаковых белых точек, как бы посыпана манной крупой.

При КТ отмечается значительное снижение плотности паренхимы органа (до 20-30 единиц Хаунсфилда). Из-за понижения ее плотности пораженные сегменты становятся отчетливо видимыми на фоне неизмененных участков печеночной ткани и сосудов печени. В норме плотность печени несколько выше, чем плотность селезенки.

Очаговая жировая инфильтрация печени; участки жировой инфильтрации характеризуются более низкой рентгеноплотностью по сравнению с неизмененной тканью печени (стрелки)

Гепатиты
При гепатитах (вирусных, токсических, алкогольных) методы лучевой диагностики неспецифичны. Печень может быть увеличена или уменьшена в размерах, могут встречаться признаки неоднородности структуры печени при УЗИ. Может определяться диффузное увеличение органа.

УЗИ печени широко используется в повседневной практике для диагностики неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). При отсутствии у пациента клинической симптоматики с одновременным выявлением отклонений в функциональных печеночных тестах и невозможности осуществления гистологического исследования ультрасонография – единственный способ диагностики стеатоза печени. При исследовании выявляется гиперэхогенность печени вследствие диффузной жировой инфильтрации

Цирроз печени
Цирроз печени (ЦП) – хроническое заболевание, характеризующееся нарастающей печеночной недостаточностью в связи с рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой печени. Патологическими признаками ЦП являются разрушение паренхимы с образованием узлов регенерации и фиброз, приводящие к нарушению архитектоники.

Характерны закругление углов печени, изменение ее контуpов, неровная бугpистая поверхность, повышение акустической плотности органа и неодноpодная эхостpуктуpа (кpупноточечная зеpнистость), стеpтость печеночного pисунка, сниженная звукопpоводимость, наличие очагов pегенеpации, узкая зона гипоэхогенности вдоль контуpа диафpагмы, утолщение капсулы печени, изменение внутpипеченочных сосудов, увеличение pазмеpов селезенки.

Цирроз печени. Отмечается увеличение селезенки (1), асцит в брюшной полости (2). В паренхиме печени имеется множество узлов разного диметра, край ее бугристый (стрелка): а - КТ; б - МРТ, Т2-взвешенное изображение

Портальная гипертензия (ПГ) при ЦП
Портальная гипертензия (ПГ) при ЦП развивается в случае повышения сопротивления портальному кровотоку и/или при его увеличении. При ультрасонографии можно наблюдать некоторые коллатеральные пути и изменения основных сосудов системы воротной вены.
У абсолютного большинства больных ЦП диаметр воротной вены превышает 1,5 см, а селезеночной – 1 см.

К ультразвуковым находкам при ЦП, связанным с его осложнениями, относят асцит, спленомегалию, развитие венозных коллатералей и другие нарушения в системе воротной вены. У пациентов с ПГ обычно происходит расширение коллатеральных сосудов, связывающих систему воротной вены с системной циркуляцией

Важным моментом в обследовании пациентов с диффузными заболеваниями печени является выявление функциональных нарушений (дискинезий) и воспалительных изменений со стороны желчного пузыря (ЖП) и протоковой системы. При хронических диффузных заболеваниях печени можно обнаружить утолщение стенок ЖП, а также феномен желчного сладжа, который развивается в случае изменения соотношения основных компонентов желчи или развития нарушения опорожнения ЖП.

Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Коновалова-Вильсона)
Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Коновалова-Вильсона) обусловлена нарушениями обмена меди, которая откладывается в печени, почках, головном мозге. При обследованиях печени обнаруживают явления гепатита или цирроза различной степени выраженности. Однако самым важным является характерное увеличение плотности паренхимы печени при КТ (или повышение интенсивности сигнала при МРТ). Низкая интенсивность сигнала от паренхимы печени как на Т1, так и на Т2-взвешенных изображениях

Лучевая диагностика поджелудочной железы

Анатомия поджелудочной железы
Поджелудочная железа (Pancreas)—пищеварительный орган смешанной секреции, который производит гормоны и вырабатывает ферменты, выполняя внешне секреторную или экзокринную функцию.
Железа расположена в забрюшинном пространстве поперечно на уровне тел I–II поясничных позвонков.

Различают : головку(caput),тело(corpus),хвост(cauda pancreatis)
Головка расположена справа от тела I поясничного позвонка и окружена сверху, справа и снизу, соответственно, верхней горизонтальной, нисходящей и нижней горизонтальной частями 12-перстной кишки. Она имеет:
переднюю поверхность, покрытую париетальной брюшиной, к которой выше брыжейки поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже — петли тонкой кишки;
заднюю поверхность, к которой прилегают правая почечная артерия и вена, общий желчный проток и нижняя полая вена, воротная и верхняя брыжеечные вены.

Тело железы расположено спереди от тела I поясничного позвонка и имеет:
переднюю поверхность, покрытую пристеночной брюшиной задней стенки сальниковой сумки, к которой прилегает задняя стенка желудка;
заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селезеночная и верхняя брыжеечная вена;
нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает 12-перстно-тощекишечный изгиб.
Хвост имеет:
переднюю поверхность, к которой прилегает дно желудка;
заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, ее сосудам и надпочечнику.
Слева хвост соприкасается с воротами селезенки.

Проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus, вирсунгов проток) проходит вдоль всей железы, ближе к задней поверхности ее, и открывается на слизистой оболочке нисходящей части 12-перстной кишки совместно с общим желчным протоком на большом сосочке.

Головка поджелудочной железы имеет общее кровоснабжение с 12-перстной кишкой. Передние и задние верхние панкреатодуоденальные артерии (aa. pancreaticoduodenales superiores anterior et posterior) Передняя и задняя нижние панкреатодуоденальные артерии (aa. pancreaticoduodenales inferiores anterior et posterior) отходят от верхней брыжеечной артерии, располагаясь между головкой поджелудочной железы и нижней горизонтальной и нисходящей частями 12-перстной кишки.
Тело и хвост поджелудочной железы кровоснабжаются поджелудо-ными ветвями селезеночной артерии (rr. pancreatici).
Венозный отток от поджелудочной железы осуществляется по одноименным венам, впадающим в верхнюю брыжеечную и селезеночную вены.

Пороки развития. Основные пороки развития П. ж. — кистофиброз, имеющий наследственный характер и кольцевидная П. ж.;
Повреждения поджелудочной железы встречаются редко, их разделяют на закрытые и открытые, изолированные и сочетанные;
Опухоли поджелудочной железы могут быть доброкачественными и злокачественными. По локализации их разделяют на опухоли головки, тела и хвоста П. ж.;
Острый панкреатит;
Хронический панкреатит;

Кистофиброз
Патология проявляется гиперсекрецией слизи в поджелудочной железе. Её консистенция густая, что затрудняет нормальный отток. Как результат, в паренхиме образуются кисты различного размера, внутри заполненные густым экссудатом. Кистофиброз поджелудочной железы – опасный недуг, требующий адекватного и своевременного лечения, так как без этого могут развиться осложнения, опасные для здоровья и жизни пациента.

Рак поджелудочной железы
Опухоль в головке железы-75% случаев
Тело поджелудочной железы-18%
Хвост -7%

Рак поджелудочной железы
КЛИНИКА
Сахарный диабет
Похудание
Желтуха
Кожный зуд
Болевой синдром
Дуоденальная непроходимость
Асцит

ДИАГНОСТИКА
УЗИ брюшной полости (может использоваться как скрининг).
Спиральная компьютерная томография.
МРТ (с контрастированием протоков).
Ангиография.
Пункционная биопсия.

УЗИ

МРТ

Ангиография
Рак головки ПЖ.
Определяется
кровоснабжение
опухоли от верхней
брыжеечной артерии.

Лечение
Хирургическое
Стандартная ГПДР (гастропанкреатодуоденальная резекция)
Расширенная ГПДР
Панкреатэктомия
Криодеструкция
Химиотерапия

Тотальная панкреатэктомия
по поводу карциноида поджелудочной железы
Восстановление
непрерывности пищеварительного
тракта

Анатомия желчного пузыря

Желчный пузырь, vesica fellea (biliaris), представляет собой мешкообразный резервуар для вырабатываемой в печени желчи; он имеет удлиненную форму с широким и узким концами, причём ширина пузыря от дна к шейке уменьшается постепенно. Длина желчного пузыря колеблется от 8 до 14 см, ширина составляет 3-5 см. Он имеет темно-зеленую окраску и относительно тонкую стенку.

Топография желчного пузыря.
Дно желчного пузыря проецируется на пе­редней брюшной стенке в углу, образо­ванном латеральным краем правой прямой мышцы живота и краем пра­вой реберной дуги, что соответствует концу IX реберного хряща. Синтопически нижняя поверхность желчного пузыря прилегает к передней стенке верхней части двенадцатиперстной кишки; справа к нему примыкает пра­вый изгиб ободочной кишки.
Нередко желчный пузырь бывает со­единен с двенадцатиперстной кишкой или с ободочной кишкой брюшинной складкой.
Кровоснабжение: от желчно-пузырной артерии, a. cystica, ветви печеночной артерии.

При рентгенологическом исследовании желчного пузыря (cholecystographia) видна его тень, на которой можно различить шейку, тело и дно. Последнее обращено вниз. Контуры пузыря четкие, ровные и гладкие. Форма пузыря в зависимости от степени наполнения его желчью бывает грушевидной, цилиндрической и яйцевидной. Положение пузыря колеблется между уровнями XII грудного и V поясничного позвонков в зависимости от положения печени, ее экскурсий при дыхании и пр.
тень желчного пузыря
слабая тень общего желчного протока
позвоночник
ребра
тень желчного пузыря
камни
ребро

Пути выведения желчи.
Так как желчь вырабатывается в печени круглосуточно, а поступает в кишечник по мере надобности, то возникает потребность в резервуаре для хранения желчи. Таким резервуаром и является желчный пузырь. Наличие его определяет особенности строения желчных путей. Вырабатываемая в печени желчь вытекает из нее по печеночному протоку, ductus hepaticus communis. В случае надобности она поступает сразу в двенадцатиперстную кишку по ductus choledochus. Если же этой надобности нет, то ductus choledochus и его сфинктер находятся в сокращенном состоянии и не пускают желчь в кишку, вследствие чего желчь может направляться только в ductus cysticus и далее в желчный пузырь, чему способствует строение спиральной складки, plica spiralis. Когда пища поступает в желудок и возникает соответствующий рефлекс, происходит сокращение мышечной стенки желчного пузыря и одновременно расслабление мускулатуры ductus choledochus и сфинктеров, в результате чего желчь поступает в просвет кишки.

Диагностика заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей

Заболевания желчного пузыря и желчных протоков являются одной из самых распространенных хирургических патологий в настоящее время.
В частности, желчные камни обнаруживаются у пациентов любого возраста и пола, как при наличии явных факторов риска возникновения болезни, соответствующих клинических проявлений и осложнений, так и без них.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Метод обладает множеством преимуществ, среди которых относительно
небольшая длительность исследования,
неинвазивность, отсутствие побочных эффектов и излучения.
Беспокойное поведение пациента не приводит к возникновению артефактов движения, что является одной из причин, по которой УЗИ предпочтительно при обследовании детей с подозрением на гепатобилиарную патологию
С другой стороны, возможности УЗИ чаще, чем при применении других методов, ограничены особенностями телосложения пациента, среди которых избыточный вес тела – самое распространенное препятствие. Плотные ткани также затрудняют визуализацию близлежащих структур. Операторозависимый характер ультразвукового исследования в совокупности с отсутствием единообразных критериев оценки его результатов иногда приводит к расхождениям в трактовке полученных данных

Абдоминальная рентгенография
метод, привлекательный своей доступностью, низкой стоимостью и легкостью в выполнении исследования. Несмотря на это, его применение ограничено необходимостью контролировать дозу ионизирующего излучения на пациента, а также низкой чувствительностью и специфичностью

Компьютерная томография (КТ)
выгодно отличается высокой скоростью исследования. Современная аппаратура позволяет получать изображения высокого разрешения и снижать количество артефактов.
Возможность ретроспективной реконструкции изображений значительно облегчает оценку полученных результатов исследования.
Главный недостаток – присутствие ионизирующего излучения. За счет широкого распространения и частого использования метода пациенты иногда подвергаются облучению больше, чем это необходимо. Важно прибегать к КТ только в тех случаях, когда это действительно оправданно, а также оптимизировать технику его проведения для максимальной эффективности при наименьшем облучении

Магнитно-резонансная томография (МРТ),
Как правило, не бывает первым методом выбора при диагностике заболеваний желчных протоков, но применяется больше для оценки осложнений или в качестве дополнительного исследования. В настоящее время растет популярность применения МРТ при определении стадии злокачественных образований в силу высокого разрешения изображения и высокого контраста между различными видами тканей.
МРТ может быть использована при обследовании детей и беременных женщин.

В то же время, в отличие от КТ, она имеет многочисленные противопоказания, которые подразделяются на абсолютные (наличие у пациента искусственных водителей ритма, содержащих металл сердечных клапанов, металлических улитковых, глазничных и других имплантатов, металлических клипс и др.) и относительные (ортопедические металлические устройства, металлические фрагменты/обломки в органах, неудаляемый пирсинг и др.)

Холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
Особое место среди методов исследования желчных протоков занимает эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). За последние 40 лет она перешла из разряда главным образом диагностических в группу в основном терапевтических процедур. ЭРХПГ проводится для оценки как доброкачественных, так и злокачественных образований, позволяет произвести биопсию тканей и в то же время обеспечивает желчный дренаж

Заболевания желчного пузыря и желчных протоков

Желчнокаменная болезнь (холецистолитиаз)
Это наличие камней (холестероловых, реже пигментных или смешанных) в желчном пузыре.
В 80% случаев заболевание протекает бессимптомно и незаметно для пациента до тех пор, пока не случится обструкция пузырного протока камнем .
При этом возникает колика с жалобами на приступы сильной боли в эпигастрии и тошноту.
Если восстановления проходимости протока не происходит, может присоединиться воспаление желчного пузыря.
Желчные камни могут способствовать развитию хронического либо острого воспалительного процесса
УЗИ. Камень с акустической тенью в желчном пузыре.

МСКТ, аксиальные реконструкции. Камни в желчном пузыре. А - Небольшой кальцинированный желчный камень с плотной гомогенной структурой. Б - Желчный камень с холестероловым центром низкой плотности, кальцинированный снаружи. В - Камень с перемежающимися слоями кальция. Г - Желчный камень с точечными очагами кальция

Острый холецистит
Острое воспаление желчного пузыря является наиболее распространенным осложнением желчнокаменной болезни.
В 5-10% случаев возможен воспали- тельный процесс без камней в желчном пузыре, чаще при ишемическом поражении желчного пузыря у пожилых или тяжелобольных пациентов.
Обычно воспаление возникает на фоне
нарушения оттока желчи камнем, опухолью или стриктурой.
Пациенты жалуются на боль в правом подреберье, желтуху, повышение температуры тела и симптомы интоксикации.
Пальпируется напряженный желчный пузырь, наблюдается положительный ультразвуковой симптом Мерфи.
Наиболее распространенные осложнения – развитие гангренозного или эмфизематозного желчного пузыря и его перфорация
Холангиограмма

УЗИ.
А - Острый холецистит в третьем триместре беременности у 26-летней женщины. Сладж с многочисленными камнями в желчном пузыре (длинная стрелка). Околопузырный отек (маленькие стрелки).
Б - Острый холецистит в третьем триместре беременности у 26-летней женщины. Сладж с многочисленными камнями в желчном пузыре (длинная стрелка). Диффузное утолщение стенки пузыря (короткая стрелка) и околопузырный отек (маленькие стрелки).
В - Острый холецистит в третьем триместре беременности у 26-летней женщины. Расширенный общий желчный проток (длинная стрелка), вторичный по отношению к камню в общем желчном протоке (не виден).

Холедохолитиаз
Часто холелитиаз сочетается с холедохолитиазом – наличием камней в желчных протоках.
Около 50% пациентов с холелитиазом имеют камни в желчных протоках, и у 95% больных холедохолитиазом обнаруживаются камни в желчном пузыре.
Пигментные желчные камни чаще образуются сразу внутри желчных протоков, тогда как холестероловые камни обычно попадают туда из желчного пузыря.
Холедохолитиаз может долгое время никак не проявляться, либо сопровождаться постепенным развитием желтухи у пациента
Боль сигнализирует об острой обструкции, а также может быть симптомом осложнений, таких как холангит или острый панкреатит.
Камни чаще всего скапливаются в дистальном отделе желчных протоков и затрудняют либо вовсе перекрывают ток желчи. Повышение давления желчи в протоках приводит к их расширению и впоследствии к фиброзу

ЭРХПГ.
Камень в дистальном общем
желчном протоке
Золотой стандарт при визуализации камней в общем желчном протоке – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
Чувствительность ее при этом 89-98%,
специфичность 89-100%

Эндоскопическое ультразвуковое исследование.
Холедохолитиаз. Гиперэхогенный камень с тенью.
МРХПГ. Холедохолитиаз. Камень в желчном протоке

Холангит
Воспаление желчных протоков в 85% случаев связано с холестазом при нарушении оттока желчи желчными камнями.
Важную роль при возникновении холангита играют бактерии E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, энтерококки, иногда в комбинации с анаэробными бактериями Bacteroides fragilis и Clostridium perfringens.
Характерные симптомы холангита – триада Шарко: боли в правой верхней области живота, желтуха, лихорадка с ознобом.
При тяжелом гнойном холангите возможно нарушение сознания
При диагностике холангита большое значение имеет поиск причины застоя желчи, уровня и причины обструкции желчного протока.
Диагностика холангита. ЭРХПГ

Осложнения желчнокаменной болезни
Острый эмфизематозный холецистит.
Патогенез этого заболевания заключается во вторичном поражении желчного пузыря газообразующими организмами (Clostridium welchii,Escherichia coli, анаэробные стрептококки).
Клиническая картина напоминает тяжело протекающий острый холецистит, и эмфизематозный холецистит обычно выявляется во время инструментального обследования. При этом возникает риск гангренозного воспаления и/или перфорации стенки желчного пузыря.
Предпочтительным для обследования является сочетание УЗИ+КТ

Желчнокаменная непроходимость кишечника.
это механическая кишечная обструкция, вызванная желчным камнем, мигрировавшим из желчного пузыря.
Ее симптомы, как правило, низкоспецифичны: тошнота, рвота и боль в эпигастрии.
Чаще данное осложнение встречается у женщин.
Быстрым и простым методом диагностики является УЗИ.
Другим методом, полезным не только при установлении диагноза, но и при планировании тактики лечения, является КТ
МСКТ, коронарная реконструкция. Желчный камень в тонкой кишке. Кальцинированный желчный камень (стрелка) в стенках дистальной подвздошной кишки, который вызывает обструкцию и дилатацию кишки, заполненной жидкостью проксимальных отделов тон- кой кишки (двойная стрелка)

Синдром Мириззи.
Камень в желчном пузыре или в пузырном протоке сдавливает общий печеночный проток, что вызывает желтуху, боль в правом подреберье и, в некоторых случаях, формирование свища .
Для исследования можно использовать КТ, прямую холангиографию, МР холангиопанкреато-графию

«Фарфоровый» желчный пузырь.
Под «фарфоровым» желчным пузырем понимается внутристеночная кальцификация желчного пузыря.
Она не является осложнением желчнокаменной болезни, но обычно сочетается с ней.
В 10-20% случаев является предраковым состоянием, при этом очаговая форма болезни представляет значительно больший риск озлокачествления, чем диффузный процесс.
МСКТ, аксиальная реконструкция. «Фарфоровый» желчный пузырь с точечными очагами кальцификации.