Методы исследования больных с патологией органов кроветворения. Лекция 9 презентация

Студенты освоят следующие компетенции и достигнут следующих личностных результатов по программе воспитания:
ПК 1.1 Планировать обследования пациентов различных возрастных групп.
ПК 1.2 Проводить диагностические исследования.
ПК 1.3 Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.
ПК 1.6. Проводить диагностику смерти.
ПК 1.7 Оформлять медицинскую документацию.
Общепрофессиональные компетенции:
ОК 1 Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2 Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
ОК 3 Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4 Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
ОК 5 Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
ОК 6 Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7 Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
ОК 8 Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.
ОК 9 Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.
ОК 10 Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.
ОК 11 Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.
ОК 12 Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности
ЛР 4. Проявляющий и демонстрирующий уважение к людям труда, осознающий ценность собственного труда. Стремящийся к формированию в сетевой среде личностно и профессионального конструктивного «цифрового следа».
ЛР 6. Проявляющий уважение к людям старшего поколения и готовность к участию в социальной поддержке и волонтерских движениях.
ЛР 7. Осознающий приоритетную ценность личности человека; уважающий собственную и чужую уникальность в различных ситуациях, во всех формах и видах деятельности.
ЛР 9. Соблюдающий и пропагандирующий правила здорового и безопасного образа жизни, спорта; предупреждающий либо преодолевающий зависимости от алкоголя, табака, психоактивных веществ, азартных игр и т.д. Сохраняющий психологическую устойчивость в ситуативно сложных или стремительно меняющихся ситуациях.
ЛР 10. Заботящийся о защите окружающей среды, собственной и чужой безопасности, в том числе цифровой.

Источники информации:
Основные источники:
Нечаев, В.М. Пропедевтика клинических дисциплин: учебник.- М.:ГЭОТАР –
Медиа, 2018.- 288 с.
2. Матвеева, С.И. Пропедевтика клинических дисциплин: уч.-метод. пособие / С.И.
Матвеева. – СПб.: Лань, 2018. – 48с.
3. Физиологические показатели человека при патологии: учеб. пособие / А.В. Дергунов
и др. – СПб.: СпецЛит, 2017. – 223с.
Интернет источники:
1. http://kingmed.info/
2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy

Содержание учебного материала:
Общая характеристика болезней кроветворных органов.
Особенности субъективного и объективного обследования.
Лабораторные и инструментальные методы обследования.
Основные симптомы и синдромы.

НОРМАЛЬНОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ
Кроветворение (гемопоэз) – процесс, состоящий из последовательных клеточных делений и дифференцировок, в результате образуются зрелые форменные элементы крови.

К системе органов кроветворения относятся:
костный мозг,
селезенка,
тимус
система лимфоидной
ткани, представленной
по ходу желудочно-
кишечного тракта и
других органов.

Места кроветворения у взрослых

Ткани, участвующие в кроветворении
В костном мозге –продуцируется большинство клеток крови
В лимфатических узлах, тимусе и селезенке – продуцируется большинство лимфоцитов
Печень, селезенка и костный мозг – хранилище железа
Почки – продуцируют эритропоэтин
Печень - тромбопоэтин
Эндотелий, клетки воспаления – продуцируют множество стимуляторов кроветворения
Кишечник – источник питания

Резервы кроветворной ткани
При запросе на клетки крови неактивные участки костного мозга, состоящие в основном из жировых клеток, переходят в активное состояние и начинают продуцировать клетки крови.
Аналогично в селезенке и печени возможна продукция кроветворных клеток при экстремальном запросе на клетки крови.
Такая активность называется экстамедулярным кроветворением и случается очень редко при отсутствии трансформации.

Продолжительность жизни клеток крови
Эритроциты 90-120 дней
Тромбоциты 10-14 дней
Гранулоциты 8-10 часов
Лимфоциты от 2 дней до многих лет

Основные жалобы
Общая слабость, головокружения, обмороки, одышка и сердцебиения при физической нагрузке (в сочетании с бледностью кожи и слизистых) – циркуляторно-гипоксический синдром при анемии
Лихорадка
Затяжной субфебрилитет – часто при анемиях (гемолитических, витамин В12-дефицитной и др.)
Высокая лихорадка с ознобом, профузным потом, похуданием – при лейкозах, лимфомах, лимфогранулематозе (волнообразный характер)
Лихорадка при инфекционных осложнениях у больных острыми лейкозами, агранулоцитозом
Кровоточивость (геморрагические высыпания на коже и слизистых, носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения) при геморрагическом синдроме
Похудание, потеря аппетита – при злокачественных опухолях системы крови (лейкозы, лимфомы)
Зуд кожи при лимфогранулематозе, хроническом лимфолейкозе, эритремии

Основные жалобы
Извращение обоняния и вкуса (pica chlorotica) при железодефицитной анемии
Жжение языка – Гунтеровский глоссит при витамин В12-дефицитной анемии
Боли в горле вследствие язвенно-некротической ангины при агранулоцитозе, остром лейкозе
Боли в костях за счет гиперплазии костного мозга при лейкозах, миеломной болезни, при метастазах рака
Боли и тяжесть в левом подреберье при значительном увеличении селезенки, перисплените, инфаркте и разрыве селезенки
Боли и тяжесть в правом подреберье: при значительном увеличении печени при лейкозах и лимфомах; при гемолитических анемиях по типу печеночной колики (за счет образования билирубиновых камней)

Анамнез жизни
Питание – дефицит железа, фолиевой кислоты, витаминов группы В и К
Профессиональный анамнез: отравления свинцом – анемия, бензолом – апластическая анемия и лейкозы; радиация – лейкозы и т.д.
Тяжелые заболевания внутренних органов
Болезни желудочно-кишечного тракта – железо-, витамин В12-дефицитные анемии
Болезни печени – нарушения свертывания, анемия
Болезни почек – ренальная анемия
Ревматические болезни, хронические инфекции – анемия хронических болезней
Гипоксия при легочно-сердечной недостаточности – вторичный эритроцитоз; кровотечения при бронхоэктатической болезни и туберкулезе – анемия
Травмы и операции (гастрэктомия – нарушение всасывания железа и витамина В12; спленэктомия – вторичный тромбоцитоз; удаление зубов – выявляет нарушения гемостаза)

Анамнез жизни
Медикаменты (анальгин, НПВС, сульфаниламиды – агранулоцитоз; β-лактамы – анемия гемолитическая; гепарин, бисептол – тромбоцитопения)
Алкоголь – нарушения свертывания, анемии, тромбоцитопении (токсическое действие алкоголя на костный мозг и на печень)
Курение – повышается риск злокачественных опухолей, различные нарушения крови
Аллергии – причина эозинофилии
Гемотрансфузии
Наследственность – гемофилия, наследственные гемолитические анемии и др. гематологические заболевания
Этническая принадлежность – серповидно-клеточная анемия, талассемия и др.
Гинекологический статус – выявляет проблемы гемостаза, возможные причины анемий

Общий осмотр
Общее состояние
Сознание
Осмотр кожи
Бледность кожи
Алебастровая бледность при железодефицитной анемии
Восковидная кожа при витамин В12-дефицитной анемии
Бледность с землисто-серым оттенком
Желтушная окраска при гемолитической анемии (бледно-желтая кожа)
Красно-вишневая окраска при эритремии (плетора)
Кожные кровоизлияния (петехии, экхимозы, пурпура)
Следы расчесов из-за зуда
Лейкемиды (при остром миелобластном лейкозе)
Сухость и шелушение кожи, ломкость волос, изменения ногтей при дефиците железа (койлонихии)

Бледность кожи при витамин В12-дефицитной анемии

Бледность ногтевого ложа

Кахексия, бледность

Желтуха

Геморрагическая сыпь

Койлонихии при дефиците железа

Осмотр частей тела
Осмотр полости рта и языка
Ангулярный стоматит – «заеды», трещины в углах рта (при дефиците железа и витаминов группы В)
Разрушение зубов и воспаление слизистой вокруг шеек зубов (альвеолярная пиорея) при железодефицитной анемии
Гунтеровский глоссит («лакированный» малиновый язык, с атрофией сосочков) при В12-дефицитной анемии
Язвенно-некротическая ангина и стоматит при остром лейкозе
Гиперплазия десен при остром монобластном лейкозе
Осмотр шеи, над- и подключичных областей, подмышечных впадин и т.д.
– увеличение лимфузлов – локальное или генерализованное
Осмотр живота
– выбухание левой половины живота при спленомегалии

Заеды в углах рта при дефиците железа и витаминов группы В

«Гунтеровский язык» при В12-дефицитной анемии

Гиперплазия десен при остром монобластном лейкозе

Пальпация лимфузлов
Основные причины увеличения лимфузлов:
Болезни крови: хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, лимфомы, острый лимфобластный лейкоз
Инфекции: ВИЧ, цитомегаловирус, краснуха, инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз, туберкулез, хламидиоз, сепсис
Диффузные заболевания соединительной ткани: Системная красная волчанка, ювенильный ревматоидный артрит
Локальные инфекции с регионарным лимфаденитом
Метастазы рака

Пальпация лимфатических узлов
Характеристика пальпируемых лимфатических узлов:
Локализация
Размер
Консистенция
Смещаемость
Болезненность
Изменения кожи над лимфатических узлами

Увеличение шейных лимфоузлов

Увеличение лимфоузлов

Метастазы рака желудка в левый надключичный узел

Пальпация селезенки
Спленомегалия – увеличение селезенки
Болезни крови
Миелопролиферативные заболевания
Лимфопролиферативные заболевания (лимфомы, хрон. лимфолейкоз, острый лимфобластный лейкоз)
Гемолитические анемии
Другие причины
Инфекции (сепсис, туберкулез, токсоплазмоз, малярия, сифилис, ВИЧ, вирусный гепатит и др.)
Диффузные болезни соединительной ткани
Портальная гипертензии (циррозы печени)
Тромбоз селезеночной вены, застой крови в селезенке при сердечной недостаточности

Спленомегалия. Гепатомегалия.

Пальпация печени при болезнях крови:
Гепатомегалия при болезнях крови:
Острые лейкозы
Хронический миелолейкоз
Хронический лимфолейкоз
Лимфомы

Перкуссия
Размеры печени и селезенки
Увеличение медиастинальных лимфузлов – притупление в межлопаточном пространстве
Постукивание по костям

Аускультация
Аускультация сердца при анемиях:
тахикардия
усиление громкости I тона (NB: при хронической анемии – ослабление I тона за счет миокардиодистрофии)
функциональный систолический шум на верхушке
шум «волчка» на яремной вене
Шум трения брюшины при перисплените

Лабораторные методы исследования
Общий клинический анализ крови
Пункция костного мозга
Трепанобиопсия
Пункционная и хирургическая биопсия лимфузла
Пункция селезенки
Иммунофенотипирование (определение мембранных антигенов – CD-антигенов)
Цитогенетическое исследование

Общий анализ крови

Ретикулоциты
Молодые эритроциты, только что вышедшие из костного мозга
Содержание их в крови составляет 0,5-1,5% от общего количества эритроцитов, что отражает ежедневную замену приблизительно 1% циркулирующих эритроцитов крови.
Увеличение содержания ретикулоцитов наблюдают при гемолизе, острой
постгеморрагической анемии.
Уменьшение содержания в крови ретикулоцитов наблюдают при апластической, железодефицитной и мегалобластной анемиях, лейкозах.

По величине эритроциты различаются:
нормоциты (MCV 77-94 фл);
микроциты (MCV < 75 фл);
макроциты (MCV > 100 фл).

Мегалоциты — безъядерные клетки очень большого диаметра (MCV > 100 фл), несколько вытянутой эллиптической формы — являются (вместе с мегалобластами) продуктом так называемого мегалобластического (эмбрионального) кроветворения.
Анизоцитоз — это появление в периферической крови эритроцитов различного диаметра.
Пойкилоцитоз - изменение формы эритроцитов, которые могут становиться вытянутыми, звездчатыми, грушевидными и т.п.

анизоцитоз
пойкилоцитоз

Тельца Жолли—остатки ядра, сохранившиеся в эритроцитах из-за нарушенного обезъядривания нормобластов, имеют круглую форму, окрашиваются в тон хроматина, содержатся в клетке по одному, реже по два. Часто встречаются при мегалобластной анемии, а также при гемолитических анемиях и после спленэктомии.
Кольца Кебота—остатки ядра в виде восьмерки или овала, не содержащие хроматина. Обнаруживаются преимущественно при мегалобластной анемии и при свинцовой интоксикации.

Цветной показатель (ЦП)
ЦП – степень насыщения эритроцита гемоглобином. В норме 0,9 – 1,1.
ЦП < 0,9 – недостаточное насыщение эритроцита гемоглобином
ЦП > 1,1 – эритроциты имеют объем больше нормального (перенасыщение гемоглобином невозможно)

Запомните:
Для всех железодефицитных анемий наиболее
характерно появление в периферической крови микроцитоза, гипохромии и снижение цветового показателя;
Для всех В12-(фолиево)-дефицитных анемий характерно появление макроцитов, мегалоцитов и мегалобластов, гиперхромии и увеличение цветового показателя;
Анизоцитоз встречается практически при всех
видах анемии;
Пойкилоцитоз обычно свидетельствует о тяжелом течении анемий.

Лейкоциты в норме 4-9*109/л
Лейкоцитоз - увеличение общего содержания лейкоцитов в единице объёма крови.
Характерен для различных бактериально-воспалительных процессов, миелопролиферативныех заболеванияй.
Лейкопения-уменьшение общего содержания лейкоцитов в единице объёма крови.
Характерный признак некоторых инфекций (прежде всего вирусных), воздействия ионизирующей радиации, приёма многих ЛС (прежде всего иммунодепрессантов) и др.

Лейкоцитарная формула - процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов в крови.
При острых гнойно-воспалительных заболеваниях помимо лейкоцитоза развивается так называемый сдвиг лейкоцитарной формулы влево — увеличивается содержание молодых форм нейтрофилов, обычно палочкоядерных, реже — юных нейтрофилов (метамиелоцитов и миелоцитов), что подтверждает тяжесть воспалительного процесса.
Лейкемоидные реакции, напоминающие изменения крови при лейкозах (значительный лейкоцитоз с «омоложением» формулы), но при этом носящие реактивный характер, т.е. с лейкозами не связанные. Указанные реакции могут возникать, например, при опухолях различной локализации (в рамках паранеопластического синдрома).

Изменения лейкоцитарной формулы

Изменения содержания различных форм лейкоцитов
Эозинофилию наблюдают при аллергии (бронхиальная астма, лекарственная непереносимость),
паразитарных инвазиях (трихинеллёз, аскаридоз и т.п.),
заболеваниях кожи (псориаз, пузырчатка), опухолях, других заболеваниях (узелковый периартериит).

Изменения содержания различных форм лейкоцитов
Базофилия развивается при миелолейкозе, эритремии, мастоцитозе.
Моноцитоз наблюдают при туберкулёзе, системных заболеваниях (СКВ,
ревматоидный артрит), инфекционном эндокардите.
Лимфоцитоз характерен для вирусных и хронических бактериальных инфекций, лимфатического лейкоза, лимфом.

Гематокрит
Гематокрит — отношение объёма форменных элементов крови к объёму плазмы. В норме он составляет 40—50% (у мужчин чуть выше, у женщин чуть ниже).

ТРОМБОЦИТЫ
ТРОМБОЦИТЫ (180-320*109/л)
Уменьшение содержания тромбоцитов называют тромбоцитопенией. При её развитии возникает повышенная кровоточивость.
Увеличение количества тромбоцитов называют тромбоцитозом; его наблюдают при повышении вязкости крови (вследствие уменьшения объёма её жидкой части), истинной полицитемии, злокачественных опухолях.

Биохимические методы исследования
Билирубиновый обмен – при гемолитических анемиях
Содержание сывороточного железа, трансферрина, ферритина
Другие

Пункция кроветворных органов
Стернальная пункция. Пунктат костного мозга может выявить нарушения созревания клеток - увеличение числа молоды форм или преобладание первичных недифференцированных элементов; нарушение соотношений между клетками красного и белого ряда, изменение общего количества клеток, появление патологических форм.

Более точные сведения о составе костного мозга дает трепанобиопсия. В них сохраняется структура костного мозга, это позволяет оценить его клеточность и выявить очаговые и диффузные изменения.
При увелечении лимфатических узлов нередко прибегают к пункции, дающей возможность определить характер изменений их клеточного состава и уточнить диагноз ряда системных заболеваний лимфатического аппарата – лимфолейкоза, лимфогранулематоза, лимфосаркаматоза, обнаружить метастазы опухолей и т. д. Более точные данные можно получить с помощью биопсии лимфатического узла.

Иммунофенотипирование
Внедрение в практику моноклональных антител позволило идентифицировать специфические рецепторы, антигены и другие молекулы (маркеры) на мембране и/или в цитоплазме бластных клеток. В настоящее время идентифицировано более 200 маркеров, получивших название кластеров дифференцировки (CD).

Цитогенетическое исследование
это микроскопический анализ хромосом, результаты которого весьма важны для постановки диагноза, классификации, лечения и научного исследования заболеваний системы крови, прежде всего — онкогематологических.

Рентгенологическое исследование, КТ, УЗИ
Увеличение лимфузлов средостения – Ro-графия и КТ грудной клетки
Увеличение внутрибрюшных лимфузлов, печени, селезенки – УЗИ и КТ брюшной полости
Рентгенография плоских костей при миеломной болезни

Рентгенография черепа при миеломной болезни

Вопросы для самоконтроля:
Что входит в кроветворную систему?
Что выявляют при осмотре?
Как поводится пальпация лимфатических узлов?
Какие лабораторные обследования необходимо провести для диагностики заболеваний крови?
Какие инструментальные обследования необходимо провести для диагностики заболеваний крови?
Какие основные синдромы при заболеваниях крови?

Остались вопросы. Доработаю дома !

Домашнее задание
Самостоятельно изучить тему: «Методы исследования больных с патологией желез внутренней секреции»
Источники информации:
Основные источники:
Нечаев, В.М. Пропедевтика клинических дисциплин: учебник.- М.:ГЭОТАР –
Медиа, 2018.- 288 с.
2. Матвеева, С.И. Пропедевтика клинических дисциплин: уч.-метод. пособие / С.И.
Матвеева. – СПб.: Лань, 2018. – 48с.
3. Физиологические показатели человека при патологии: учеб. пособие / А.В. Дергунов
и др. – СПб.: СпецЛит, 2017. – 223с.
Интернет источники:
1. http://kingmed.info/
2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy