Нарушения ритма сердца презентация

Основные понятия и термины
Экстрасистолы – преждевременные комплексы

Основные понятия и термины
Эктопические сокращения и ритмы – сокращения и ритмы «несинусового происхождения»

Основные понятия и термины
Асистолия – прекращение сокращений предсердий и/или желудочков.
Короткий эпизод асистолии – пауза.

Основные понятия и термины
Выскальзывающие сокращения – комплексы ЭКГ появляющиеся после паузы

Основные понятия и термины
Выскальзывающие ритмы – эктопические ритмы с частотой менее 60 в минуту

Основные понятия и термины
Брадикардия – частота сердечных сокращений менее 60 в минуту

Основные понятия и термины
Тахикардия – частота сердечных сокращений более 100 в минуту

Основные понятия и термины
Ускоренные эктопические ритмы – эктопические ритмы с частотой от 60 до 100 в минуту

Основные понятия и термины
Трепетание – частота сокращений предсердий или желудочков более 250 – 300 в минуту.
Пилообразная форма комплексов на ЭКГ (волны трепетания).

Основные понятия и термины
Фибрилляция – полностью дезорганизованная электрическая и механическая активность предсердий или желудочков.
Фибрилляция предсердий – мерцание.

Основные понятия и термины
Блокада – замедление или прекращение проведения через тот или иной отдел сердца

Основные понятия и термины
Преждевременное возбуждение желудочков – начало деполяризации желудочков раньше чем при нормальном проведении импульсов (укорочение PR)

Основные понятия и термины
Атриовентрикулярная диссоциация – независимые сокращения предсердий и желудочков

Основные понятия и термины
Электромеханическая диссоциация – разобщенность электрической и механической активности сердца

Классификация НРС
Единой классификации нет.
1. Нарушения возбудимости сердца.
2. Нарушения проводимости.
3. Нарушения и возбудимости и проводимости.

3 клинических вопроса
1. Ширина комплекса QRS.
2. Ритм регулярный/не регулярный.
3. Наличие/отсутствие АВ-блокады.

Аритмогенные факторы
1. Любые заболевания ССС.
2. Экстракардиальные заболевания (поражения почек, тиреотоксикоз, …)
3. Нарушения нейро-гуморальной регуляции, КЩС, водно-электролитные.
4. Идиопатическое нарушение ритма.

Электрофизиологические механизмы
1. Нарушение образование импульсов.
1.1. изменение «нормального» автоматизма.
1.2. возникновение патологического автоматизма.
1.3. триггерная активность
2. «Реентри».
3. Блокада проведения импульсов.

Электрофизиологические механизмы
Клиническое значение – невелико.
Подбор терапии – эмпирически.

Клинические симптомы
1.Сердцебиение и/или перебои.
2.Головокружение, потеря сознания.
3.Приступ стенокардии у больных ИБС.
4.Нарастание сердечной недостаточности.

Показания для лечения НРС
1.Выраженные нарушения гемодинамики во время аритмии или в результате повторных аритмий.
2. Субъективная непереносимость аритмии.

Методы лечения НРС
1. Лечение основного заболевания.
2. Антиаритмические препараты.
3. Электроимпульсная терапия.
4. Электрокардиостимуляция.
5. Хирургические способы лечения.

Антиаритмические препараты
1 класс. Блокаторы натриевых каналов.
2 класс. В – блокаторы.
3 класс. Увеличивающие продолжительность потенциалов действия.
4 класс. Блокаторы кальциевых каналов.

Лечение НРС
1.Сердечные гликозиды.
2.Препараты калия и магния.
3.АТФ.
4.Атропин.
5.Эуфиллин.

Антиаритмические препараты
1 класс.
1А. Хинидин. Новокаинамид. Ритмилен.
1В. Лидокаин.
1С. Пропафенон. Этацизин.

Хинидин
+
1. Множество препаратов для приема внутрь.
2. Отрицательного инотропного эффекта обычно нет.
-
1. Проаритмогенное действие. «Пируэтная» ЖТ.
2. Дисфункция ЖКТ.
3. Снижение АД при в/в введении.
4. Аллергические реакции

Хинидин
Показания: экстрасистолия, мерцание/трепетание предсердий.
Дозы: 200 мг внутрь каждые 2-3 часа. При достижении суммарной дозы 800 мг – госпитализация. Мах доза 4 г/сутки.
В/в – 16 мг/мин до дозы 800 мг.

Хинидин
В основном угнетает миокард, снижает возбудимость.
Увеличивает пороговый потенциал.
Удлиняет эффективный рефрактерный период.

Хинидин
Биоусвояемость – 70-81%.
Максимальный эффект через 1 – 3 часа.
Противопоказания:
- АВ блокада
- Тромбоцитопеническая пурпура
- Беременность
- СН, гипотония.

Новокаинамид
+
1. Множество препаратов для приема внутрь.
2. Удобен для в/в применения.
3. Обычно хорошо переносится.
-
1. Снижение АД при в/в введении.
2. При длительном лечении – гранулоцитопения, волчаночный синдром, антинуклеарные антитела.

Новокаинамид
Показания: НЖТ, ПМП, желудочковые аритмии (за исключением дигиталисной интоксикации)
Дозы: внутрь 1,25 г одномоментно, через час 750 мг. Далее 0,5 – 1 г каждые 2 часа.
В/в 17 мг/кг, мах 1000 мг за 20-30 минут. Далее 0,5 г в/м каждые 4 часа.

Новокаинамид
Абсорбция 75 – 90%, но снижается при ИМ.
Максимальный эффект:
1. прием внутрь - через 1- 2 часа.
2. в/в введение – 15 - 60 минут.
Период полувыведения: 3 – 4 часа.

Ритмилен (дизопирамид)
+
1. Множество препаратов для приема внутрь.
2. Реже «одноклассников» вызывает тошноту.
-
1. Задержка мочи.
2. Выраженное отрицательное инотропное действие.
3. Антихолинэргическое действие.
4. Запоры.

Ритмилен
Показания: устойчивая ЖТ и другие жизнеугрожающие желудочковые аритмии.
Доза: 600 мг/сутки.
В/в 150 мг за 3 – 5 минут ( в ампуле 50 мг).
Терапию начинают в стационаре.

Ритмилен
Эффект увеличивается при повышении внеклеточной концентрации калия.
Селективно угнетает проводимость через зону ИМ ( лечение постинфарктных аритмий)
СГ не улучшают сократимость.

Класс 1А
От препаратов данного класса постепенно отказываются.
Предпочтение препаратам 3 класса, имплантируемым дефибрилляторам.

Класс 1В. Лидокаин.
+
1. Быстрое выведение.
-
1. Годен только для в/в введения.
2. Мало влияет на предсердия.

Лидокаин
Показания: неотложная терапия желудочковых аритмий при ИМ.
Дозы: 50 – 100 мг в/в струйно со скоростью 25-50 мг/мин. При отсутствии эффекта повторить через 5 минут. Суммарная доза до 300 мг/час.
Постоянная в/в инфузия – 1-4 мг/мин ( 20 – 50 мкг/кг/мин)

Лидокаин
Противопоказания:
1. применение вместе с хинидином.
2. СССУ.
3. АВ блокады 2-3 степени.
4. не применяют при суправентрикулярных аритмиях.

Класс 1С. Пропафенон.
1. Устойчивая ЖТ.
доза: 450 – 900 мг/сутки.
2. Фибрилляция предсердий.
Купирование пароксизма – 600 мг одномоментно (только у леченых ББ).
Поддержание синусового ритма – 450-900 мг/сутки ( мах 1200 мг/с)
При минимальном поражении сердца.

Класс 1С. Пропафенон.
Местноанестезирующие свойства, В-блокирующие, антагонистов Са.
Абсорбция полная, биодоступность 3-11%.
Повышает давление в легочной артерии.
Противопоказания: бронхоспазм, тяжелые ХОБЛ.

Класс 1.
Повышение общей и внезапной смерти на фоне приема препаратов 1 класса, не смотря на эффективное устранение аритмий.

Класс 2. В-блокаторы.
Пропранолол (анаприлин, обзидан).
Показания: угрожающие жизни аритмии.
Доза: 1- 5 мг в/в со скоростью 1 мг/минуту.

Класс 2. В-блокаторы.
Биодоступность 30-40%.
Максимальная концентрация через 1 час.
Т ½ может быть до 12 часов.

Класс 3. Соталол.
+
1. Прием 2 р/день.
2. Мало побочных эффектов.
3. Не влияет на порог дефибриляции.
4. Эффективнее 1А класса при желудочковых аритмиях.
-
1. Вызывает брадикардию.
2. Может вызывать «пируэтную» ЖТ.

Класс 3. Соталол
3 класс + В-блокирующие свойства (неселективен).
Показания: желудочковые аритмии, профилактика мерцания предсердий.
Доза: 160 – 320 мг/сутки.
Аритмогенное действие вначале и при каждом увеличении дозы.

Класс 3. Соталол
В-блокирующий эффект с дозы 25 мг, клинически значим с дозы 160 мг,
максимален при дозе > 320 мг.
Биодоступность 89-100%.
Антиаритмическое действие через час, максимум 3-4, продолжительность до суток.

Класс 3. Амиодарон.
+
1. Длительное выведение.
2. Редко вызывает «пируэтную» ЖТ.
3. Длительное профилактическое применение.
-
1. Часто брадикардию.
2. Побочное действие на множество органов.

Класс 3. Амиодарон
Показания: рецидивирующая ФЖ и ЖТ,
Купирование ПМП, профилактика ПМП.
Доза: профилактика 100 – 400 мг/сутки.
Схема насыщения.
В/в 300 – 450 мг за 15 минут ( 5 мг/кг).

Класс 3. Амиодарон
Повышает уровень Т3 в сыворотке в 2-3 раза через 3-4 дня.
Антиаритмический эффект и побочные эффекты (за искл. инфильтратов в легких) коррелируют с уровнем Т3.

Класс 4. Верапамил.
+
1. Формы как для приема внутрь, так и для в/в введения.
-
1. Отрицательное инотропное действие.
2. Угнетение АВ-узла, синусового узла.
3. Часто вызывает запоры.
4. Низкая биодоступность.

Класс 4. Верапамил
Показания: купирование НЖТ.
Доза: 5 – 10 мг в/в за 2 минуты. При недостаточном эффекте повторить через 30 минут.
Мерцательная аритмия: урежение ЧСС – 240-320 мг/сутки у принимающих дигоксин.

Класс 4. Верапамил
При предсердных аритмиях имеет преимущества перед хинидином, новокаинамидом, анаприлином.
Не эффективен при желудочковых аритмиях.
Осторожно при ИМ.

Медикаментозная терапия
1.Монотерапия. В-блокаторы, кордарон.
2.Комбинированная терапия. Кордарон + В-блокаторы.
3.Назначение остальных антиаритмических препаратов.

Медикаментозная терапия
Антиаритмические препараты не излечивают от аритмии, не ликвидируют аритмогенный субстрат.
Устраняют только на период приема.
Антиаритмический эффект 40-60%.
Аритмогенный эффект 10%(в среднем).

Электроимпульсная терапия
В неотложных ситуациях, при потери сознания – максимально быстро, без обезболивания.
НЖТ, трепетание предсердий – 25-50 Дж.
ЖТ – 100-200 Дж.
ПМП – 100-200 Дж.
Полиморфная ЖТ и ФЖ – 200-300 Дж.

Электроимпульсная терапия
Лучше синхронизированная ЭИТ
Не надо бояться ЭИТ!!!
(по данным исследований при жизнеугрожающей аритмии только у 7 -10% больных начинали с ЭИТ, остальным начинали с терапии)

Электрокардиостимуляция.
1. Выраженные нарушения функции синусового узла.
2. АВ-блокады 2-3 степени с продолжительными паузами.
3. НЖТ. Эффективность почти 100%.
4. ТП и ЖТ. Эффективность 40-80%.

Электрокардиостимуляция
Показания к имплантации ЭКС.
1.Абсолютные:
- Головокружения
- Эпизоды потери сознания
2.Относительные:
- Признаки СН
- Бессимптомный Мобиц-2
- Полная АВ-блокада дистального типа

Хирургическое лечение
1.Радиочастотная аблация аритмогенных участков.
2. Деструкция АВ-узла, искусственная АВ-блокада с имплантацией ЭКС.
3. Непрямые методы.

Экстрасистолия
1.Наджелудочковая.
2. Желудочковая:
классификация экстрасистолии «по Лауну» полностью применима только для мониторирования. 3 класс - мультиформные
4 класс - повторяющиеся
5 класс – преждевременные (R на T)

Экстрасистолия
«Косметическая» аритмия (в 50% случаев ЖЭС у здоровых людей)
Лечение а/аритмическими препаратами не улучшает прогноз.
Показания для лечения:
1. Очень частая, групповая вызывающая нарушение гемодинамики.
2. Выраженная субъективная непереносимость.

Экстрасистолия
Количество экстрасистол в количестве равном или превышающим 10% влияет на гемодинамику.

Экстрасистолия
Подбор препаратов методом «проб и ошибок» в среднесуточных дозах по 2-4 дня.
Критерий эффективности:
- Исчезновение ощущения перебоев
- Улучшение самочувствия

Экстрасистолия
Критерии эффективности по суточному мониторированию:
- Подавление общего числа ЖЭС на 50%

Ускоренные эктопические ритмы
Основные причины:
- миокардит
- ИМ нижней локализации
- интоксикация СГ
- гипокалиемия
- прием симпатомиметиков

Ускоренные эктопические ритмы
Не вызывают существенных нарушений гемодинамики.
При хроническом или непрерывно рецидивирующем течении – лечение как при э/систолии (последовательная оценка эффективности).

Наджелудочковая тахикардия
Ортодромный вариант – QRS не расширен.
Антидромный вариант - QRS расширен.

Наджелудочковая тахикардия
- 85 – 90% узловая форма
- 10 – 15% синдром WPW ( чаще молодой возраст)
В пожилом возрасте чаще трепетание предсердий 2 : 1

Наджелудочковая тахикардия
- Хирургическое лечение
- Электростимуляция
- Медикаментозная терапия

Наджелудочковая тахикардия
- Не обращать внимание на депрессию ST при оказании помощи
- Не безопасна комбинация АТФ и курантила (усиление действия АТФ в 4 раза и возможна блокада АВ-узла)

Трепетание предсердий
Обычно тесно связано с органическим поражением сердца.
Частота сокращений желудочков зависит от АВ проведения.
Мерцание / трепетание.
Медикаментозный тест – АТФ.

Трепетание предсердий
- 60 % одышка, отеки
- 25% боль, дискомфорт в груди
- 3% обмороки

Трепетание предсердий
Экстренная кардиоверсия:
- синхронизированная ЭИТ (50-100 Дж)
- быстрая электростимуляция предсердий
(частота стимуляции на 10 уд./мин превышает частоту ритма. Последующее учащение)

Трепетание предсердий
Катетерная аблация.
Эффективность 80-90%.
Область медленной проводимости: трехстворчатое кольцо, нижняя полая вена, устье коронарного синуса.

Трепетание предсердий
Медикаментозная терапия:
ибутилид (3 класс). Эффективность 60%. В России нет.
Кардиоверсия – кордарон.
Хронические больные – дигоксин.

Фибрилляция предсердий
- Самый частый вариант устойчивых НРС
- В комбинации с WPW – реальная угроза жизни ( расширенные QRS, высокая ЧСС)
- Опасность тромбоэмболии

Фибрилляция предсердий
- 70% всех «аритмических» вызовов
- 10% госпитализаций, из которых 80% не имели серьезных осложнений

Фибрилляция предсердий
Факторы риска:
- сердечная недостаточность
- гипертоническая болезнь
- ИБС - клапанные пороки

Фибрилляция предсердий
Основные задачи терапии:
- нормализация ЧСС
- восстановление (по возможности) синусового ритма
- уменьшение риска цереброваскулярных осложнений

Фибрилляция предсердий
Нормализация ЧСС
- Препараты наперстянки(не восстанавливают синусовый ритм)
- Блокаторы кальциевых каналов(верапамил, дилтиазем)
- В-блокаторы ( бетаксолол «Локрен»)

Фибрилляция предсердий
При сочетании с WPW сердечные гликозиды и блокаторы кальциевых каналов ПРОТИВОПОКАЗАНЫ

Фибрилляция предсердий
Изолированная фибрилляция – 1С класс.
На фоне ИБС – соталол (В-блокирующий эффект).
В сочетании с АГ – 1С класс.
В сочетании с застойной СН – амиодарон.
Разумно воздержаться от раннего применения амиодарона.

Фибрилляция предсердий
Антикоагулянтная терапия:
Необходимость в молодом возрасте при изолированной форме – сомнительна.
Варфарин ( МНО 2 – 2,5).
Аспирин 75 мг/сутки не эффективен (SPAF 1)
Аспирин 325 мг/сутки эффективен (SPAF 3)

Фибрилляция предсердий
Дефибриляция.
Первые 48 часов – безопасна.
Более 48 часов – высокий риск эмболий, требуется антикоагулянтная терапия.
1-ый месяц после ЭИТ – антикоагулянты всем («оглушение» предсердий).

Брадиаритмии
1. Нарушение функции синусового узла
- синусовая брадикардия
- синоатриальная блокада 2 степени
2. АВ – блокада 2 - 3 степени.

Брадиаритмии
СССУ
- Органическое поражение СУ
- Преобладание вагусного влияния (атропин 1 мг в/в – ЧСС более 90 в мин).
- Бессимптомное течение
- Приступы МЭС

Неотложное лечение брадиаритмий
1. «Кулачный ритм»
2. Атропин – в/в 0,75-1 мг (при необходимости повторить)
3. Адреналин – в/в капельно 2 – 10 мкг/мин
4. Временная ЭКС.