Нарушения ритма сердца. ЭКГ-диагностика. Тактика на догоспитальном этапе презентация

Проводящая система сердца.

Центры автоматизма и проводниковая система сердца.
1 – синусовый узел,
2 – задний межузловой тракт (Thorel)
3 - средний межузловой тракт (Wenkenbah)
4 – автоматические клетки в правом предсердии,
5 - автоматические клетки коронарного синуса,
6 – Атриовентрикулярный узел,
7 – правая ветвь пучка Гиса,
8 – передний межузловой тракт (Вachmann),
9 – межпредсердный пучок (Вachmann),
10 - автоматические клетки в левом предсердии,
11 – ствол пучка Гиса,
12 – левая передняя ветвь пучка Гиса,
13 – левая задняя ветвь пучка Гиса,
14 – анастомозы между левыми ветвями пучка Гиса,
15 – пучки Кента.

Синусовый узел (узел Кис-Флака) –
Это автоматический центр I порядка, вырабатывающий 60-80 импульсов в минуту

Пути распространения возбуждения по предсердиям:
Тракт Бахмана – передний путь
Тракт Венкенбаха – средний путь
Тракт Торреля – задний путь
В норме распространение возбуждения проходит по более коротким пучкам Бахмана и Венкенбаха, скорость прохождения возбуждения 1м/с

В предсердиях также имеются источники ритма, в норме подавляемые активностью синусового узла. Если же они проявляются, то способны вырабатывать 50-60 импульсов в минуту.
Это – автоматический центр II порядка.

Атриовентрикулярное соединение
Атриовентрикулярный узел (узел Ашоффа-Товара)
Прилегающие к нему в нижних отделах предсердий и в начальной части пучка Гиса клеток, обладающих функцией автоматизма.
АВ-соединение – автоматический центр II порядка со способностью генерации импульсов 40-60 в минуту.

Правая и левая ножки пучка Гиса
В ножках пучка Гиса и их разветвлениях имеются клетки, обладающие функцией автоматизма. Это – автоматический центр III порядка, вырабатывающий 15-40 импульсов в минуту.

Волокна Пуркинье – автоматический центр III порядка со способностью генерации автоматических импульсов 15-30 в минуту.
АЦ II и III порядка становятся водителями ритма только в патологических условиях.

Аномальные дополнительные пути проведения.
Пучки Кента – параллельны АВ-соединению справа и слева. Чаще всего служат анатомическим субстратом синдрома WPW.
Волокна Махейма: 2 типа - нодовентрикулярное соединение (АВ-узел и правая сторона МЖП) и нодофасцикулярное соединение (АВ-узел и разветвления правой ножки пучка Гиса).
Тракт Джеймса – соединяет синусовый узел и нижнюю часть АВ-узла. Имеется у всех, но обычно не функционирует. Является субстратом для синдрома укороченного PQ, или синдрома CLC.

Аритмии сердца
представляют собой нарушения частоты, ритмичности и (или) последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизацию ритмической деятельности (мерцательная аритмия) и т.д.

Экстрасистолы – преждевременные комплексы.
Эктопические сокращения и ритмы – сокращения и ритмы не синусового происхождения (три и более сокращений подряд).
Тахикардия – три или более последовательных сердечных цикла с частотой 100 и более в минуту.
Пароксизм – тахикардия с четко определяемыми началом и концом.
Устойчивая тахикардия – тахикардия с продолжительностью более 30 секунд.
Трепетание – частота сокращений предсердий или желудочков более 250 – 300 в минуту.
Фибрилляция – полностью дезорганизованная электрическая активность предсердий или желудочков (в России принято называть мерцанием).

Этиология нарушений ритма.
Осложнение течения заболеваний сердечно-сосудистой системы:
ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз)
ревматических пороков сердца,
первичных и вторичных кардиомиопатий;
Миокардита.
На фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии).
Вследствие врожденных аномалий проводящей системы (синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта – WPW, Лауна-Генонга-Левайна - LGL).
При приеме лекарственных средств – сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов, удлиняющих интервал QT (антиаритмиков - хинидина, кордарона, соталола; некоторых антигистаминных средств – в частности, терфенадина )
При приеме алкоголя или избыточном употреблении кофеинсодержащих напитков.
При экстракардиальной патологии (заболевания легких, щитовидной железы, инфекционные заболеваниях)

Нарушения ритма и проводимости могут протекать бессимптомно или проявляться ощущениями:
сердцебиения, перебоев в работе сердца, “переворачивания” и “кувыркания” сердца; при нарушении гемодинамики возможны отек легких, стенокардия, снижение артериального давления, обморок.
Диагноз уточняется на основании картины ЭКГ.

Признаки предсердной экстрасистолы.
Интервал R(с)R(э)
Имеется зубец Р(э), отличный от зубца Р(с).
Комплексы QRS(э) не отличаются от комплексов QRS(с).
Неполная компенсаторная пауза.

Предсердные экстрасистолы

Признаки желудочковой экстрасистолы.
Интервал R(с)R(э)
Зубец Р(э) отсутствует.
Комплекс QRS(э)> 0,12" , деформирован.
Полная компенсаторная пауза.

Желудочковые экстрасистолы

Прогностически неблагоприятные экстрасистолы
Единичная Э – возникающая с частотой менее чем одна Э на 40 нормальных синусовых комплексов.
Частая экстрасистолия – Возникновение Э чаще, чем одна Э на 40 нормальных синусовых комплексов.
Политопные Э – из разных участков проводящей системы (эктопических очагов).
Групповые Э (залповые) – несколько Э подряд, без постэкстрасистолической паузы. Если их больше 7, принято говорить о коротком приступе пароксизмальной тахикардии.
Аллоритмии – появление Э упорядочено по отношению к синусовому ритму: бигимения, тригимения и т.д.
Сверхранние – типа R на Т.
Ранние – если интервал сцепления меньше 0,12".
Предфебрилляторные экстрасистолы:
Частые
Политопные Э
Групповые Э
Аллоритмии
Сверхранние .
Ранние

Пароксизмальная тахикардия.
Тахикардия с частотой 130 – 250 в мин.
Пароксизм – внезапное начало и конец приступа.
Появляется в результате наличия в миокарде гетерогенного очага возбуждения, генерирующего импульсы с частотой 130 – 250 в мин., что перебивает работу основного водителя ритма – синусового узла.

Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.
Критерии:
Правильный ритм,
Недеформированные узкие комплексы QRS (иногда аберрантные вследствие нарушения проведения возбуждения),
ЧСС 150-250 в минуту.

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

Синдром WPW

WPW

Желудочковая тахикардия.
Критерии:
Выявляются три и более последовательных широких (более 0,12 с) комплекса QRS с частотой 100-250 в минуту с дискордантным смещением сегмента ST и зубца Т в сторону, противоположную основному зубцу комплекса QRS.

"Пируэтная" или двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия:
Возникает при удлинении интервала QT, регистрируется неправильный ритм с ЧСС 150-250 в минуту широкими полиморфными деформированными комплексами QRS.
Характерна синусоидальная картина - группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами желудочковых комплексов с противоположным направлением.
Приступ запускается желудочковой экстрасистолой с длинным интервалом сцепления, количество комплексов QRS в каждой серии колеблется от 6 до 100.

"Пируэтная" или двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия:

Трепетание предсердий

Регулярная форма.
Отсутствуют предсердные комплексы, вместо изолинии выявляются пилообразные волны трепетания (зубцы F), наиболее отчетливые в отведениях II, III и aVF с частотой 250-450 в минуту.
Желудочковые комплексы суправентрикулярной формы.
Ритм правильный с AV-проведением 2-4:1.

Желудочковые комплексы суправентрикулярной формы.
Ритм неправильный, если AV-проведение меняется,
Частота желудочковых сокращений зависит от степени AV-проведения, обычно составляет 150-220 в 1 мин.
Нерегулярная форма.

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии
Отсутствуют предсердные комплексы,
Выявляются "волны мерцания" - крупно- или мелковолновые колебания изолинии,
Частота предсердных волн - 350-600 в минуту, интервалы RR различны.

Трепетание желудочков.
Волны трепетания с частотой 200 в мин., высотой 2 – 4 mV. Представляют собой монофазные кривые, в которых нельзя различить зубцов желудочкового комплекса, сегмента ST и зубца Т. Волны трепетания имеют практически одинаковую амплитуду и форму.
Данная ситуация является критической, нередко это состояние клинической смерти

Трепетание желудочков

Фибрилляция (мерцание) желудочков.
На ЭКГ отсутствует обычная кривая с дифференцированными зубцами и интервалами.
Регистрируются небольшие, различные по величине, неодинаковой формы волны фибрилляции.
Расстояния между пиками волн – различны.

На догоспитальном этапе целесообразно разделить все нарушения ритма и проводимости на требующие неотложной терапии и не требующие.
Показания для лечения нарушений ритма на ДГЭ:
1. Субъективная непереносимость нарушения ритма.
2. Выраженные нарушения гемодинамики.
3. Прогностически неблагоприятные формы нарушений ритма и проводимости.

Суправентрикулярные аритмии

Суправентрикулярная аритмия. (продолжение)

Желудочковые аритмии

Нарушения проводимости.

При анализе клинической картины пароксизмальных нарушений сердечного ритма врач скорой помощи должен
получить ответы на следующие вопросы:
Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы.
Необходимо выяснить возможную причину аритмии.
2. Какие лекарственные средства пациент принимал в последнее время.
Некоторые лекарственные средства провоцируют нарушения ритма и проводимости – антиаритмики, диуретики, холиноблокаторы и т.д. Кроме того, при проведении неотложной терапии необходимо учитывать взаимодействие антиаритмиков с другими лекарственными средствами. Имеет значение эффективность использованных ранее препаратов.
3. Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца.
Аритмии, субъективно не ощущаемые, нередко не нуждаются в неотложной терапии; отсутствие ощущений, напротив, затрудняет определение давности аритмии. Уточнение характера сердцебиения позволяет до проведения ЭКГ ориентировочно оценить вид нарушений ритма – экстрасистолия, мерцательная аритмия и т.д.

Как давно возникло ощущение сердцебиения
От длительности существования аритмии зависит, в частности, тактика оказания помощи при мерцательной аритмии.
2. Не было ли обмороков, удушья, боли в области сердца
Необходимо выявить возможные осложнения аритмии
3. Были ли подобные пароксизмы ранее? Если да, то чем они купировались.
Нередко больные сами знают, какой из антиаритмиков помогает им эффективнее. Кроме того, иногда по эффективности антиаритмика можно определить вид нарушений ритма – например, аденозин эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин – при желудочковой тахикардии.

Предсердно-желудочковая блокада
1.Осмотр
2.Постоянный ЭКГ контроль!
A-V блокада Iст.
Не требует терапии на догоспитальном этапе
A-V блокада II ст. (1 и 2 тип)
Не требует терапии на догоспитальном этапе
Госпитализация на носилках

Далеко зашедшая блокада (3:1 и более) и полная A-V блокада (IIIст).
а) проксимальная (Q<0,1сек, ЧСС>40 в мин)
1.Атропин 0,1% -0,5 -1,0 в/в
2.Госпитализация на носилках в кардиохирургическое отделение
б) дистальная (QRS>0,1сек, ЧСС<40 в мин)
без приступов МЭС
Не требует терапии на ДГЭ
Госпитализация на носилках в кардиохирургическое отделение

Дистальная (QRS>0,1сек, ЧСС<40 в мин)
с приступами МЭС и (или) с гипотонией.
1.Атропин 0,1% -0,5 -1,0 в/в
2.Допамин 200мг в изотоническом р-ре в/в капельно
3.Временная электрокардиостимуляция.
При затяжном приступе МЭС – реанимационные мероприятия.

Нарушения сердечного ритма.
Общие принципы:
1.Постоянный доступ в вену и постоянный ЭКГ и АД контроль
2.При лечении аритмии использовать только один препарат
3.При нестабильном состоянии (гипотензия, сердечная недостаточность, стенокардия, ОИМ, одышка, психические нарушения) –
немедленная кардиоверсия

Мерцательная аритмия/трепетание предсердий
-пароксизмальная длительностью до 2 суток
Цель терапии – восстановление ритма.
При стабильном состоянии:
1.Осмотр
2.Ингаляция 100% кислорода
3.Медикаментозная терапия
-урежение ЧСС:
-пропранолол 0,15мг/кг в/в
-верапамил 5-10мг в/в
-дигоксин 0,25мг в/в
-восстановление ритма:
-прокаинамид 1000мг в/в очень медленно, при QRS>120мсек не вводить!
4.Госпитализация на носилках с впервые возникшим приступом, с улицы, из общественного места, при неэффективной терапии.

Постоянная форма или давность пароксизма более 2 суток
Цель терапии: Не купировать!
Устранить тахисистолию.
3.Медикаментозная терапия
-урежение ЧСС:
-пропранолол 0,15мг/кг в/в
-верапамил 5-10мг в/в
-дигоксин 0,25мг в/в
4.Госпитализация на носилках с улицы, из общественных мест, с затянувшимся приступом, при прогрессирующей недостаточности кровообращения.

При отказе от восстановления синусового ритма необходимо поддержание ЧСС в пределах 60-90 ударов в минуту.
Средством выбора для контроля частоты сердечного ритма являются сердечные гликозиды:
0,25 мг дигоксина (1 мл 0,025 % раствора) в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия вводятся в/в медленно болюсно.
Дальнейшая тактика определяется в стационаре. Постоянная нормосистолическая форма мерцательной аритмии без признаков сердечной недостаточности вообще не нуждается в антиаритмической терапии.
Побочные эффекты дигоксина (проявления дигиталисной интоксикации): брадикардия, AV-блокада, предсердная тахикардия, желудочковая экстрасистолия; анорексия, тошнота, рвота, диарея; головная боль, головокружение, нарушение зрения, синкопальное состояние, возбуждение, эйфория, сонливость, депрессия, нарушения сна, спутанность сознания.

Противопоказания к применению дигоксина.
Абсолютные: гликозидная интоксикация;
повышенная чувствительность к препарату.
Относительные:
выраженная брадикардия (отрицательное хронот­ропное действие);
AV-блокада II и III степени (отрицательное дромотропное действие);
изолированный митральный стеноз и нормо- или брадикардия (опасность дилатации левого предсердия с усугублением левожелудочковой недостаточности вследствие повышения давления в его полости;
опасность развития отека легких вследствие увеличения сократительной активности правого желудочка и нарастания легочной гипертензии);
идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (возможность уве­личения обструкции выхода из левого желудочка вследствие сокращения гипертрофированной межжелудочковой перегородки);

нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда (опасность увеличения потребности миокарда в кислороде, а также возможность разрыва миокарда при трансмуральном инфаркте миокарда вследствие повышения давления в полости ле­вого желудочка);
синдром WPW (улучшает проведение по дополнительным путям);
снижение AV-проводимости (способствует проведению импульсов в обход AV-узла по дополнительным путям) - риск повышения частоты желудочковых сокращений и фибрилляции желудочков;
желудочковая экстрасистолия,
желудочковая тахикардия.

Суправентрикулярная тахикардия с узкими комплексами QRS
3.Вагусные пробы
4. Медикаментозная терапия
-АТФ 10мг в/в (повторы до 30мг), или
-пропранолол 0,15мг/кг в/в
-верапамил 5-10мг в/в
-Прокаинамид до 1000мг в/в
5.Госпитализация на носилках с впервые возникшим приступом, с улицы, из общественного места, при неэффективной терапии

«Вагусные» пробы
•задержка дыхания
•кашель
•резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы)
•вызванная рвота
•проглатывание корки хлеба
•погружение лица в ледяную воду
•Так называемая проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки не рекомендуется).
•Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга.
•Надавливание на область солнечного сплетения малоэффективно, а удар в эту же область небезопасен.

Указанные приемы помогают не всегда.
При мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение частоты сердечных сокращений, а при желудочковой тахикардии вообще неэффективны.
Одним из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с раширением комплеков QRS является реакция сердечного ритма на вагусные пробы.
При суправентрикулярной тахикардии происходит урежение ЧСС, в то время, как при желудочковой ритм остается прежним.

Суправентрикулярная тахикардия с широкими комплексами QRS
3.Медикаментозная терапия
-АТФ 10мг в/в (повторы до 30мг), или
При сочетании ЧСС>180 в мин с уширенным QRS – сердечные гликозиды, верапамил, пропранолол - не показаны (высокая вероятность синдрома WPW)
-Прокаинамид до 1000мг в/в
-Амиодарон 300мг в/в
ЭИТ 100 Дж
4.Госпитализация на носилках с впервые возникшим приступом, с улицы, из общественного места, при неэффективной терапии

Желудочковая тахикардия.
Однонаправленная.
3.Медикаментозная терапия
-Лидокаин 100мг в/в болюсом, затем 200мг капельно
-Прокаинамид до 1000мг в/в
-Амиодарон 300мг в/в
ЭИТ 100 Дж
4.Госпитализация на носилках

Полиморфная (веретенообразная, «пируэт», torsades de points)
3.Медикаментозная терапия
-Сульфат магния до 2,5мг в/в
Учащающая ЭКС
-изопротеренол 2-20мг/мин
ЭИТ 200 -360 Дж
4.Госпитализация на носилках

Алгоритм при нарушениях ритма.
1. Диспетчер при наличии повода к вызову «перебои, сердцебиение», или если при поводе «плохо с сердцем» больной уточняет наличие указанных ощущений.

2. Бригада на вызове. Лечение аритмий