Обязательное социальное медицинское страхование презентация

ФОНД
СОЦИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Ведение учета потребителей медицинских услуг (застрахованных)
Закуп услуг у субъектов здравоохранения, заключение договоров закупа
Мониторинг качества и объемов медицинской помощи
Оплата услуг субъектов здравоохранения
Информационная разъяснительная работа
Основные направления деятельности
НАО «Фонд социального медицинского страхования»

Взаимосвязь видов и форм медицинской помощи –
это расстановка персонала и ресурсов
Доврачебная помощь
Квалифицированная помощь
Специализированная помощь
ВТМУ
Медико-социальная помощь
Скорая помощь/
сан.авиация
ПМСП
КДП
СЗТ
Стационарная помощь
Медицинская реабилитация
Паллиативная помощь
Врач
Средний медицинский работник
Социальный работник/психолог

Где граница между ГОБМП и ОСМС?
Минимальный необходимый объем медицинской помощи для КАЖДОГО ЧЕЛОВЕКА
Контроль над заболеваниями, значимыми для ВСЕГО ОБЩЕСТВА
Медицинская помощь для повышения качества жизни ЧЕЛОВЕКА
Основа для здоровья БУДУЩЕГО ПОКОЛЕНИЯ
ГОБМП
ОСМС

Распределение пакетов ГОБМП и ОСМС

Хронические заболевания, подлежащие динамическому наблюдению- по Приказу МЗ РК № 136 от 18.10.2018года

Хронические заболевания, подлежащие динамическому наблюдению- по Приказу МЗ РК № 136 от 18.10.2018года

Перечень социально значимых заболеваний по Приказу МЗ РК № 136 от 18.10.2018года

КДП. Основные принципы распределения потока пациентов
ГОБМП – это,
Все социально-значимые заболевания, а также заболевания, представляющие опасность для окружающих (инфекции) (см. Перечень-Приказ МЗ РК 17 октября 2019 года № ҚР ДСМ-136)
25 групп заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению на уровне ПМСП (см. Перечень- -Приказ МЗ РК 17 октября 2019 года № ҚР ДСМ-136)
Только те КДУ, которые предусмотрены для ведения вышеуказанных групп заболеваний (см. Перечень)
Профосмотр на онкопатологию
ОСМС – это,
Заболевания, в том числе хронические и орфанные, которые не входят в число
Социально-значимых;
Представляющих опасность для окружающих;
Подлежащих динамическому наблюдению на уровне ПМСП (25 групп)
Профилактические осмотры детей и некоторых категорий взрослых (см. Перечень)
КДУ, которые необходимы для ведения болезней, не входящих в ГОБМП
Экстренная и плановая стоматологическая помощь
Одна и та же услуга КДП может входить как в пакет ГОБМП, так и в пакет ОСМС, поэтому для распределения важно понимать:
Какие заболевания покрываются исключительно ГОБМП
Какие медицинские услуги входят исключительно в ОСМС (некоторые проф.осмотры или стоматология)
Пациент имеет право выбора медицинской организации, оказывающей услуги КДП согласно пункту 77, приказа МЗ РК №591: направление от врача ПМСП или профильного специалиста субъекта здравоохранения является основанием для заключения договора между поставщиком ПМСП и организацией КДП, состоящей в базе данных в качестве соисполнителя

Консультативно-диагностическая помощь.
Как распределены услуги КДП между ГОБМП и ОСМС? (1)
Да
Нет
Смешанно

КДП. Распределение профилактических осмотров (скринингов)

Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 10 ноября 2009 года № 685 «Об установлении целевых групп лиц, подлежащих профилактическим медицинским осмотрам, а также правил и периодичности проведения данных осмотров» с изменениями от 01.01.2020г.

Восстановительное лечение и медицинская реабилитация.
Около 400 тыс. пациентов нуждаются в МР в условиях стационара (2 этап)
Около 700 тыс. пациентов нуждаются в МР в условиях АПП
Учет пациентов?
Определение объема помощи и потенциала?
Распределение по уровням помощи?
Приказ МЗ РК от 29 августа 2019 года № ҚР ДСМ-120 «О внесении изменений в некоторые приказы Министерства здравоохранения Республики Казахстан»

Второй этап (продолженный)
восстановительное лечение и медицинская реабилитация после лечения первого этапа в зависимости от нозоологии, степени тяжести состояния пациента, нарушений БСФ в соответствии с международными критериями.
на второй этап пациенты направляются в течение первых 6-ти месяцев после перенесенного заболевания (оперативного вмешательства).
восстановительное лечение и медицинская реабилитация второго этапа проводится в дневном стационаре, специализированном отделении или на реабилитационных койках республиканских организаций здравоохранения, многопрофильных стационаров, специализированных реабилитационных центров, но не более одного раза в год.
Перечень и объем услуг на втором этапе определяется в соответствии с клиническими протокалами основного заболевания.
Приказ МЗ РК от 29 августа 2019 года № ҚР ДСМ-120 «О внесении изменений в некоторые приказы Министерства здравоохранения Республики Казахстан»

Восстановительное лечение и медицинская реабилитация второго этапа осуществляется согласно перечня диагнозов по кодам МКБ – 10 и перечня операций (манипуляций) по кодам МКБ – 9 с указанием уточняющего диагноза по коду XXI класса МКБ – 10 согласно приложения 1 к настоящим Правилам.
Медицинская реабилитация третьего этапа осуществляется с указанием основного диагноза по коду XXI класса МКБ – 10, перечня операций (манипуляций) по кодам МКБ – 9 и уточняющего диагноза по кодам МКБ – 10 согласно приложению 2 к настоящим Правилам.
Медицинская реабилитация на региональном уровне детям с хроническими заболеваниями осуществляется с указанием основного диагноза по коду XXI класса МКБ – 10, перечня операций (манипуляций) по кодам МКБ – 9 и уточняющего диагноза по кодам МКБ – 10 согласно приложению 3 к настоящим Правилам.
Медицинская реабилитация на республиканском уровне детям с хроническими заболеваниями осуществляется с указанием основного диагноза по коду XXI класса МКБ – 10, перечня операций (манипуляций) по кодам МКБ – 9 и уточняющего диагноза по кодам МКБ – 10 согласно приложению 4 к настоящим Правилам.
Приказ МЗ РК от 29 августа 2019 года № ҚР ДСМ-120 «О внесении изменений в некоторые приказы Министерства здравоохранения Республики Казахстан»
На всех этапах оказание помощи пациентам по МР проводится при участии МДК, прошедших подготовку по медицинской реабилитологии.

Восстановительное лечение и медицинская реабилитация.
Что (делается)? Где (делается)? Когда (делается)?