Оказание неотложной помощи при геморрагическом шоке. (Лекция 6) презентация

Геморрагический шок – это гиповолемический шок с элементами травматического шока. Это острое нарушение функции системы кровообращения, возникающее вследствие кровопотери

Симптомы
беспокойство, спутанность, затемнение или отсутствие сознания
холодная, влажная, бледная, цианотичная или мраморная кожа
тахипноэ, диспноэ
снижение пульсового давления
снижение венозного давления
снижение минутного объема сердца
олиго- или анурия
резкое замедление кровотока ногтевого ложа

При длительно продолжающемся кровотечении
компенсаторные механизмы истощаются:
развивается дефицит объема циркулирующей крови,
усугубляются патологические процессы, протекающие в системе кровообращения
развивается геморрагический шок.

1 ФАЗА- патологическая вазоконстрикция.
гипергликемия
мобилизация жиров
катаболизм белков
На этой стадии геморрагического шока все изменения еще обратимы.

2 ФАЗА – патологическая вазодилатация.
нарушение реологических свойств крови:
повышение вязкости
снижение скорости кровотока
фракционирование крови
активация плазменного тромбопластина

3 ФАЗА - ДВС-синдром.
В условиях дефицита кислорода:
нарушается образование энергии в клетках
нарушается работа натрий-калиевого насоса
происходит активный транспорт в клетку натрия и воды
происходит потеря калия
развивается внутриклеточный отек
происходит разрушение лизосом и митохондрий
нарушается процесс клеточного дыхания
в итоге происходит аутолиз клетки.

Выживаемость при геморрагическом шоке
Степень сохранности критического резерва органов:
сохранность 15% ткани печени
сохранность 25% ткани почек
сохранность 45% ткани легких.

На 1 стадии 3 фазы
обратимые изменения, обусловленные ухудшением органного кровотока.
олигоурия, а затем и анурия

На 2 стадии
морфологические изменения – необратимые во внутренних органах.
Развивается картина «шокового органа».
«Шоковая» почка:
развитие ДВС-синдрома в сосудах
острый некроз канальцев и клубочков почек
«Шоковая» печень:
развитие отека гепатоцитов
центролобулярные некрозы

ДВС-синдром в сосудах
«Шоковый» мозг:
запредельное торможение
отек
ДВС-синдром в сосудах
Тромбозы
«Шоковое легкое» - респираторный дистресс-синдром:
повреждение альвеолярно-капиллярных мембран

Аденогипофиз:
некроз
выпадение всех тропных функций – так называемый пангипопитуитаризм
развитие гонадной недостаточности.
Шоковый индекс = пульсовое давление / систолическое АД (в норме он равен 0,5)

Клиника ГШ 1 СТЕПЕНЬ:
шоковый индекс = 1
дефицит объема циркулирующей плазмы составляет до 20% (до 1000 мл)
пульс 90-100 в минуту
систолическое АД 100-90 мм рт. ст.
центральное венозное давление снижено до 90-50 мм вод. ст.
частота дыхательных движений 24-30 в минуту
диурез несколько снижен – 50-30 мл/ч
кожа бледная температура тела - нормальная
сознание не нарушено

2 СТЕПЕНЬ:
шоковый индекс = 1-1,5
дефицит объема циркулирующей плазмы составляет - до 20% -29% (до 1500-1700 мл)
пульс 110-120 в минуту
систолическое АД 80-90 мм рт. ст.
центральное венозное давление снижено от 50 мм вод. ст. до 0
частота дыхательных движений 30-35 в минуту
диурез снижен до 25 мл/ч и менее
кожа очень бледная, цианоз
температура тела – пониженная
заторможенность или эйфория
трудное выведение больных из шока.

3 СТЕПЕНЬ:
шоковый индекс более 1,5
дефицит объема циркулирующей плазмы составляет - более 30% (более 2000 мл)
пульс более 120 в минуту
систолическое АД 60 мм рт. ст. и менее
центральное венозное давление отрицательное
частота дыхательных движений – более 40 в минуту
диурез анурия (менее 5 мл/ч)
кожа - тотальный цианоз
температура тела – резко снижена
резкая общая заторможенность или отсутствие сознания
выведение больных из шока практически невозможно.

Фазы терминального состояния.
1 ФАЗА – предагональная:
сознания нет
АД не определяется
Пульс определяется по частоте сердечных сокращений и на сонных артериях
Дыхание частое, поверхностное

2 ФАЗА - агония:
Пульса нет даже на сонных артериях
Двигательное возбуждение
Дыхание Чейн-Стокса
3 ФАЗА – клиническая смерть:
остановка сердечной деятельности
нет дыхания
4 ФАЗА – биологическая смерть:

Принципы оказания помощи при геморрагическом шоке.
Остановка кровотечения под адекватным обезболиванием
продленная ИВЛ после хирургической остановки кровотечения

стабилизации гемодинамических показателей:
Пульс – не более 100 в минуту
Центральное венозное давление – положительное
Гематокрит – не менее 30
Гемоглобин – не менее 100 г/л
Общий белок – 55 г/л и более
Пальцы сухие и теплые
Симптом белого пятна – отрицательный

Восполнение объема циркулирующей крови:
введение растворов производится в обе подключичные вены, струйно
в первые 30 минут – вводится ½ необходимого объема крови и 2/3 необходимого объема кровезаменителей
При шоке скорость должна составлять 200 мл в минуту.
Запаздывание скорости введения инфузатов – это критерий поддержания геморрагического шока.

Объем вводимых сред:
Должен значительно превышать объем кровопотери
У беременных происходит активное перераспределение и депонирование крови
Объем трансфузии при компенсированной кровопотере (0,6-0,8% от массы тела):
восполняется только кровезаменителями в объеме 80-100%

Объем вводимых сред
При объеме кровопотери 0,8-1% от массы тела: общий объем инфузии – 130-150%
- гемотрансфузии составляют 50-60%
кровезаменители в объеме 80-90%
соотношение коллоидов к кристаллоидам = 1:1

Объем вводимых сред
При объеме кровопотери 1%- 1,5% от массы тела:
общий объем инфузии –150-180%
- гемотрансфузии составляют 70-80%
кровезаменители в объеме 80-100%
соотношение коллоидов к кристаллоидам = 2:1

При объеме кровопотери более 1500 мл
Трансфузия эритроцитарной массы 4 -6 доз. Уровень гемоглобина должен быть более 70 г/л.
Трансфузия свежезамороженной плазмы не менее 15 мл/кг.
Криопреципитат из расчета 1 доза на 10 кг массы тела

При объеме кровопотери 1,5-2% от массы тела:
общий объем инфузии –180-220%
- гемотрансфузии составляют до 100%
кровезаменители в объеме 90-100%
соотношение коллоидов к кристаллоидам = 3:1

При объеме кровопотери более 2% от массы тела:
общий объем инфузии –220-250%
- гемотрансфузии составляют 110-120%
кровезаменители в объеме 110-120%
соотношение коллоидов к кристаллоидам = 3:1.
При нарушенной внематочной беременности переливают кровь из брюшной полости, процеженную через 8 слоев марли и кровезаменители

Компоненты крови
свежезамороженная плазма,
эритроцитарная масса
криопреципитат,
тромбоцитарная масса,
концентраты факторов свертывания
При наличие факторов высокого риска по акушерским кровотечениям заготовить аутоплазму во время беременности
Нельзя разогревать кровь и ее компоненты в теплой воде, на радиаторах отопления, в микроволновых печах

При кровопотере до 1000 мл и отсутствии лабораторно гипокагуляции свежезамороженная плазма (СЗП) не применяется.
рекомбинантный активированный фактор VII как минимум в дозе 100 мкг/кг.
дополнительное средство к трансфузии СЗП может использоваться криопреципитат из расчета 1 доза на 10 кг массы тела.

Компоненты крови
- Гемотрансфузия (эритроцитарная масса/взвесь до 3-х суток хранения,3-4 дозы) проводится только при кровопотере более 1000 мл
-Переливание тромбоцитарной массы (1 доза на 10 кг массы тела) только при геморрагическом синдроме и количестве тромбоцитов менее 50000 в мкл.
Кровопотеря до 1500 мл, отсутствие исходной коагулопатии и продолжающегося кровотечения должны использоваться только по строгим показаниям

Синтетические коллоиды
ГЭК, желатин 500- 2000мл
комбинированные препараты (ГЭК+кристаллойд) 500- 2000мл
Антифибринолитик Транексамовая кислота - транексам 10-15 мг/кг
используются подогретые до 37˚С растворы, кровь и ее компоненты.
Согревание больных