Основы хирургической анатомии и обследование пациента с патологией коленного сустава презентация

Причина обращения пациентов:
Боль
Отек сустава
Нарушение функции:
- ограничения движений
- нарушение опороспособности (слабость в ноге)
- нестабильность
Образования

Боль
Нейрогенная (заболевания позвоночника и периферических нервов)
Миогенная (повреждения/миозиты/триггерные болевые зоны)
Артрогенные
Коленный сустав
Тазобедренный сустав

Нейрогенная боль
Боль по всей конечности с иррадиацией в стопу
Усиление болевого синдрома во время ночного сна
Не всегда связана с болевыми проявлениями в области поясницы
Не связаны с нагрузками на сустав
Могут быть следствиями поражения конкретного нерва (бедренного, наружного кожного нерва бедра)
Комплексный региональный болевой синдром

Миогенная боль
Локализация чаще не связана с коленным суставом
В анамнезе травмы/переохлаждения/перегрузки
Тендинопатия:
Связки надколенника
Сухожилия 4-х главой м. бедра
Сухожилий гусиной лапки
Илиотибиальный тракт

Артрогенные боли
коленного сустава
Терапевтическая патология
Хирургическая патология
Патология тазобедренного сустава

Хирургическая патология
коленного сустава
Хирургическая боль – боль
переднего отдела сустава
(подколенная область – ощущение распирания, давления при наличии значимой кисты)

Анамнез
Связь возникших симптомов с:
Травмами
Нагрузками
Образом жизни (спорт, работа, отдых)
Длительность и динамика нарушений
Ведущие жалобы
Проводившееся лечение и его эффективность

План обследования
Жалобы
Анамнез заболевания
Осмотр
Данные методов обследования
Ожидания
Реабилитация (возвращение к повседневной нагрузке/работе/спорту

АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Медиальная коллатеральная связка основной стабилизатор, препятствующий вальгусному отклонению голени, переднему подвывиху медиального мыщелка.
поверхностная порция – веерообразно - распространяющиеся волокна от внутреннего надмыщелка бедренной кости к медиальным метаэпифизарным отделам большеберцовой кости.
глубокая порция: мениско-бедренная связка и мениско-большеберцовая связка
Задняя косая связка –
задне-медиальный
участок капсулы сустава.

АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Задне-латеральный
связочно-сухожильный комплекс препятствует варусному отклонению голени, заднему подвывиху латерального мыщелка.
Задняя крестообразная связка
Задне-латеральные структуры:
- дугообразная связка;
- сухожилие подколенной мышцы;
- сухожилие двуглавой мышцы бедра;
- латеральная коллатеральная связка;
- илиотибиальный тракт;
- капсула.
анатомия

АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
ПЕРЕДНЯЯ КРЕСТООБРАЗНАЯ СВЯЗКА
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПЕРЕДНЕГО ПОДВЫВИХА
НАРУЖНЕГО МЫЩЕЛКА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
толщина~15мм, длина~30мм AL&PM функциональные пучки
лента
ЗАДНЯЯ КРЕСТООБРАЗНАЯ СВЯЗКА
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ЗАДНЕЙ ДИСЛОКАЦИИ И
ПЕРЕРАЗГИБАНИЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
толщина~10мм, длина~35мм
AM&PL функциональные пучки
лента

АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Иннервация
анатомия

Кровоснабжение
Scapinelli Clinic Anat 1997

Объем движений в суставе
Активные движения:
Разгибание – 1800 +/- 50
Сгибание до 500
Пассивные движения:
Разгибание – 1800 +/- 50
Сгибание до 35-400
Рекурвация
Антекурвация

Осмотр пациента
ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ
ВЫРАЖЕННАЯ БОЛЬ
БЫСТРО НАРАСТАЮЩИЙ ОТЕК СУСТАВА
ОГРАНИЧЕНИЕ ДВИЖЕНИЙ
НАРУШЕНИЕ ОПОРОСПОСОБНОСТИ КОНЕЧНОСТИ
Клиническая диагностика повреждений коленного сустава в первые несколько дней затруднена выраженным болевым синдромом.
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
СОСТОЯНИЕ КОЖИ И ЛОКАЛЬНАЯ ТЕМПЕРАТУРА
ДЕФОРМАЦИИ
КОНТУРЫ СУСТАВА
РУБЦОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
ПАЛЬПАЦИЯ
ИЗОЛИРОВАННЫЕ ТЕСТЫ ДЛЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ СТРУКТУР

Инструментальное обследование
Рентгенография
МРТ
КТ
Дополнительне методы исследования:
УЗДГ
ЭНМГ
………

Инструментальное обследование
Рентгенография
Прямая (стоя/лежа)проекция
Боковая проекция
Стресс рентгенограммы (рентгенограммы с нагрузкой)
Варус тест
Вальгус тест
Задний выдвижной ящик
Специальные укладки
Тангенциальная укладка (модификация Merchant)
Телерентгенограммы (прямая и боковая)

Стандартная рентгенография

Стандартная рентгенография

Стандартная рентгенография
Разрыв связки
надколенника

Стандартная рентгенография
Стресс перелом верхушки
надколенника

Рентгенография с нагрузкой
ПОВРЕЖДЕНИЕ ВНУТРЕННЕЙ
БОКОВОЙ СВЯЗКИ ЛЕВОГО
КОЛЕННОГО СУСТАВА

Рентгенография с нагрузкой
ПОВРЕЖДЕНИЕ НАРУЖНОЙ
БОКОВОЙ СВЯЗКИ ПРАВОГО
КОЛЕННОГО СУСТАВА

Рентгенография с нагрузкой
Рентгенография с нагрузкой в положении сгибания 900 обоих суставов

Классификация
СТЕПЕНИ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА:
норма – смещение суставных поверхностей до 3 мм.
I ст. – смещение суставных поверхностей до 5 мм.
II ст. – смещение суставных поверхностей от 5 до 10 мм.
III ст. – смещение суставных поверхностей свыше 10 мм.

МРТ
Напряженность магнитного поля (Тесла)
0.2
1.5
3.0
+
Опыт исполнителя

AX
SAG
COR
Стандартные срезы
Корональная
Сагитальная
Аксиальная
Дополнительные
(чаще в плоскости крестообразных связок)

Нормальная картина МРТ
LAT MED
САГИТАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ

Нормальная картина МРТ
ACL PCL
САГИТАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ

Нормальная картина МРТ
ВБС НБС
КОРОНАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ

Нормальная картина МРТ
АКСИАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ

МРТ
классификация повреждений мениска по Stoller

МРТ
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ
Лоскутный разрыв менисков

МРТ
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ
Лоскутно-горизонтальный разрыв мениска

МРТ
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ
ROOT повреждение заднего рога медиального мениска
SAG

МРТ
ROOT повреждение заднего рога медиального мениска
COR

МРТ
ROOT повреждение заднего рога медиального мениска

МРТ
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ
Горизонтальный разрыв заднего рога медиального мениска с формированием менисковой и параменисковой кисты

МРТ
При наличии массивной кисты
заметна деформация контура
коленного сустава

МРТ
Киста латерального мениска

МРТ
Разрыв медиального мениска, блокада коленного сустава

МРТ
Разрыв латерального мениска, блокада коленного сустава

МРТ
Повреждение хряща
медиального мыщелка бедра

МРТ
Экструзия медиального
мениска на фоне остеоартроза
и потери высоты хряща

Тендинит связки надколенника

Нормальная картина МРТ
варианты нормы
мениско-бедренная связка
(Врисберга)
Соединение с задним рогом
латерального мениска
(норма до 14 мм)

Нормальная картина МРТ
варианты нормы
Межменисковая связка
Соединение с передним рогом
латерального мениска

Нормальная картина МРТ
варианты нормы
Латеральный мениск
Дисковидный латеральный мениск

Нормальная картина МРТ
варианты нормы
Стриарность переднего рога латерального мениска

Нормальная картина МРТ
варианты нормы
Гофрирование свободного края медиального мениска
5% в исследованиях МРТ

Диагностика повреждений менисков.
– симптом Байкова: коленный сустав сгибают до угла 90° пальцем нажимают на соответствующий участок суставной щели и производят пассивно разгибание голени – при этом резко усиливается боль;
– портняжный симптом Чаклина: при активном поднятии прямой ноги видна атрофия внутренней порции четырехглавой мышцы бедра и на этом фоне резко контурирует натяжение портняжной мышцы;
– атрофия мышц бедра, а иногда и голени;
– симптом Турнера: повышение местной болевой и температурной чувствительности в зоне инервации n.saphenus, по
внутренней поверхности коленного сустава (при повреждении внутреннего мениска);
– симптом «лестницы» Перельмана: боль при спускании по лестнице;
– сгибательная контрактура коленного сустава;
– симптом «щелчка» Чаклина при движениях в коленном суставе;
– симптом Ландау: боль в области повреждения при попытке сесть «по-турецки»;
– болезненный валик на уровне суставной щели в зоне повреждения;
– аритмичная походка (результат мышечной атрофии);
– симптом Штеймана: при согнутой в коленном суставе ноге под углом 90° ротационные движения сопровождаются болью, при повреждении внутреннего мениска – при внутренней ротации, при повреждении наружного мениска – при наружной ротации;
– симптом Раубера (развивается в первые 2-3 месяца после начала заболевания): при рентгенографии шипообразные
разрастания на одном или двух мыщелках;
– симптом дисплазии латерального мениска: скошенность контура наружного мыщелка, расширении наружной щели
коленного сустава;
– симптом Полякова: больной в положении на спине поднимает вверх здоровую прямую ногу и приподнимает туловище, опираясь на лопатки и пятку травмированной ноги – возникает боль в области поврежденного мениска (менисков);
– симптом Steimann`a I появление болезненности с внутренней стороны коленного сустава при наружной ротации голени;
– симптом Steimann`a II при сгибании колена боль смещается кзади, так как при сгибании мениск тянется кзади;
– симптом Bragard`a I боль при внутренней ротации;
– симптом Bragard`a II боль смещается кзади при продолжающемся сгибании колена;
– симптом Mc. Murray`a при согнутом колене в положении больного на животе повороты и отведение ноги при
фиксированной стопе вызывают ощущение боли и треска.
Более 20 симптомов
Какой выбрать?
Боль по суставной щели
Но и это не однозначный признак

Передняя крестообразная связка
Основная жалоба пациентов - на неустойчивость коленного сустава, представляющую собой появление при стрессовой нагрузке
неконтролируемых движений, нарушающих опорную функцию сустава.
«передний выдвижной ящик»
+/- N _____++ ПКС____+++ПКС+ВБС
«передний выдвижной ящик» + внутренняя ротация
«передний выдвижной ящик» + наружная ротация
(наиболее информативен в вариантах этого теста)

Передняя крестообразная связка
«pivot-shift test» (jerk-test)
-Lachman test

МРТ
Интактная ПКС

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПКС
Аморфность ПКС
Гиперангуляция ЗКС – косвенный признак недостаточности ПКС
Разрыв ПКС
неровность контура и увеличенная толщина
неоднородность сигнала, нарушение топографии или отсутствие визуализации
МРТ

МРТ
Разрыв ПКС
Отек мыщелков
Разрыв ПКС на COR срезах

Задняя крестообразная связка
«задний выдвижной ящик» в сравнении со здоровой конечностью
рекурвация (пере разгибание в коленном суставе в сравнении со здоровым)
оценка данных МРТ
Рентгенография с нагрузкой в положении сгибания 900 обоих суставов
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Клинически - достаточно сложный диагноз и легко спутать с разрывом ПКС

МРТ
Разрыв ЗКС

Угол квадрицепса (Q) >15° - 55%
Угол межмыщелковой борозды >130°- 81%
Тип надколенника по Вибергу
- у 82% больных - III,IV тип
Индекс Инсолла-Сальвати > 1,2
- у 62% больных
Анатомические факторы нестабильности надколенника
Латеропозиция бугристости
б/б кости - 25%