Острая сердечная недостаточность презентация

ПЛАН:
Определение
Этиология
Классификация
Клиника
Патогенез
Дифференциальная диагностика
Диагностика
Лечение
Прогноз и Профилактика

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
Острая сердечная недостаточность – это патологическое неотложное состояние, которое возникает из-за резкого нарушения сократительной активности миокарда. Сердечная недостаточность характеризуется нарушениями и в большом, и в малом круге кровообращения, а также внутрисердечной патологией.
Острая сердечная недостаточность – осложнение различных заболеваний, заключающееся в нарушении кровообращения вследствие снижения насосной функции сердца или уменьшения его наполнения кровью.

ЭТИОЛОГИЯ
ПРИВОДЯЩИЕ К БЫСТРОМУ НАРАСТАНИЮ СИМПТОМАТИКИ
острый коронарный синдром (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, приводящие к ишемии и дисфункции значительной зоны миокарда, механические осложнения острого коронарного синдрома, инфаркт миокарда правого желудочка)
гипертонический криз
нарушение ритма сердца и проводимости
тромбоэмболия легочной артерии
тампонада сердца
расслоение аорты
перипартальная кардиомиопатия
стресс-индуцированная кардиомиопатия
осложнения хирургических вмешательств
напряженный пневмоторакс

ЭТИОЛОГИЯ
ПРИВОДЯЩИЕ К БОЛЕЕ МЕДЛЕННОМУ НАРАСТАНИЮ СИМПТОМАТИКИ
инфекции (в т. ч. миокардит (кроме гигантоклеточного) и инфекционный эндокардит)
метаболические и гормональные нарушения (напр., дисфункция щитовидной железы, феохромоцитома, кетоацидоз при сахарном диабете)
гипергидратация
синдром высокого сердечного выброса (тяжелая инфекция, особенно сепсис, тиреотоксический криз, анемия, артериовенозные фистулы, болезнь Педжета)

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСН
ШЕСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ ТИПОВ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Остро Декомпенсированная Хроническая Сердечная Недостаточность (ОДХСН)
Левожелудочковая недостаточность (Отек легких)
Гипертензивная ОСН
Кардиогенный шок
ОСН при остром коронарном синдроме
Правожелудочковая ОСН

ПРОЦЕНТНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОФИЛЕЙ ОСН
75%
13.3%
4.7%
2.3%
4.7%

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСН ПО KILLIP
Класс I – Симптомы и признаки сердечной недостаточности отсутствуют
Класс II – Сердечная недостаточность. Диагностические критерии включают в себя хрипы, ритм галопа, венозную легочную гипертензию. Застой в легких с влажными хрипами, занимающую половину легких.
Класс III – Тяжелая сердечная недостаточность. Отек легких с хрипам, занимающими все легочные поля.
Класс IV – Кардиогенный шок. Симптомы и признаки включат гипотонию (САД ≤ 90 мм рт.ст.) и признаки гипоперфузии (олигурия, цианоз, бледность)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
1) ретроградный застой:
а) в большом круге кровообращения (правожелудочковая недостаточность) — периферические отеки (отеки тестоватой консистенции вокруг косточек или крестцовой зоны; могут не успеть появиться), расширение яремных вен и пальпаторная болезненность в эпигастрии (вследствие увеличения печени), иногда — транссудат в серозных полостях (плевральной, брюшной, перикардиальной);
б) в малом круге кровообращения (левожелудочковая недостаточность → отек легких) — одышка, учащенное дыхание и одышка в положении сидя, влажные хрипы над легочными полями

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
2) снижения сердечного выброса (периферической гипоперфузии; встречаются редко, указывают на худший прогноз) — быстрая утомляемость, ощущение слабости, аменция, сонливость; кожа бледная, холодная, влажная, иногда периферический цианоз, нитевидный пульс, гипотензия, олигурия;
3) основного заболевания, вызвавшего ОСН.
Наличие или исключение застоя (застой = влажный профиль vs без застоя = сухой профиль) и периферической гипоперфузии (периферическая гипоперфузия = холодный профиль vs правильная периферическая перфузия = теплый профиль), прежде всего на основании объективного обследования (иногда дополнительно лабораторными исследованиями).
Для оценки периферической перфузии и застоя в легких при аускультации используют классификации L.W. Stevenson

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОФИЛИ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОЙ ХСН
ПО КЛАССИФИКАЦИИ L.W. STEVENSON
Класс I (А) – нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в легких (“теплые и сухие”)
Класс II (В) – нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в легких (“теплые и влажные”)
Класс III (L) – признаки периферической гипоперфузии без застоя в легких (“холодные и сухие”) – гиповолемия
Класс IV (С) – признаки периферической гипоперфузии с застоем в легких (“холодные и влажные”).

Признаки застоя:
Ортопноэ
Высокое давление в шейных венах
Ритм галлопа (III тон)
Хрипы в легких (редко)
Гепатомегалия
Асцит
Периферические отеки
Признаки гипоперфузии:
Узкое пульсовое давление
Альтернирующий пульс
Холодные конечности
Заторможенность, сонливость
Олигурия
Часто гипотония на иАПФ

ОСТРАЯ ДЕКОМПЕНСАЦИЯ ХСН (ОДХСН)
ИЛИ «ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ НК»:
СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ ВЫРАЖЕНЫ УМЕРЕННО
НЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЕ КРИТЕРИЯМ КАРДИОГЕННОГО ШОКА, ОТЕКА ЛЕГКИХ ИЛИ ГК

ВИД ТИПИЧНОГО БОЛЬНОГО С ОДХСН
Набухшие вены шеи
Ортопноэ
Гепатомегалия
Периферические отеки

ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая левожелудочковая недостаточность – это резкое снижение эффективности работы левого желудочка. Развивается она во время инфаркта миокарда, гипертонического криза, разрыва межжелудочковой перегородки, острого стеноза аортального или митрального клапана, острой недостаточности одного из этих клапанов. Так как функционирование левого желудочка нарушено, а правый желудочек в это же время работает нормально, повышается давление в легочном круге кровообращения. В связи с этим возникает отек легких.

ОТЕК ЛЕГКИХ:
тяжелый респираторный дистресс
ортопноэ
влажные хрипы всегда
сатурация кислорода до лечения < 90%
ДЗЛА*-Давление заклинивания легочной артерии

ВИД ТИПИЧНОГО БОЛЬНОГО С ОТЕКОМ ЛЕГКИХ
Ортопноэ
Напряжение вспомогаттельно
дыхательной мускулатуры
Диффузные влажные хрипы на всеми поверхностями легких, иногда дистантные

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ ТИП
«ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ, ОСЛОЖНЕННЫЙ СЕРДЕЧНОЙ АСТМОЙ»:
ОСН на фоне высокого АД и относительно сохранной ФВЛЖ
Рентген. признаки интерстициального отека легких

ХАРАКТЕРНЫЕ, НО НЕ ПОСТОЯННЫЕ СИМПТОМЫ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ОТЁКА ЛЁГКИХ:
• Перераспределение сосудистого рисунка в верхние доли лёгких;
• Утолщение междолевой плевры;
• Гидроторакс;
• Выпот в плевральную полость.
Удушье, сильный кашель, учащенное свистящее дыхание, паника, страх смерти, учащенное сердцебиение, повышенное диастолическое давление.
Также могут добавляться холодный пот, набухание вен на шее.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК:
гипотония (САД < 90 мм рт.ст.),
гипоперфузия органов
олигурия / анурия
Пониженное давление, нарушенное сознание или бессознательное состояние, ускоренное сердцебиение, холодные конечности. При острой левожелудочковой недостаточности кардиогенный шок сочетается с отеком легких и его симптомами

ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
набухшие вены шеи
гипотония
гепатомегалия
низкий СВ

ПАТОГЕНЕЗ
В процессе развития заболевания можно выделить такой патогенез:
ухудшается работа левого желудочка, при этом правая половина сердца работает нормально;
повышается давление и проницаемость в легочных сосудах;
нарушается газообмен в альвеолах;
увеличивается склеивание тромбоцитов;
уменьшается концентрация кислорода в крови;
ухудшается снабжение кислородом органов и тканей;
повышается содержание углекислоты, что приводит к возбуждению дыхательной системы и развитию одышки;
развивается отек легких.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Одышка
ХОБЛ
ТЭЛА
Декомпенсация СН
ОКС
Жалобы
Анамнез
Клиника
ЭКГ
Диагностика ex juvantibus
«Удушье, свист в груди»
«Легочный»
«Сухие хрипы»
«Все вправо»
«Помогает эуфиллин»
«Боль, страх, слабость»
«Сердечный»
«Влажные хрипы»
«Все влево»
«Помогает нитроглицерин»

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРДИОГЕННОГО И НЕКАРДИОГЕННОГО ОТЁКА ЛЁГКИХ

ДИАГНОСТИКА ОСН
ОБЩИЙ ПРИНЦИП:
Диагноз ОСН выставляется на основании характерных симптомов и признаков СН, объективизированных инструметальными и/или лабораторными методами исследований дисфункции сердца.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
Клиническая оценка
Анамнез
ЭКГ
Рентгенография
Сатурация О2
Электролиты, креатинин
BNP
Эхокардиография

КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ СЕРДЕЧНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ?
При осмотре – цианоз, набухание шейных вен, отек ног, гепатомегалия (патологическое увеличение размеров печени). Пульс частый, аритмичный слабого наполнения. Тахикардия, систолический шум над мечевидным отростком, печень увеличена, болезненна при пальпации. Отеки кожи чаще ног.
Одышка, влажные хрипы, отеки ног. Диагноз готов!

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ОСН
Оценить симптомы и признаки сердечной недостаточности
ЭКГ/BNP/Рентген-?
Пересмотреть диагноз
Оценить функцию сердца по ЭХО-КГ
Сердечная недостаточность
Определить тип и тяжесть СН
Дополнительные тесты
(КВГ, гемодинамический мониторинг)
Патология
Патология
Норма
Норма

ФРЕМИНГЕМСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СН
БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ:
Ночные приступы сердечной астмы
Набухание шейных вен
Влажные хрипы в легких
Кардиомегалия
Отек легких
Ритм галопа (патологический III тон)
Повышенное центральное венозное давление > 16 см вод.ст.
Гепатоюгулярный рефлюкс
Увеличение времени кругооборота крови (>25 сек)

ФРЕМИНГЕМСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СН
МАЛЫЕ КРИТЕРИИ:
Отеки ног
Ночной кашель
Одышка при нагрузке
Гепатомегалия
Плевральный выпот
Снижение жизненного объема легких на треть от нормы
Тахикардия (≥120 уд/мин)

ФРЕМИНГЕМСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СН
Диагноз СН ставится при наличии двух больших
или
одного большого + двух малых критериев

ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРОЙ ФОРМЫ НА ЭКГ
Депрессия сегмента ST в 1, aVL и грудных отведениях.
Глубокий зубец S в 3 отведении.
Высокий зубец R в 1 отведении.
Высокий и широкий зубец P в 1 отведении.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Расширенные корни легких
Гидроторакс (жидкость в плевральной полости и увеличение камер сердца)

ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ
Лабораторная оценка должна проводиться всем больным ОСН при поступлении.
Натрий, Калий
Глюкоза
Мочевина
Сывороточный креатинин
МВ-КФК и/или Тропонин I илиT
Клинический анализ крови
КЩС

МОЗГОВОЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД
BNP – это гормон, который в норме секретируется в кровь стенками желудочков. BNP увеличивает экскрецию Na почками, результатом чего становится уменьшение циркулирующего объема крови. Секреция, в основном, стимулирует растяжение сердечных стенок, поэтому BNP может служить маркером сердечной недостаточности.
Определение мозгового натрийуретического пептида (BNP/NT-proBNP) поможет в дифференциальной диагностике сердечной (увеличение концентрации) и внесердечной причин одышки

МОЗГОВОЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД
Границы нормы для МНП И NT-proМНП:
BNP < 100 пг/мл
NT-proBNP < 100 пг/мл
Диагностические значения BNP при ОСН:
> 500 пг/мл

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЗНАЧЕНИЯ NT-PROBNP ПРИ ОСН

ЭХОКГ
ЭхоКГ необходима для определения структурных и функциональных изменений, лежащих в основе ОСН. Ее применяют для мониторирования локальной и общей функции желудочков сердца, структуры и функции клапанов, патологии перикарда, механических осложнений ИМ, объемных образований сердца. СВ можно оценить по скорости движения контуров аорты или ЛА. При допплеровском исследовании можно определить ДЛА (по струе трикуспидальной регургитации) и мониторировать преднагрузку ЛЖ.

ЛЕЧЕНИЕ ОСН

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
№1 УЛУЧШИТЬ САМОЧУВСТВИЕ
№ 2 УЛУЧШИТЬ ПРОГНОЗ
Купировать одышку
Разрешить застойные явления
Предотвратить прогрессирование ОСН
Уменьшить продолжительность госпитализации
Снизить повторные госпитализации
Улучшить прогноз

Гипертонический криз
Неинвазивная вентиляция легких
Нитраты.
Диуретики осторожно!!!
Только если имеются признаки перегрузки жидкостью
Лечение

НИТРАТЫ
Уменьшают венозный застой в легких без снижения СВ и повышения потребности миокарда в кислороде. Постепенное увеличение (титрование) дозы нитратов до максимально переносимой в сочетании с низкой дозой фуросемида или торасемида эффективнее устраняет симптомы отека легких, чем введение высоких доз диуретиков.
Нитраты можно принимать под язык, в виде аэрозоля – спрей нитроглицерина по 400 мкг (2 впрыска) каждые 5-10 мин
В/в введение нитроглицерина 20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или изосорбида динитрата 1-10 мг/ч

ОДХСН
Кислород
Диуретики
Нитраты
Лечение

ДИУРЕТИКИ
Средняя доза фуросемида = 50,4 мг ( мг)
Средняя доза торасемида = 12,7 мг (2,5 -60) и до 14,5 мг
Внутривенная доза = пероральная доза х 2,5
Кратность: 2 раза в день с интервалом 12 часов
Диуретики должны применяться только в случаях перегрузки жидкостью (гиперволемии)!!!
Расчет дозы диуретика для внутривенного введения::

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК ИЛИ СИНДРОМ МАЛОГО ВЫБРОСА
Кислород
Инотропные препараты
Лечение

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЕ ИНОТРОПНЫХ СРЕДСТВ
ДЕКОМПЕНСАЦИЯ ХСН, ОТЕК ЛЕГКИХ, ШОК
Гиповолемия
Снижение СВ
Нарушение ритма
Восполнение
объема
Какое АД?
Коррекция
САД<70mmHg, шок
САД - 70-100 mmHg, шок
САД - 70-100,нет шока
САД >100 mHg
Нитроглицерина
10-20μg/min
или Нитропруссид
0,1-5,0μg/kg/min
Левосимендан
в/в 0,05-0,2 мкг/кг в мин
Добутамин
2,5-20μg/kg/min
Допамин
2,5-20μg/kg/min
возможно доб
норадреналина
Норадреналин
0,5-30μg/min
или допамин
5-20μg/kg/min

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Купирование «дыхательной паники» (опиоиды).
Уменьшение преднагрузки (диуретики, нитраты, опиоиды).
Уменьшение постнагрузки (нитраты, вазодилататоры).
Инотропная стимуляция сердца (катехоламины, сердечные гликозиды, негликозидные инотропные препараты).
Уменьшение давления в системе легочной артерии (нитраты, фуросемид, опиоиды).
Пеногашение (пары этилового спирта, синтетические пеногасители).
Кислородотерапия.
ИВЛ с ПДКВ.

ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
Для лечения ОСН чаще всего используют вазодилататоры, которые являются средством выбора у больных без артериальной гипотонии при наличии признаков гипоперфузии, венозного застоя в легких, снижения диуреза.
Нитроглицерин - 20 мкг/мин, до 200 мкг/мин
Изосорбида динитрат - 1 мг/ч, до 10 мг/ч
Нитропруссид - 0,3-5 мкг/кг•мин

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: НЕОТЛОЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
уменьшение возбуждения
улучшение гемодинамики
Возбуждение и удушье
В/в морфин
Начальная доза при кардиогенном шоке: 1 мг в/в
При гиповолемии: начинать с 2 мг в/в, контроль за гемодинамикой

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ВНУТРИАОРТАЛЬНАЯ БАЛЛОННАЯ КОНТРПУЛЬСАЦИЯ
Внутриаортальная баллонная контрпульсация – введение специального раздуваемого баллона, нагнетающего кровь в аорту.

ЭФФЕКТЫ ВНУТРИАОРТАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ
Диастола
Систола
Увеличение коронарного кровотока
Повышение диастолического давления
Потенциальная вероятность увеличения коллатерального коронарного кровотока
Увеличение системной перфузии
Укорочение фазы изгнания
уменьшение постнагрузки
Увеличение ударного объема
Повышение сердечного выброса

КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА
Коронарная ангиопластика – расширение просвета коронарного сосуда для восстановления кровоснабжения сердечной мышцы.

Прогноз
При острой форме прогноз относительно неблагоприятный. Даже если удалось снять отек легких, высок риск возникновения повторного. Если же полностью устранить причину острой левожелудочковой недостаточности с помощью хирургического вмешательства (например, экстренной трансплантации клапана или операции по восстановлению коронарного кровообращения), прогноз улучшается, но не является благоприятным. При кардиогенном шоке в 88 % случаев наступает смерть. Часто она связана с несвоевременным оказанием медицинской помощи.
Профилактика
Профилактикой сердечной недостаточности является своевременное выявление и лечение заболеваний, которые к ней приводят (ишемической болезни, пороков сердца и.т.д)