Оценка тяжести состояния пациентов с циррозом печени презентация

Цирроз печени – это прогрессирующее заболевание печени, носящее хронический характер и характеризующееся замещением соединительной тканью нормальных клеток печени. Появиться цирроз печени может как отдаленный результат ряда болезней печени, таких как холестаз, гепатит и др.

Почему развивается цирроз печени?
Большую часть (примерно 80 %) случаев цирроза печени вызывают две причины:
вирусный гепатит (главным образом, гепатиты С и В),
алкогольная зависимость.
В целом можно перечислить ряд причин, оказывающих влияние на развитие цирроза печени:
алкогольные поражения печени (т.н. алкогольный гепатит),
вирусные заболевания печени хронического и острого характера: гепатиты B, C и D,
паразитарные болезни печени: эхинококкоз и проч.,
поражения печени вследствие приема лекарств: лекарственный гепатит.
болезни желчевыделительной системы (холестатический гепатите)
аутоиммунные заболевания печени: первичный биллиарный цирроз, аутоиммунный гепатит.
нарушения обмена веществ, носящие врожденный характер: нарушение обмена жиров в организме, галактоземия и проч.,
болезни других органов: тромбоз воротной вены, сердечная недостаточность и т.д.

Стадии протекания заболевания:
1. Компенсированный цирроз печени.
Организм функционирует еще достаточно хорошо, нет ярко выраженных симптомов заболевания, несмотря на поражение и рубцевание печёночной ткани.
2. Декомпенсированный цирроз печени.
Наблюдается появление рубцов, и нарушаются важнейшие функции организма. У пациентов развиваются многие серьёзные и угрожающие жизни симптомы и осложнения.

Ранние симптомы при компенсированном циррозе печени:
- Усталость и потеря энергии
- Потеря аппетита и уменьшение веса
- Тошнота и боль в животе
- Очаги ангиом на коже (красные пятна размером с булавочную головку, «сосудистые звёздочки»).

«Сосудистые звёздочки»

Симптомы декомпенсированного цирроза печени

Асцит
Накопление жидкости в ногах (отеки) и в брюшной полости.
Основные симптомы асцита проявляются только тогда, когда в брюшной полости накопилось около 1 литра жидкости. Может пройти много недель до появления явных признаков. Живот при асците постепенно увеличивается и отвисает, пупок выпячивается, становятся заметными вены в области пупка.

Желтуха

Кожный зуд
Он появляется вследствие накопления желчных кислот при поражении желчевыводящих путей.

Ладонная эритема, или «печеночные ладони»
Появляется в результате повышенного притока крови к коже в области ладоней
Телеангиэктазии, имеющие форму многочисленных мелких прожилок, в основном проявляются на ладонях у большого пальца и мизинца

Склонность к кровотечениям
часто образуются синяки; если больной был травмирован, кровь в течение долгого времени нельзя остановить

Половые дисфункции
У мужчин может наблюдаться набухание молочных желез или сжатие яичек.
Мужская грудь при гинекомастии увеличивается, ореол вокруг сосков становится более четким, чем прежде. В груди ощущается сдавленность и дискомфорт, особенно при ношении одежды. Могут наблюдаться выделения из сосков. При пальпации определяется подвижное уплотнение в груди.

Синдром портальной гипертензии – один из основных признаков цирроза печени. Возникновение его связано с повышением давления в воротной вене, которая приносит кровь к печени от органов брюшной полости (воротная вена). Когда давление в воротной вене повышено, кровь не имеет возможности оттекать от органов брюшной полости, в результате она в них застаивается.

Синдром портальной гипертензии

Оценка тяжести цирроза печени
К основным способам оценки тяжести поражений печени относятся:
шкала Чайлд-Трукотт
Шкала Чайлд-Пью
классификация статуса пациента по UNOS
шкалы MELD и PELD

Классификация печеночно-клеточной функции при циррозе по Child-Turcotte

Три степени тяжести – хорошая функция печени (5-8 баллов), умеренно нарушенная – 9-11 баллов и значительно нарушенная – 12-15 баллов
Основным недостатком шкалы Child-Turcotte является возможная субъективная трактовка таких показателей, как питание больного и наличие портосистемной энцефалопатии. Признана модификация R. Pugh (1973), в которой показатель питания больного заменен протромбиновым индексом, данная модифицированная шкала получила название Child-Pugh (встречается также и название Child-Turcotte-Pugh).

Оценка степени тяжести цирроза по Child-Pugh

В настоящее время критерий Child-Pugh используется повсеместно для характеристики степени риска выполнения хирургического вмешательства и функционального резерва печени у больных с циррозом печени, при этом выделяют группу А (5-6 баллов), группу В (7-9 баллов) и группу С (10-15 баллов). У больных класса А ожидаемая продолжительность жизни составляет 15-20 лет, послеоперационная летальность при полостном хирургическом вмешательстве – 10%. Класс В является показанием для рассмотрения вопроса о пересадке печени; послеоперационная летальность при полостном хирургическом вмешательстве достигает 30%. Ожидаемая продолжительность жизни больных класса С составляет 1-3 года, а послеоперационная летальность при полостном вмешательстве – 82%. A. Habib с соавт. (2001) предлагает на основании критериев Child-Pugh у больных циррозом оценивать необходимость в трансплантации печени, считая необходимость в трансплантации высокой у больных, относящихся к классу С, умеренной – у больных класса В и низкой – у класса А.

Шкала MELD (от Model for End Stage Liver Disease)
служит моделью для оценки терминальных стадий заболеваний печени и прогноза краткосрочной (3-месячной) жизни дотрансплантационной выживаемости у пациентов с 12 лет и старше. Это надежный и достоверный инструмент для прогнозирования уровня смертности больных, нуждающихся в пересадке печени. Наиболее точные результаты он дает при обследовании пациентов старше 30 лет.

Модель MELD выглядит следующим образом:
MELD = 0,957 × log e (креатинин, мг/дл) + 0,378 × log e (общий билирубин, мг/дл) + 1,120 × log e (МНО) + 0,643 × (причина цирроза),
где МНО – международный нормализованный уровень для протромбинового времени, причина цирроза – холестатический и алкогольный – 0, другая – 1.
Если пациенту произведен диализ 2 и более раза за последнюю неделю, то уровень креатинина для расчета автоматически принимается за 4 мг/дл
С июля 2001 года при расчете MELD этиология поражения печени не учитывается, но стандартно прибавляют 0,643, чтобы полученные значения можно было сопоставлять с ранее опубликованными данными

Модель основана на учете результатов следующих лабораторных исследований:
Уровень билирубина в крови говорит о том, вырабатывает ли печень этот пигмент (вызывающий желтушное окрашивание кожи и склер), а также вырабатывается ли печенью желчь в нормальных количествах.
МНО/ПВ(международный нормализированный уровень/протромбиновое время) показывает, достаточно ли печень вырабатывает свертывающих факторов.
Уровень креатинина используется для оценки функции почек, которая часто страдает на фоне печеночной недостаточности.

Шкала PELD(Pediatric End-Stage Liver Disease)
для оценки терминальных стадий заболеваний печени и прогноза краткосрочной (3-месячной) жизни дотрансплантационной выживаемости у пациентов от рождения до 12 лет — она основана на тех же трех факторах, что и MELD, плюс учет уровня альбумина, оценка физического развития (соответствие веса и роста возрасту), а также возраст на момент обследования.

PELD = 0,480 × log e (общий билирубин, мг/дл) + 1,857 × log e (МНО) – 0,687 log e (альбумин, г/дл) + 0,436 (если возраст младше 1 года) + 0,667 (если показатели физического развития по массе или росту ниже средних значений более чем на 2 стандартных отклонения)
Данные вводятся в компьютер, где обрабатываются с помощью специального программного обеспечения: результат по шкале MELD/PELD выдает вычислительная техника.
Диапазон возможных значений — от 6 до 40. Результаты, превышающие 40, классифицируются как 40, поскольку это предел в данной программе.
!Чем выше показатели по шкалам MELD/PELD, тем серьезнее заболевание печени.

Шкалы MELD/PELD были разработаны с целью выявления среди пациентов подходящих кандидатов на пересадку донорской печени.
Все пациенты, внесенные в "Лист ожидания", регулярно проходят осмотры; тех, чье состояние ухудшается, переводят на более высокий уровень, соответствующий более срочной необходимости в пересадке печени.
При использовании классификации MELD/PELD было выявлено, что она обладает большой достоверностью при прогнозировании летального исхода в течение трех месяцев у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени (ХДЗП). Так, при MELD/PELD >35 баллов летальный исход прогнозируется в 80% случаев, при MELD/PELD от 20 до 34 баллов - 10-60%, при MELD/PELD <8 баллов - пациент переводится в неактивную фазу ЛО ТП.

Критерии UNOS (United Network for Organ Sharing) для проведения трансплантации печени пациентам с хроническими заболеваниями печени

Пациенты с UNOS статусом 1 получают приоритет для проведения трансплантации печени перед всеми остальными пациентами.
Пациенты с UNOS статусом 2 и 3 не имеют корреляции между длительностью нахождения в листе ожидания и краткосрочной летальностью, поэтому в настоящее время UNOS статус 2 и 3 не определяют
Определение балла по шкале MELD используется вместо UNOS статуса 2А, 2В и 3; UNOS статус 1 (пациенты с острой печеночной недостаточностью и ожидаемой продолжительностью жизни менее 7 дней при отсутствии трансплантации) продолжает использоваться как критерий настоятельной необходимости трансплантации вне зависимости от рассчитанного балла по шкале MELD.
Определение балла по шкале PELD используется вместо UNOS статуса 2В и 3 для детей; UNOS статус 1 продолжает использоваться как критерий настоятельной необходимости трансплантации вне зависимости от рассчитанного балла по шкале PELD.

График переоценки тяжести ЦП для кандидатов на трансплантацию: ВЗРОСЛЫЕ

График переоценки тяжести ЦП для кандидатов на трансплантацию: ДЕТИ