Преэклампсия. Факторы риска презентация

Теории развития преэклампсии
Нейрогенная
Нефрогенная
Гормональная
Почечная
Плацентарная
Иммунологическая
Генетическая
Гемодинамическая
Теория эндотоксикоза
Гипотеза эндотелиальной дисфункции

Факторы риска
Хронические заболевания внутренних органов: заболевания почек, артериальная гипертензия, другие сердечно-сосудистые заболевания
Антифосфолипидный синдром при сочетании с преэклампсией в анамнезе
Преэклампсия и эклампсия, преждевременная отслойка плаценты в анамнезе
Преэклампсия и эклампсия в семейном анамнезе
Перинатальные потери при предыдущих беременностях и родах
Многоплодная беременность (бихориальная двойня)

Факторы риска
8. Первая беременность
9. Ожирение (ИМТ более 35)
10. Возраст менее 18 лет и более 40 лет
11. Интервал между родами более 10 лет
12. Заболевания репродуктивной системы, сопровождающиеся гипоменструальным синдромом
13. Частичная отслойка хориона в 1-ом триместре

Критерии диагностики

Артериальная гипертензия:
При артериальной нормотонии в 1-ой половине беременности (АД=110/70, 120/80 м рт ст): длительное повышение АД 130/90 мм рт. ст. и выше; уровень диастолического давления 90 мм рт ст и выше при двукратном измерении с интервалом 4 часа
При гипотензивном синдроме – прирост систолического АД на 20% и выше, повышение систолического АД на 30 мм рт ст или диастолического АД на 15 мм рт. ст. от исходного во 2-ом триместре или 1-ой половине беременности

Протеинурия
Более 0,033 г/л в двух разовых пробах
Более 0,3 г/сутки
Истинный уровень протеинурии оценивается при отсутствии клинико-лабораторных данных пиелонефрита, гломерулонефрита

Отеки
1. Снижение диуреза менее 900-1000 мл при водяной нагрузке до 1500 мл
2. Отеки голеней, не исчезающие в течение 5-7 дней, отеки передней брюшной стенки, генерализованные отеки
3. Патологическая и/или неравномерная прибавка массы тела (с учетом исходной массы тела и росто-весового показателя). Для анализа обязательно используется гравидограмма
согласно приказу МЗ РФ № 50 от 10.02.2003г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях»

Неврологические расстройства
Головная боль
Пелена перед глазами
Тошнота и рвота
Малые эквиваленты судорог
Характерный судорожный припадок или судорожная готовность

Клинические проявления системы гемостаза
Кровоточивость десен
Петехии на коже и слизистых
Макрогематурия
Желудочно-кишечные или легочные кровотечения

Результаты инструментальных методов диагностики

Тромбоцитопения - уровень тромбоцитов менее 150х109/л
Превышение уровня показателей аспартатаминотранс-феразы и аланинаминотрансферазы в 2 раза при 2-х кратном исследовании
Гипербилирубинемия: превышение нормального уровня непрямого билирубина сыворотки на 30% при отсутствии врожденных или приобретенных гипертбилирубинемий

4. Гемолитическая анемия (гемоглобин менее 90 г/л) или гемоконцентрация: гемоглобин более 130 г/л, гематокрит 40% и более
5. Патология плазменного звена гемостаза: гипофибриногенения, снижение уровня ПТИ менее 80%, продукты деградации фибрина и т.д.
6. Ультразвуковое исследование печени: увеличение размеров печени, выявление эхонегативных участков.
7. Клинические, ультразвуковые и допплерометрические признаки хронической фетоплацентарной недостаточности

Шкала тяжести преэклампсии
(Goecke в модификации Г.М. Савельевой)
Легкая степень до 7 баллов, средней тяжести 8-11, тяжелая степень – 12 и выше

Преэклампсия (Серов В.Н. и соавт., 2002 г.)
Артериальная гипертензия
Синдром полиорганной недостаточности
Перфузионно-диффузионная недостаточность плаценты
Синдромы, присутствующие во всем организме
Нарушение притока крови
Нарушение оттока крови
Комбинированная лимфатическая недостаточность
Отек мембраны
Дистресс плода
Клинические проявления: отеки, протеинурия, олигурия, ОПН, печеночная недостаточность, отек легких, отслойка плаценты
Гиповолемия
Гемоконцентрация
Гиперагрегация
Вазоспазм
ДВС синдром
Повреждение эндотелия
Повышение сосудистой проницаемости
Метаболические нарушения
Преэклампсия

Осложнения эклампсии
гипертоническая энцефалопатия
субарахноидальные кровоизлияния
ДВС- синдром
отёк лёгких
аспирационный синдром
острая печеночно-почечная недостаточность

МРТ через 24 часа после экламптических судорог.
Гиперинтенсивные очаговые изменения серого вещества головного мозга
в правой и левой затылочных долях

МРТ через 24 часа после экламптических судорог.
Гиперинтенсивные очаговые изменения серого вещества головного мозга
в левом зрительном бугре

МРТ через 9 суток после экламптических судорог

Главные цели
интенсивной терапии эклампсии:
прекратить судорожные движения
(фиксация, Диазепам 5-10 мг в/в) восстановить проходимость дыхательных путей
обеспечить безопасность матери и плода

Магнезиальная терапия эклампсии:
Внутривенно медленно в течение 15 – 20 мин вводится 6 г сульфата магния. Затем поддерживающая доза составляет 2 г/час.
Если судорожный синдром купировать не удалось, то вводится от 2 до 4 г магнезии в течение пяти минут.
При повторении судорожных припадков вводят 450 мг барбитуратов в течение 3 мин.

Доказательная медицина
Изучен противосудорожный эффект магния сульфата у женщин с преэклампсией. Плацебо контролированные исследования (проанализировано 6 исследований), участвовали 11 444 женщины. Доказано, что применение этого препарата снижает риск материнской смертности.
(Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004)
Эффект магния сульфата был сопоставлен с фенитоином. Проанализировано 6 исследований, участвовало 897 женщин. Выявлена большая эффективность магнезиальной терапии, достоверно снижалась частота аспирационной пневмонии, ИВЛ, пребывания в ПИТ.
(Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004).

Эффект препаратов магния
Дезагрегантное действие (за счет подавления синтеза тромбоксана A2, усиления активности простациклина)
Антагонизм с кальцием
снижение вазоконстрикции - дилатация сосудов
улучшение фето-плацентарного, системного, церебрального кровотока
Повышение уровня кальцитонина в сыворотке крови – известно, что концентрации кальцитонина и паратиреоидного гормона снижаются у женщин с преэклампсией
[Halhali A., Wimalawansa S.J., Berentsen V. et al. Calcitonin gene– and parathyroid hormone–related peptides in preeclampsia: effects of magnesium sulfate. Obstet Gynecol 2001; 97 (6): 893–897 ]. :

Эффект препаратов магния
(продолжение)
Седативный эффект
Диуретическое действие
Противосудорожная активность
Спазмолитический эффект
Гипотензивное действие

Критерии отмены магнезиальной терапии:
Прекращение судорог
Отсутствие признаков повышенной
возбудимости ЦНС (гиперрефлексия,
гипертонус)
Нормализация артериального давления
(Дад ≤ 90 мм рт.ст.)
Нормализация диуреза (≥ 50 мл/час)

СОСТОЯНИЯ, КОТОРЫЕ МОГУТ СТАТЬ
ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Тахикардия
Гипотония
Олигурия Неадекватный сердечный выброс и неадекватная оксигенация
вследствие этого (нарушение оксигенации и шок)
Метаболический ацидоз
Низкая центральная сатурация или сатурация смешанной венозной крови
Холодные конечности или периферический цианоз
Наличие признаков нарушения функции органов
Решение проблемы зависит от успешного определения конечных точек. Например, это может быть исчезновение показаний для инфузионной терапии.
Отсутствие динамики может означать необходимость получения дополнительной информации.

Использование магния, как нейропротектора
Перинатальное повреждение мозга у плода (реакция на гипоксию при гестозе)
Патогенез:
активация симпато–адреналовой системы
централизация кровообращения
падение сердечного выброса и степени мозговой перфузии
торможение окислительного фосфорилирования
нарушение ионного градиента с массивным поступлением кальция внутрь клетки
избыток внутриклеточного кальция ведет к повреждению нервных клеток и острому дефициту энергетических запасов клетки
Результат: Резкое снижение биосинтеза белка в мозге плода.
В числе эффективных мероприятий при ишемии головного мозга – применение препаратов магния. Нейропротективный эффект магния был доказан в эксперименте, он связан с подавлением апоптоза нейронов [Sameshima H., Ikenoue T. 2001].
В ряде клинических исследований отмечена способность магния защищать мозг и у новорожденных
[Berger R., Garnier Y. Perinatal brain injury. J Perinat Med 2000; 28 (4): 261–285 Matsuda Y., Kouno S., Hiroyama Y. et al. Intrauterine infection, magnesium sulfate exposure and cerebral palsy in infants born between 26 and 30 weeks of gestation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 91 (2): 159–164 ].

Brigitte E. Ickx. Fluid and blood transfusion management
in obstetrics//Eur J Anaesthesiоl 2010; 27:1031–1035.
Из коллоидных растворов, изучаемых в связи с проведением операции
кесарево сечения (декстраны, альбумин, желатин,
гидроксиэтилированный крахмал – ГЭК), наиболее перспективными в плане безопасности и эффективности является новое поколение
растворов ГЭК
(ГЭК 130/0.4; Волювен, Фрезениус Каби, Бад Хомбург, Германия)
Siddik-Sayyid SM, Nasr VG, Taha SK, et al. A randomized trial comparing colloid
preload to coload during spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Anesth Analg 2009; 109:1219–1224.
Cyna AM, Andrew M, Emmett RS, ef al. Techniques or preventing hypotension
during spinal anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev
2006:CD002251.
Van der Linden P, Ickx BE. The effects of colloid solutions on hemostasis. Can J Anaesth 2006; S3 (6 Suppl):S30–S39.

HELLP синдром
(Hemolysis, Elevated liver enzimes, low platelet count )
4-12% при тяжелом гестозе и эклампсии
Высокая материнская смертность до 75% и перинатальные потери
Чаще развивается в сроках 33-35 недель беременности
В 30% случаев отмечается в послеродовом периоде
Стремительное нарастание симптомов полиорганной недостаточности

Проблемы в ведении беременных с преэклампсией
Недооценка степени тяжести преэклампсии
Несвоевременная диагностика и запоздалое родоразрешение
Отсутствие прямой корреляции между тяжестью нарушений состояния плода и состоянием матери

Принципы родоразрешения беременных с преэклампсией:
Не допускать утяжеления преэклампсии путем своевременного щадящего родоразрешения;
проводить роды с адекватным обезболиванием, под перидуральной анестезией.
ранней амниотомией,
с применением управляемой нормотонии;
кардиомониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки;
наложением акушерских щипцов во II периоде родов при необходимости;
проводить профилактику кровопотери и коагуляционных расстройств в родах и раннем послеродовом периоде;
обратить внимание на ведение послеродового периода.

Показания к кесареву сечению:
эклампсия,
преэклампсия, при неподготовленной шейке матки;
тяжелая форма нефропатии при безуспешной интенсивной терапии,
коматозное состояние,
анурия,
амавроз,
отслойка сетчатки,
кровоизлияние в сетчатку, в мозг;
отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения,
сочетание преэклампсии с акушерской патологией.