Расслаивающая аневризма аорты презентация

– это образование дефекта (разрыва) внутренней оболочки стенки аорты с последующим поступлением крови в дегенеративное измененный средний слой, образованием внутристеночной гематомы и продольным расслоением стенки аорты на внутренний и наружный слои с формированием дополнительного внутрисосудистого канала (ложного канала).
Расслаивающая аневризма аорты

Расслоение чаще происходит в дистальном (антеградном) направлении, реже – в проксимальном (ретроградном)

1. Заболевания и состояния, сопровождающиеся кистозной дегенерацией медии.
длительно существующая артериальная гипертензия;
пожилой возраст (60 – 70 лет);
врожденные дефекты соединительной ткани (синдром Марфана, Эллерса-Данла, Тернера, поликистозная болезнь почек).
2. Врожденные пороки сердца.
коарктация аорты;
Бикуспидальный и одностворчатый клапан.
3. Атеросклероз аорты.
4. Беременность (старше сорока лет).
5. Травма грудной клетки, сильное физическое и эмоциональное напряжение, перенесенные операции на сердце.
6. Системные васкулиты (особенно часто гранулемотозный, гигантоклеточный артериит).
7. Химические и токсические воздействия (наркотики)
8. Ятрогенные причины (проведение ангиографии и балонной дилатиции).
Этиология расслоений аорты.

разрыв внутренней стенки аорты (интимы)
проникновение крови в среднюю оболочку (обычно дегенеративно изменённую), рис. 4.17 а;
образовавшаяся гематома расслаивает собственную стенку аорты и имеет тенденцию к распространению
формируется 2 канала – истинный и ложный, рис. 4.17 б
(истинный обычно сдавливается ложным, увеличивая сопротивление изгнанию крови из левого желудочка)
прорыв ложного канала в истинный просвет аорты, рис. 4.17 в;
полный разрыв аорты и массивное кровотечение;
Патогенез.

По (по месту возникновения и степени вовлечённости различных отделов):
– место возникновения разрыва - восходящая аорта, расслоение распространяется на дугу и часто дистальнее – на грудной и брюшной отделы;
– разрыв локализуется в восходящей части, расслоение ограничено только восходящей аортой;
– разрыв интимы локализуется в нисходящей грудной аорте, распространяется чаще антеградно дистально, по нисходящей аорте на различном протяжении с вовлечением только всего грудного отдела и/или и грудного, и брюшного отделов и редко – ретроградно на дугу и восходящую аорту;
Классификация:
М. Дебейки
I тип
II тип
III тип

– проксимальный или восходящий (включает I и II типы по Дебейки)
– дистальный или нисходящий
(III тип по Дебейки)
Анатомическая классификация:
Тип А
Тип Б

Острые (от нескольких часов до 1-2 суток).
Подострые (от нескольких дней до 2-4 недель).
Хронические (на протяжении нескольких месяцев).
В зависимости от времени возникновения:

Расслоением стенки аорты;
Развитием обширной внутристеночной гематомы;
Сдавлением или отрывом ветвей аорты, снабжающих жизненноважные органы, с последующей их ишемией;
Клиническая картина:
Определяется 3-мя патологоанатомическими факторами:

Боль (необычайной интенсивности, раздирающего или режущего характера, возникает внезапно, с максимальной выраженностью в начале расслоения, её локализация определяется местом начала патологического процесса, мигрирует от места возникновения по направлению расслоения, отсутствует купирующий эффект анальгетиков);
Кратковременное повышение АД, а затем быстрое снижение;
Нарушение ритма (в результате расстройств кровотока по кровоснабжающим сердечную мышцу коронарным артериям);
Чувство онемения в руках или ногах, иногда парез (при недостаточности кровоснабжения спинного мозга)
Нарастающая одышка (при развитии недостаточности аортального клапана)
Преходящие нарушения движения в конечностях, расстройства речи, зрения и т. д. (в следствии недостаточного поступления крови в головной мозг);
Полный разрыв стенки аорты и массивное кровотечение, обычно в полость перикарда или плевральную полость;
В клинической картине выделяют 2 этапа:
1 этап.
2 этап.

Артериальная гипертензия (чаще при дистальном расслоении)
Артериальная гипотензия (чаще при проксимальном расслоении, основной причиной является тампонада сердца)
Ассиметрия пульса и АД справа и лева.
Аортальная регургитация с диастолическим шумом аортальной недостаточности.
Неврологические нарушения.
Инфаркт миокарда, ишемия и инфаркты почек.
Плевральные выпоты (вследствие вторичной экссудативной реакции вокруг пораженной аорты или просачивания крови в плевральную полость).
Очень редкие проявления:
Пульсация грудино-ключичного сочленения
Охриплость голоса
Кровохаркание при разрыве в трахеобронхиальное дерево
Дисфагия
Рвота кровью при разрыве в пищевод
Синдром верхней полой вены
Шумы, обусловленные разрывом расслаивающей аорты
Объективно:

Жалобы
Объективный осмотр (несоответствие показателей АД и пульса на обеих руках, диастолический шум недостаточности аортального клапана).
Лабораторные признаки
Анемия
Умеренный нейтрофильный лейкоцитоз
Повышение ЛДГ и билирубина (из-за гемолиза крови в ложном канале)
Нормальный уровень КФК и трансаминаз
ДВС – синдром (редко)
Рентгенография органов грудной полости (расширение тени аорты, отклонение трахеи, плевральный выпот)
ЭКГ (отсутствие изменений – опорный дифференциально-диагностический критерий РА и ИМ)
ЭхоКГ
Трансэзофагеальная ЭхоКГ (чувствительность метода 95%)
Трансторакальная ЭхоКГ
Компьютерная томография с введением контраста (чувствительность метода 83-94%)
Аотрография (прямые признаки: визуализация двух просветов, истинного и ложного; не прямые: деформация просвета аорты, аортальная регургитация)
ЯМР – современный «золотой стандарт» (особенно у стабильных больных с хроническим расслоением, чувствительность 98%)
Диагностика:

В остром периоде возможно проведение консервативного лечения, направленного на снятие боли и снижение АД. Это может позволить перевести острое расслоение в хроническое и осуществить оперативное лечение в более благоприятных условиях.
Лечение:

Абсолютный покой
Снятие болевого синдрома (12 мл. 1% р-ра морфина п/к или в/в)
Коррекция повышенного АД (в/в введение нитратов или нифедипин в сочетании с В-блокаторами)
Экстренное протезирование аорты
Неотложная помощь:

Выполняют резекцию аневризмы с протезированием
Эндоваскулярное протезирование
При хроническом расслоении грудной
или брюшной аорты

Протезирование нисходящей аорты
и торако–абдоминального отдела:

Иллюстрация к клиническому наблюдению больного А, 50 лет.

Стент вводится в сложенном положении через небольшой разрез бедренной артерии при помощи специального проводника и расправляется в месте расслоения, фиксируется внутри сосуда и выключает аневризму из кровотока.
Эндоваскулярное стентирование.

рис 1а
рис 1б
Стенты для эндоваскулярного протезирования
брюшной аорты

Маленькие разрезы в паху, необходимые для введения
отдельных частей стента

Позиционирование стента в грудной аорте
в сложенном состоянии
в расправленном и зафиксированном