Расстройства личности презентация

Распространенность РЛ в населении западных стран
Параноидное
Шизоидное
Шизотипическое
Антисоциальное
Пограничное
Гистрионное
Нарцисcическое
Избегающее
Зависимое
Обсессивно-компульсивное
1,5
0,9
1,2
1,8
1,2
1,8
0,6
2,9
1,2
2,1
%
Суммарный показатель – 12,3 % (от 4 до 23%)
Zimmerman, Coryell 1989; Black et al. 1992; Maier et al. 1992; Moldin et al. 1994; Klein et al. 1995; Lenzenweger et al. 1997; Lievsley W.J., 2001; Torgersen et al. 2001; Samuels et al. 2002
Разброс показателей
(по кластерам)
7 - 18,1%
4,3 - 7,9%
3,8 - 5,5%
Кластер РЛ

Параноидное
Шизоидное
Шизотипическое
Антисоциальное
Пограничное
Гистрионное
Нарцисcическое
Избегающее
Зависимое
Обсессивно-компульсивное
Распространенность РЛ среди городских жителей РФ
(не обращающиеся за психиатрической помощью)
1,2
0,9
1,3
1,4
1,9
1,4
1,8
3,5
3,0
Суммарный показатель – 8,2 %
Чуркин А.А. и соавт., 2001
2,0
%
Кластер РЛ

Развитие учения о психопатиях –
западная психиатрия (XIX век)
Мания без бреда (manie sans delire)
Ph. Pinel (1809)

Развитие учения о психопатиях –
отечественная психиатрия (XIX век)
Клиническое отграничение психопатий в процессе
судебно-психиатрической экспертизы
Выделение врожденных и приобретенных психопатий
И.М. Балинский (1885)
О.А. Чечотт (1885)

Учение П.Б. Ганнушкина о психопатиях
Психастенический характер, 1907
Постановка вопроса о границах душевного здоровья, 1908
Психика истеричных (к учению о патологических характерах), 1909
Постановка вопроса о шизофренической конституции, 1914
Об эпилепсии и эпилептоиде, 1925
Об эпилептоидном типе реакции, 1927
100 лет публикациям по проблемам психопатий*
80 лет с момента выхода монографии «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика»
Клиническая модель психопатий, предложенная П.Б. Ганнушкиным, сопоставима по значимости с нозологической парадигмой, разработанной E. Kraepelin
*

Учение о динамике психопатий
Разработка закономерностей развития аномальной личности
П.Б. Ганнушкин
реакции
фазы
развития
шоки
психопатия
Динамика психопатий

Динамика психопатий (П.Б. Ганнушкин)
ШИРОКИЙ ПЛАН
УЗКИЙ ПЛАН
Жизненная кривая конституциональных психопатов
Психопатологические расстройства

Широкий план – жизненная кривая конституциональной психопатии
Динамика психопатий (П.Б. Ганнушкин)
Стойкость врожденных свойств, неизменных на протяжении жизни
Возрастные кризы
пубертатный
инволюционный
Изменения в старости
Акцентуация («выпячивание») конституциональных свойств (эгоизм, черствость, скупость)

Патологические свойства, относящиеся к РЛ, тотальны и определяют всю психическую структуру личности.
Личностные девиации могут претерпевать известное видоизменение, т.е. усиливаться и развиваться, или, напротив, становиться в определенном возрасте (чаще среднем) менее явными.
В отличие от невротических расстройств РЛ эгосинтонны (индивидуально приемлемы), не воспринимаются как чуждые, требующие психиатрической помощи.
Диагностике РЛ способствуют социальные критерии: РЛ констатируются в тех случаях, когда патологические изменения выражены столь значительно, что препятствуют полноценной («безболезненной» как для самого индивидуума, так и окружающих) адаптации в обществе.
- патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие собой постоянное, чаще врожденное свойство индивидуума, отчетливо проявляющееся в детском или пубертатном возрасте периоде или ранее и в ряде случаев (но далеко не всегда) сохраняющееся в течение всей жизни

РЛ: необратимые нарушения?
Клинические представления о неизменности аномалий личности на протяжении жизни нуждаются в пересмотре
Катамнестические исследования свидетельствуют
о возможности компенсации либо усугублении характерологических девиаций
депсихопатизация (Кербиков О.В., 1962)
ремиссии (Paris J., 2003)

Расстройства личности – клиническая категория
Аномалии, рассматриваемые в рамках РЛ, de facto приобрели
статус клинических синдромов или «действительных болезней»
I.
(диагностические критерии РЛ в DSM-IV соответствуют формату
психопатологических расстройств I оси)
Lopez-Ibor 2000, Jablensky 2002
III.
Завершение динамики РЛ - психопатический дефект
оскудение ресурсов личности (отличается от дефекта при шизофрении) переход на более примитивный и узкий способ/уровень существования
дефектность мышления (легковесность, поверхностность, суждений)
снижением потребностей
сужением взглядов, интересов
Шостакович Б.В., 2006
Исход с дефектом:
II.
Критерии выделения пограничного, диссоциального и шизотипического РЛ соответствуют симптомам, а не чертам личности
Stone M.H., 2001

Динамика психопатий:
современное состояние проблемы
Изменения патохарактерологической структуры РЛ
акцентуации
Потеря (смена) типологической характеристики РЛ
Эволюция в течение жизни (шизоидное РЛ – изменения типа фершробен)
Периоды ухудшения «глубокие психопатии» - декомпенсации, в том числе в периоды возрастных кризов
Ремиссии Paris, 2003
Психопатический дефект Шостакович Б.В., 2006
Возрастная
Lopez-Ibor, 2000 Jablensky, 2002
Течение

Катамнез РЛ

Катамнез РЛ

История развития учения о психопатиях
Эмиль Крепелин
Зигмунд Фрейд

История развития учения о психопатиях
Концепции
психологические: K. Schneider (1928); H.S. Sulluvan (1947)
идентификация патохарактерологического признака с целым типом личности
нажитых психопатий: О.В. Кербиков (1971)
невротические психопатические развития
нейрофизиологические: И.П. Павлов (1947)
РЛ – крайние варианты нормальных типов в.н.д.
психоаналитические: S. Freud (1908/1925); K. Abraham (1924/1927);
W. Reich (1933); K. Horney (1945); E. Fromm (1947);
H.Kohut (1974); O. Kernberg (1975-1992)
Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева, 2006, 2009
статистические: R. Cattell (1957-65); H. Eysenck (1952-1969);
P. Tyrer (1988); W.J. Livesley (1986-92)
шаблоны изменений черт личности от нормальных до патологических
нейробиологические: R. Cloninger (1999); T. Millon (1964-86)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Психоаналитические концепции
S. Freud (1908/1925), K. Abraham (1924/1927), W. Reich (1933)
Патохарактерологические свойства связаны с фиксацией на одной из стадий психосексуального онтогенетического развития:
оральной
анальной
фаллической
(oral-sucking phase)
зависимость от матери
орально-зависимые
пассивные
ранние конфликты, связанные с развитием навыков чистоплотности
Anal-expulsive phase:
амбициозные
самоутверждающиеся
мегаломанические
Anal-retentive phase:
педанты
ригидные
приверженцы порядка
ассоциируется с функциями гениталий
фаллически-нарциссические
честолюбивые
тщеславные
решительные
самоуверенные

«Движение к людям» - «уступчивый», склонный к «уходу в тень», лишённый личных амбиций тип
По ряду параметров этот тип сопоставим с зависимым РЛ
«Движение против людей» - агрессивный (нарциссический, садистический) тип, предпочитающий экспансию как решение конфликтов;
«Движение от людей» - «отстранённый» тип, активно избегающий контактов с окружающими
Karen Horney (1945)
Выделяет три типа реакций и три типа характеров

Роберт Клонинжер
Биосоциальная теория личности
Структура личности включает три генетически независимые базисные системы (измерения):
Поиск новизны
Избегание вредностей
Зависимость от вознаграждения
Взаимодействие биогенетических систем определяет все возможные варианты поведения в различных ситуациях
Личностные расстройства
Поиск новизны
Избегание вредностей
Зависимость от вознаграждения
Антисоциальное
Гистрионное
Обсессивное
Пассивно-зависимое
Высокий
Высокий
Низкий
Низкий
Низкое
Низкое
Высокое
Высокое
Низкая
Высокая
Низкая
Высокая

Нейрофизиологические концепции
психопатии - крайние вариации
нормальных типов в.н.д.,
возбудимого и тормозимого
группы психопатий
возбудимые
тормозимые
Кербиков О.В.
Ушаков Г.К.
Фелинская Н.И.
И.П. Павлов:

Концепция нравственного помешательства, анетопатия (отсутствие высших эмоций)
История развития учения о психопатиях
Концепции
П.Б. Ганнушкин (1933)
F. Minkovska (1928)
Г.Е. Сухарева (1935)
Б.В. Шостакович (1987)
психэстетической
пропорции: E. Kretschmer, 1921
прототипов:
E. Kraepelin (1907) - называл психопатии «ростками» патологических процессов – эпилепсии и эндогенных психозов (цит.: Petrilowvitch N., 1960)

Систематики психопатий
E. Kretschmer (1930)
психэстетическая пропорция
диатетическая пропорция
Циклоиды и шизоиды –
личности, колеблющиеся между
болезнью и здоровьем:
границы нет
ШИЗОИДЫ
ЦИКЛОИДЫ

Э.Кречмер.
Строение тела и характер
(перевод с третьего немецкого издания), 1924

КОНЦЕПЦИЯ CONSTITUTIO IDEO-OBSESSIVA [Суханов С.А., 1908]
Модели, сопоставимые с концепцией
E. Kretschmer
СУБСИНДРОМАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ: РЛ – субсиндромальный этап течения эндогенного процесса [Снежневский А.В., 1972; Tyrer P., Bateman A.W., 2004]
МОДЕЛЬ СПЕКТРА РЛ и аффективные заболевания – единый патологический процесс [Akiskal H., 1988]

Типы расстройств личности по МКБ-10
ПАРАНОИДНОЕ
F 60.0
параноический тип психопатии
ШИЗОИДНОЕ
F 60.1
шизоидный тип психопатии
ДИССОЦИАЛЬНОЕ
F 60.2
группа эмоционально
тупых личностей
ЭМОЦИОНАЛЬНО НЕУСТОЙЧИВОЕ
F 60.3
ИМПУЛЬСИВНЫЙ ТИП
F 60.30
ПОГРАНИЧНЫЙ ТИП
F 60.31
импульсивное расстройство личности
ананкастический вариант психастенической психопатии
F 60.5
АНАНКАСТИЧЕСКОЕ
(обсессивно-компульсивное)
ЗАВИСИМОЕ
F 60.7
частично совпадает с астеническим типом психопатии
ИСТЕРИЧЕСКОЕ
F 60.4
истерический тип психопатии
ТРЕВОЖНОЕ (уклоняющееся)
тревожно-мнительный характер
F60.6

Ганнушкин, 1933
Akiskal, 1987
Zerssen, 2002
АФФЕКТИВНОЕ
ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ
НАРЦИССИЧЕСКОЕ
Типы расстройств личности
ПАРАНОИДНОЕ
F 60.0
параноический тип психопатии
ЭМОЦИОНАЛЬНО НЕУСТОЙЧИВОЕ
ИМПУЛЬСИВНЫЙ ТИП
ПОГРАНИЧНЫЙ ТИП
F 60.3
F 60.30
F 60.31
импульсивное расстройство личности
ШИЗОИДНОЕ
F 60.1
шизоидный тип психопатии
ДИССОЦИАЛЬНОЕ
F 60.2
группа эмоционально тупых личностей
ИСТЕРИЧЕСКОЕ
F 60.4
истерический тип психопатии
ананкастический вариант психастенической психопатии
F 60.5
АНАНКАСТИЧЕСКОЕ
(обсессивно-компульсивное)
ЗАВИСИМОЕ
F 60.7
частично совпадает с астеническим типом психопатии
НЕВРОПАТИЧЕСКАЯ КОНСТИТУЦИЯ
ИПОХОНДРИЧЕСКОЕ
МКБ - 10
DSM - IV
ТРЕВОЖНОЕ (уклоняющееся)
301.22
тревожно-мнительный характер
301.81
F 60.6

Систематика «РЛ – нажитые психопатии»

Психосоматические акцентуации
(соматоперцептивные психопатии R. Lemke, 1957)
Соматопатия
(Schneider K., 1928)
Проприоцептивный
диатез
(Rado S., 1953)
Cегментарная
деперсонализация
(Ladee G.A., 1966)
Соматотония
(Scheldon W., 1951; Braun E., 1957)

Дифференциация РЛ в зависимости от типологии соматоперцептивных акцентуаций
Образ тела
Эмоциональное отношение к телу
Тревога о здоровье
Страх смерти/ серьзеной болезни
Уровень внимания к телесным сенсация
Соматопатия/
невропатический диатез (K.Schneider, 1950)
Вегетативная лабильность,
астенические проявления, повышенное внимание к здоровью
Сформированный
Принятие
Выраженная
Высокий
Выраженный
Сегментарная деперсонализация
(G.A.Ladee,1966)
Эгодистонность к проявлениям телесной сферы,
безразличие к собственному здоровью
Несформированный
Отторжение
Слабая
Низкий/ игнорирование
Отсутствует/ непринятие болезни
Соматотония
(W. Sheldon, 1940)
Ощущение повышенного
телесного тонуса,
рациональное
отношение к здоровью
Механистическое отношение к телу
Низкий
Ситуационная (при ургентной патологии)
Отсутствует

Параноидное (параноическое) РЛ
ПЕРВОЕ ОПИСАНИЕ: V. Magnan, 1893
Дегенеративная конституция, предрасполагающая к
“bouffée delirante des dégénérés” –
«идиосинкартическое мышление, повышенная сенситивность, подозрительность
ГЕНЕЗ
Конcтитуционально-генетическое предрасположение
прототип – генетически и феноменологически параноидное РЛ относится либо к паранойе, либо к параноидной шизофрении [Akhtar S., 1990]
Дополнительные факторы
- Перинатальные травмы, органические заболевания ЦНС
Неосознанная гомосексуальность, подавление гомосексуальных тенденций [Freud S., 1911]
1)
2)
3)
Распространенность
0.5 – 2.5% в населении США [DSM-IV-TRTM]
1.5% для городского населения РФ [Чуркин А.А. с соавт., 2000]
F60.0

Параноидное (параноическое) РЛ
Надменность, высокомерие, убежденность в собственной непогрешимости и правоте (несогласный с параноиком в его глазах либо глупец, либо враг)
Тенденция к утверждению в профессиональной деятельности собственной ведущей роли в ущерб производственным или научным приоритетам
Повышенное самомнение (грандиозность)
F60.0

Параноидное (параноическое) РЛ
Обостренная восприимчивость к явлениям и событиям, хотя бы косвенно подтверждающим недоверие к окружающим – основная стратегия поведения
(«узники ненависти» [«Prisoners of Hate» по Beck A., NY, 2000])
Перманентное ощущение враждебности с патологической фиксацией на действительных или воображаемых обидах («коллекционеры несправедливостей» - Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2006) приобретает в определенных ситуациях свойства идей отношения и преследования (сослуживцы – «предатели», соседи и родственники вступают в сговор с целью причинить вред)
Чаще речь идет о незавершенных психопатологических образованиях – нестойких, несистематизированных, подверженных обратному развитию
Подозрительность
Опасения преследования
F60.0

Параноидное (параноическое) РЛ
Ограниченные (не умные),
лишенные чувства юмора,
прямолинейные,
склонные к ручному труду,
эго-дистонные к собственному телу
«Люди сверхценных идей» [Ганнушкин П.Б., 1933]:
патологические ревнивцы
сутяги
фанатики
изобретатели
F60.0

Принимают медицинскую помощь лишь от ограниченного числа доверенных лиц
Параноидное (параноическое) РЛ
с подозрением относятся к предполагаемому вмешательству
расценивают инвазивные процедуры на собственную свободу

Шизоидное РЛ
Объединяет широкий круг
разнородных свойств личности
Распространенность
0.5 – 7% в населении США [Stone M., 1993]
3% для городского населения РФ
(только шизотипическое РЛ) [Чуркин А.А. с соавт., 2000]
Включает сочетание полярных патохарактерологических свойств («личность шизоида состоит из многих сегментов»)
Шизоидный характер («у шизоидов различают внешнюю сторону и глубину»)
Bleuler E., 1903
Kretchmer E., 1924
Шизоидные черты в преморбиде шизофрении:
аутичные, замкнутые
раздражительные, нервные, упрямые, капризные
избегающие работы, неустойчивые, бродяги
«образцовые дети», добросовестные, аффективно
дефицитарные
Kraepelin E., 1913
F60.1

Шизоидное РЛ (основные свойства)
* Цит.: Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., Личностные и диссоциативные расстройства., 2006
Формирование в детском возрасте
аутисты с искаженным развитием [Сухарева Г.Е., 1959]
детская аутистическая психопатия [Asperger H., 1944]
«мягкий аутизм» [Ritvo E., 1986]*
Интровертированность (аутизм)
дискомфорт в области человеческих отношений («шизоид не смешивается со средой» [E. Kretschmer, 1921, с. 156])
амбивалентность: стремление к сближению (общение в узком кругу) – дистанцирование
F 60.1
открытое незамаскированное дистанцирование
дистанцирование скрытое за маской поверхностных отношений (многочисленные поверхностные контакты при отсутствии глубоких интимных отношений)
невозможность формирования эмоционально значимых – в перспективе длительных – отношений
конверсия застенчивости в сексуальную сферу (импотенция и пр.) [M. Kantor, 2003]
СТРАТЕГИЯ ДИСТАНЦИРОВАНИЯ (разъединяющее поведение [H. Sullivan, 1953])

Самодостаточность
Эмоциональная независимость от окружающих
Эмоциональные связи реализуются во внутреннем мире
Нарциссизм
Объекты любви расположены в пространстве внутреннего мира шизоида и он в значительной степени отождествляет/ идентифицирует себя с ними
Шизоидное РЛ (основные свойства)
* Шизоидные явления, объектные отношения и самость.
ИОИ, М. 2010. Пер. с английского. 672 с.
F60.1
Психологические/психоаналитические критерии [Гарри Гантрип, 1969]*
Интроверсия
Шизоид в эмоциональном плане отрезан от внешней среды.
«Одиночество среди толпы». Живет внутренним миром.
Одиночество
Результат интроверсии
Чувство превосходства
Вытекает из самодостаточности
Ощущение инакости, превосходства над другими людьми, вся деятельность которых воспринимается скучной, тривиальной

Шизоидное РЛ
и ассоциированные расстройства
Тревога
Депрессия
Дисфория
Дистимия
Шизоидные
реакции
Другие РЛ:
шизотипическое
параноическое
обсессивно-компульсивное
Психо-
патологические
синдромы:
F 60.1

Аристократизм, изысканность, стилизованные манеры (Шерлок Холмс)
Дисгармония психического облика и поведения (парамимия, диспластичность, угловатость моторики; сочетание элегантности и неряшливости в одежде)
Социальная ценность
Психэстетическая пропорция
(спектр от робких, чувствительных до равнодушных и тупых)
гиперестезия
(сенситивные шизоиды)
анестезия
(экспансивные шизоиды)
«утонченно-холодные аристократы»
«холодные деспоты»
«вспыльчиво-тупые»
Kretchmer E., 1924
Схоласты, отстраненные от действительности схематики (непрактичные, нелюдимые, кабинетные ученые);
Преобразователи общества, революционеры (идеалисты, фанатики, деспоты)
Коллекционеры, деятели искусства с абстрактной направленностью творчества (поиск новых форм, отрыв от действительности)
Независимо и оригинально мыслящие ученые, философы, выдвигающие приоритет собственных представлений над реальностью (парадоксальность мышления - превалирование процессов ассимиляции над аккомодацией [Piaget J.,1969]) устанавливающие непредвиденные факты и взаимосвязи между явлениями
Шизоидное РЛ (основные свойства)
F 60.1

«Он ушел в свою скорлупу
«Он лишь краем уха слушает, что ему говорят»
«Он всегда озабочен/рассеян»
«Он живет в мире идей»
«Он непрактичный тип»
«Он очень успешен, однако безжалостен
Шизоидность
Мягкие шизоидные черты
(находятся на грани патохарактерологических
и «нормальных» личностных свойств)

Избегают, отрицают проблемы со здоровьем
Медицинские рекомендации и режим соблюдают лишь под контролем персонала или родственников
Шизоидное, шизотипическое РЛ

Социопатии
Клиническое направление
Социологическое направление
Возбудимые
ПРЛ
импульсивные
Концепция морального помешательства
Выделение других
типов РЛ

расстройства волевой и аффективной сферы (при сохранности интеллекта) – извращение нравственных чувств, сочетающееся с антиобщественными поступками
развивает концепцию J. Pritchard, подчеркивая врожденный характер нарушений: «как дальтоники лишены способности различать некоторые цвета, так и лица с нравственным помешательством обнаруживают природный, прирожденный дефицит моральных чувств»
Концепция нравственного (морального) помешательства
Rush Benjamin (1812)
расстройство моральных функций (derangement of the moral faculties) - отсутствие чувства вины и эмпатии
Pritchard James (1835)
концепция нравственного (морального) помешательства - moral insanity
Maudsley Henry (1874)
Социологическое направление исследований

Социологическое направление исследований
Cleckly Harvey (1941)
психопаты – личности, лишенные чувства любви, стыда, привязанности Монография «The mask of sanity»
McCord H., McCord J. (1956)
общее свойство психопатических личностей - склонность к противоправным действиям

СОЦИОПАТИЯ
ТИП РЛ
DSM I (1952) – социопатия – один из типов психопатий
DSM IV-TR (2005) – дефиниция прежняя; используется термин «антисоциальное РЛ»
МКБ-10 (1992) – используется термин «диссоциальное РЛ»
Социологическое направление исследований

Клиническое направление исследований
ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕУСТОЙЧИВОЕ РЛ
I
Шостакович Б.В., 1963
Банщикова Е.Г., 2002
МКБ-10, 1992
DSM IV-TR, 2005
II
III
Эпилептоиды Minkowska F., 1927 Ганнушкин П.Б.,1933
Истеро-возбудимые (неустойчивые) – Ганнушкин П.Б., 1933
Возбудимые личностные аномалии (E. Kraepelin, 1909-1915; Leonhard K., 1976) - эксплозивные (Schneider K., 1950), раздражительные (Mayer-Gross W., Slater E., Rot M., 1955): I- III этапы
Импульсивный тип
Пограничный тип (BPD)
Диссоциальное (антисоциальное) РЛ

Диссоциальное (антисоциальное) РЛ (криминальные психопаты [S.B. Maughs, 1972])
Возбудимый личностный радикал
+
ранний алкоголизм/наркотизация, склонность к асоциальному поведению, совершению противоправных действий, неприятие конвенциональных моральных норм

Диссоциальное РЛ (эмоционально тупые)
Неспособность следовать конвенциональным правилам поведения;
Отсутствие социальных эмоций, чувства симпатии к окружающим, привязанности даже к близким родственникам (иногда даже ненависть к ним);
Неспособность к систематическому труду, леность
Неспособность извлечь уроки из негативного опыта;
Склонность к злоупотреблению алкоголем, наркотиками
Склонность к кражам и грабежам
Склонность к жестоким действиям по отношению к животным
Сексуальная агрессивность
F 60.2
Распространенность
В населении: 3% мужч; 1% женщ [DSM-IV-TR]
Распространенность в течение жизни
(на основе интервью с психиатрами)
[Cloninger C., Reich T., Guze S.B., 1975]
3,3% мужч
0,9% женщ
Отличительные свойства диссоциального РЛ
Прототип – Тони Монтана в исполнении Аль Пачино («Лицо со шрамом»)
Конфликтные (Streitsuchtige)
«Враги общества» (E. Kraepelin, 1915)
«Они невозмутимы и глухи, ничему не сочувствуют, ни к кому не испытывают привязанности, лишены чувства чести и стыда, равнодушны к хуле и похвале»

Стремятся получить вторичную выгоду от болезни (избежать следственных действий, получить б/л, инвалидность) – «выплакать» или добиться своего с помощью манипуляций и обмана
Диссоциальное РЛ

«Успешный» психопат
(“successful” psychopath) [Hall J.H., Bennina S.D., 2006]
Концепция, на первый взгляд
КАЖУЩАЯСЯ ПАРАДОКСАЛЬНОЙ,
«успешных» не криминальных психопатов
в ее современном виде берет начало
в трудах H.M. Cleckley (The Mask of Sanity, 1941)
H.M. Cleckley выделял группу носителей ядерных, присущих криминальным психопатам, личностных свойств (внешнее обаяние, эгоцентризм, манипулятивное поведение, отсутствие чувства вины, эмпатии, паразитический стиль жизни), которые реализуют эти свойства таким образом,
что избегают ареста и заключения

«Успешный» психопат
(“successful” psychopath) [Hall J.H., Bennina S.D., 2006]
Среди «мягких» (mild degree) психопатов – активно функционирующие индивидуумы, представители любой профессии (врачи, бизнесмены, адвокаты) и любого социального слоя
Основное направление социальной активности – достижение успеха, победа над конкурентами, их дискредитация
Методы - обман, провокации, интриги, дезинформация при игнорировании интересов и системы ценностей других людей

Клиническая концептуализация
некриминальных психопатий
Некриминальная психопатия – субклиническая форма антисоциальной психопатии
Субклиническая форма имеет общую с диссоциальльным РЛ этиологию и ядерные свойства, но проявляющиеся в менее тяжелой форме, что сказывается в минимизации антисоциальных манифестаций
1.
Некриминальная психопатия – смягченная форма завершенной антисоциальной психопатии
Криминальные и некриминальные психопатии имеют не только общую этиологию, но и эквивалентную тяжесть. Проявления психопатий в их антисоциальной форме могут быть ослаблены или изменены под влиянием компенсаторных факторов: высокий уровень интеллигентности, талант, высокий образовательный ценз, благоприятные возможности в достижении социальноэкономического успеха, эффективная социализация
2.

Клиническая концептуализация
некриминальных психопатий
Некриминальная психопатия – с позиции двухпроцессной модели психопатии [Ch.J. Patrick, 2001]
Аффективно-возбудимые и антисоциальные поведенческие черты рассматриваются как этиологически сепаратные дименсии
Соответственно у индивидуума могут быть акцентуированы черты одной дименсии при интактности другой
Индивидуум с выраженным аффективно-возбудимым радикалом, но без амплификации антисоциальных черт потенциально сохраняет возможность адаптации в обществе, не предусматривающей существенных отклонений от конвенциональных и юридических норм
3.

Особая группа диссоциального (истеро-возбудимого ) РЛ
Доминируют расстройства влечений с признаками аддиктивного поведения (спортивная аддикция с влечением к экстремальным видам спорта, увлечение компьютерными играми [активная форма технозависимости], алкоголизм, злоупотребление психоактивными веществами, патологическая склонность к азартным играм)
Динамика связана с интоксикацией ПАВ, триггерным воздействием соматогенных, экзогенных (черепно-мозговая травма) и психогенных (реакция тяжелой утраты) факторов
Диссоциальное РЛ с патологией влечений
по аддиктивному типу (1)

Острый (продолжительность от 10-20 мин до 1-3 сут): ипохондрический раптус с картиной экзистенциального криза [Дубницкая Э.Б., Романов Д.В., 2007]
флоттирующая тревога с ощущением угрозы существованию,
растерянность
страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти
Затяжное течение в форме постаддиктивной ипохондрии [РомановД.В,Волель Б.А]: явления медицинской аддикции
стремление к обследованиям у широкого круга специалистов
многократные госпитализации в лечебные учреждения различного профиля
обращению к новым диагностическим и лечебным методикам
постоянное перемещение от одного специалиста к другому («медицинская одиссея» [Reckel K., 1978])
самонаблюдение с танато- и нозофобией – страхом последствий нераспознанного, чаще сосудистого или неврологического заболевания
Диссоциальное РЛ с патологией влечений
по аддиктивному типу (2)
2 этапа динамики

При рассматриваемых вариантах диссоциального РЛ явления химической и других (поведенческих) аддикций замещаются по механизму антиномного сдвига полярными в плане акцентуации на телесной сфере (постаддиктивная ипохондрия), но также отражающими конституциональные свойства влечениями (стремление к самосохранению, самощажению, одержимость медикаментозным лечением, достигающая уровня лекомании)
Представленные данные не совпадают с традиционными представлениями о формировании ипохондрических фаз и развитий преимущественно в рамках динамики РЛ, гомономных в плане телесной перцепции ипохондрическим расстройствам
Диссоциальное РЛ с патологией влечений
по аддиктивному типу (3)

Интерпретация психических расстройств, полярных категориальной (типологической) характеристике РЛ в пределах динамики психопатий находится в соответствии с дименсиональной моделью конституциональных аномалий [Paris J., 2005; Tyrer P., 2005; Löffler-Stastka H. et al., 2007]. В психопатологическом пространстве РЛ перекрываются дименсии, не только гомономные, но и антиномные доминирующей аномалии личности
Реакции, формирующие психические расстройства, неконгруэнтные основной (облигатной) структуре личности, но реализующиеся за счёт антиномных (факультативных) дименсий, также могут квалифицироваться в качестве реакций «в пределах структуры личности»
Диссоциальное РЛ с патологией влечений
по аддиктивному типу (4)

ТЕРМИН «Пограничные психические расстройства»
(РЛ, психогении, психосоматические расстройства)
Традиционный для отечественной психиатрии ХХ века
На современном уровне клинических исследований в психиатрии – НЕ КОРРЕКТЕН
I
Используется для обозначения узкого круга РЛ и близких к ним психопатологических расстройств
II
Не отражает весь спектр непсихотических психических расстройств
Альтернативные термины
«Малые психические расстройства» [Снежневский А.В., 1972]
«Расстройства малой психиатрии»
«Непсихотические психические расстройства»

Пограничные расстройства
Самостоятельное клиническое образование (клинический синдром) [Zimmerman, Rothscield, Cheleminski, 2005]
(перманентное суицидальное и аутоагрессивное поведение, раздражительность, затруднения в межличностных отношениях, утрата идентичности Я)
Пограничный невроз [Stern, 1938]
Пограничное расстройство личности (Borderline Personality Disorder, BPD) [DSM-IV-TR, МКБ-10]
(импульсивность, нестабильные межличностные отношения, раздражительность, реакции фрагментации личности)
Пограничная организация личности [Kernberg, 1984, 1996]

Пограничный (BPD) тип РЛ:
эпидемиология
DSM-IV-TR, 2005
1,7% женщин
0,98% мужчин
4,5% женщин
2,7% мужчин
7,8% женщин
5,1% мужчин
Развернутые синдромы BPD среди
не обращавшихся за психиатрической помощью городских жителей РФ
Импульсивность и брутальность
Гневливость
Чуркин А.А.и соавт., 2000
F 60.31

Пограничный (BPD) тип РЛ
пограничный невроз [Stern A., 1938]
истероидный пограничный тип [Esser B.R., 1965]
отчасти соответствует неустойчивому типу [Ганнушкин П.Б., 1933]
Аффективный дисбаланс с явлениями реактивной лабильности
Латентное состояние с неустойчивостью настроения, реализующееся при изменении ситуации и воздействии внешних вредностей быстрым (внезапным) переходом от эутимии к биполярным / монополярным фазам
Психопатологические расстройства
Аффективные расстройства (депрессивные, маниакальные реакции, фазы, дистимии, хронические гипомании, ПТСР, сезонные депрессии)
В отличие от биполярных заболеваний – не витализируются
Определяются негативной аффективностью
Коморбидны с кататимными, сверхценными образованиями, расстройствами влечений
Транзиторные психотические эпизоды
Паранойяльные, сенситивные реакции, ипохондрические, диссоциативные расстройства с аутоагрессивными поступками
F 60.31

(отчасти соответствует неустойчивому типу)
Сплиттинг (расщепление) – нарушение самосознания идентичности Я, преимущественно альтернативная оценка окружающего мира («хорошо – плохо»)
«Интенсивные», но нестойкие связи с людьми, быстрая смена увлечений, резкие повороты судьбы
«Они стабильны в своей нестабильности» (по М. Шмидберг)
Импульсивность, сопровождающаяся конфликтами с окружением, аутодеструктивными тенденциями, манипулятивными суицидальными попытками
Относительно хорошая социальная адаптация
Пограничный (BPD) тип РЛ
F 60.31

Манипулятивное поведение с чрезмерной требовательностью сочетается с зависимостью («прилипчивостью»); соблюдение мед. рекомендаций сменяется аутоагрессией и суицидальными тенденциями
Пограничный (BPD) тип РЛ

Импульсивный тип
Влечения
Инстинкты
Неконтролируемые побуждения
Определяют образ жизни
Импульсивные реакции (в том числе акты аутоагрессии), побеги из дома, начиная с подросткового возраста
Дисфории с приступами ярости, гнева, вспыльчивостью и раздражительностью
Акты агрессии, связанные не с бездушием, но с аффективными разрядами
F 60.30

Континуум истерического расстройства личности (ИРЛ)
Повышение уровня эмоциональной гиперэкспрессии
Нормальная экспрессия
Легкая гиперэкспрессия, преувеличенная эмоциональность
Отдельные гипертрофированные черты ИРЛ
Соответствие критериям ИРЛ
Истероидное РЛ (ИРЛ + Пограничное РЛ)
Истерический психоз
Субклинические варианты

Истерическое (гистрионное) РЛ:
эпидемиология
При распространенности в населении 1-3% частота ИРЛ в молодом возрасте одинакова для мужчин и женщин, а начиная со среднего возраста чаще выявляется у женщин
F60
2 - 3%
В населении США
10 - 15%
Среди госпитализированных и амбулаторных психически больных
DSM-IV-TR, 2005
1,7% женщин
0,98% мужчин
Среди не обращавшихся за психиатрической помощью городских жителей РФ
Чуркин А.А.и соавт., 2000
Nestadt G. et al., 1999

Неоднозначность применения термина «гистрионный»
Замена понятия «истерический», приобретшего бытовой характер
РЛ драматического кластера (не включает конверсионную и диссоциативную истерию)

Расстройство личности истерического (гистрионного) типа
Дефицитарность эмоциональной и когнитивной сферы
Лабильность, неустойчивость сознания собственной личности
с принятием заимствованных из сфер воображения неадекватных реальным возможностям ролевых позиций

Для когнитивного стиля истерической личности характерна глобальность (импрессионистичность), при недостаточной остроте восприятия деталей
«Импрессионистический» подход способствует построению условно идеализированных, упрощённых образов себя и окружающих, отвлекая от неприятной реальности
Концепция импрессионистического когнитивного стиля истерической личности
D. Shapiro, 1965

Лица с расстройствами истерического круга склонны к принятию определённого образа – «ментальной» репрезентации себя (в роли «добродетельного индивида», либо «сексуальной звезды», либо «трогательного, но никому не нужного бродяги» и т.п.) и штампов ролевого поведения для других (в ролях «заинтересованного поклонника», «внушающего доверие покровителя» и др.)
Истеричные в большинстве своем претендуют на роль наивных и доверчивых, рассматривая такую позицию как наиболее удобный путь к манипуляции сослуживцами, друзьями и поклонниками.
Соблазнение и манипуляция являются ключевыми звеньями взаимодействия гистрионных личностей с другими людьми [R.F. Bornstein, I.L. Malka, 2009]
Модели ролевых отношений
M.J. Horowitz, 1991

Феномен злокачественного инфантилизма
(Тхостов А.Ш. и др., 2007)
(культ гебоидофрении)
Зиновьев П.М. (1927)
взрослые дети
Кречмер Э. (1924)
взрослые подростки
Остроглазов В.Г. (2007)
старики/старухи подростки
«синдром малыша» - пожизненный пубертатный криз, обрывающийся смертью от старости

Типология
истерического расстройства личности
Гистрионное РЛ
Фанатики чувства
[П.Б. Ганнушкин, 1942]
посвятившие себя «служению» (devote)
пограничные эротоманы
сталкеры
Диссоциативная личность [McWilliams, 1994], диссоциативное расстройство идентичности
Истеро-ипохондрическое РЛ (конверсионная истерия)
Псевдологи
Оживленные (гипертимные) истерики
Лицемерные (disingenuous) истерики [Th. Millon, 1988]

Гистрионное РЛ
Стремление «казаться больше, чем есть на самом деле» [K. Jaspers., 1925], быть в центре внимания; «жажда признания» [K. Schneider., 1923] – экстравертированность, кричащие формы одежды, театральность поведения, конфликты, «сцены»
Бурные (не соответствующие ситуации) эмоциональные реакции («эмоциональный шантаж») при нестойкости, поверхностности, быстрой смене эмоций
Внушаемость, подверженность влиянию окружающих, склонность к подражанию, отчетливая зависимость от внешней ситуации [C.G. Jung, 1921]
Сексуальная провокативность, склонность к флирту, стремление привязать к себе партнера; намеренная «обольстительность» облика и поведения в сочетании с холодностью в интимной сфере
Чрезмерная озабоченность внешним видом и физической привлекательностью, связанные со стремлением привлечь внимание, произвести впечатление, очаровать окружающих

Оживленные (гипертимные) истерики
(T. Millon, 1996 )
«прожигатели» жизни, «светские львы» - гиперконформные, гиперактивные
завсегдатаи юбилеев, банкетов, фестивалей
инфантильные, гиперактивные, «потакатели»
главная задача – услужить, доставить удовольствие окружающим
роль – «незаменимые мальчики на побегушках»

патологические лгуны («Die pathologische Lüge» A. Delbruck, 1891)
мифоманы (E. Dupré, 1909)
псевдология фантастика (С.С.Корсаков, 1913)
лгуны и обманщики (E. Kraepelin, 1915)
патологические лгуны (П.Б. Ганнушкин, 1933)
склонность к патологическому фантазированию
вера в реальность созданных воображением ситуаций (Хлестаков)
стремление (приводящее к столкновениям с законом) воплотить в жизнь фантастические замыслы
Псевдологи
Социальное значение:
из числа псевдологов формируется галерея мелких мошенников, прорицателей, вымогателей, брачных аферистов
Прототип – Жасмин Фрэнсис в исполнении Кейт Бланшет («Жасмин», Вуди Аллен)

Диссоциативное расстройство идентичности
(расстройство множественной личности - РМЛ)
DSM-IV-TR – 300.14; МКБ-10 F44.81
точная распространенность в населении неизвестна
доля РМЛ от всех госпитализированных по поводу психических расстройств 0,5-2%
доля в структуре психических расстройств 5%
соотношение мужчин и женщин 1:5
средний возраст на момент установления диагноза РМЛ – 28,5 лет
наиболее яркие проявления «множественности» относятся к 3-4 декаде жизни
Kaplan H.I., Sadock B.J., 2005; Putnam F.W., 2004
Первое описание РМЛ принадлежит Парацельсу (1646)
Janet P. – описание нескольких случаев РМЛ (1889-1890)
Prince M. – монография «Диссоциация личности» (1906)
DSM III – выделение РМЛ как самостоятельной диагностической категории (1980)
DSM-IV-TR – диссоциативное расстройство идентичности (2000)
РМЛ история:

Два или более обособленных личностных состояний
(«личность-двойник» - Стивенсон Р.Л.
«Странная история мистера Джекила и доктора Хайда», 1886)
РМЛ - хроническое диссоциативное расстройство
Скрытые свойства личности начинают действовать самостоятельно
Диссоциативное расстройство идентичности
Диссоциативное расстройство идентичности
(расстройство множественной личности - РМЛ)
DSM-IV-TR – 300.14; МКБ-10 F44.81

Диссоциативное расстройство идентичности
В структуре РМЛ каждый из «двойников» обладает
своей историей и формальными данными (ФИО, возраст, профессия и пр.)
своим стилем жизни и поведения (внешний облик, голос, акцент и пр.)
«Переменчивость пациентов с РМЛ, уподобляющей их хамелеону, обусловлена их способностью к переключению, которая реализуется, когда необходимо выбрать наиболее «подходящую» для данной ситуации личность» Фрэнк В.П., Патнем Ф.У., 2004
«Личность-двойник» не представляет собой самостоятельной персоны
Все личности-двойники совместно образуют целостную личность пациента

Проявляют непостоянство в выполнении медицинских рекомендаций в сочетании с чрезмерной требовательностью к врачам и персоналу
Драматизируют соматические жалобы, что приводит к перерасходу медицинских ресурсов
Истерическое РЛ

Нарциссическое РЛ
DSM-IV-TR – 301.81
Чаще наблюдается у лиц с высшим образованием и в отдельных профессиональных группах (военнослужащие)
до 0,4%
Распространенность в населении США
Reich J. et al, 1989
< 1%
В населении
2-16%
В клинических выборках
50-75%
Мужчины среди лиц с НРЛ
DSM-IV-TR
Среди не обращавшихся за психиатрической помощью городских жителей РФ
50-75%
1,7% женщин
0,98% мужчин
Гендерное распределение
Чуркин А.А.и соавт., 2000

Нарциссическое РЛ
(термин заимствован из античного мифа о Нарциссе):
историческая справка
Ellis Havelock (1898) употреблял понятие «нарциссизм» при описании мужского аутоэротизма
Sigmund Freud (1914) в статье «О нарциссизме» подчеркивает, что это РЛ чаще встречается у перверзных и гомосексуальных личностей
Otto Kernberg (1967) приводит описание нарциссической структуры личности
Welder (1925) рассматривает нарциссическое РЛ в рамках латентной шизофрении
Heinz Kohut (1968) вводит термин «нарциссическое РЛ»
Wilhelm Reich (1933) выделяет «драматически-нарциссический характер»

Диагностические критерии нарциссического РЛ по DSM-IV
грандиозное высокомерие, самонадеянность, надменность
охваченность фантазиями о неограниченном успехе, власти, красоте или идеальной любви
уверенность в собственной уникальности, которая дается лишь особо одаренным или высокопоставленным особам
потребность в чрезмерном восхищении
сознание собственной избранности
позиция эксплуататора в межличностных отношениях
неспособность к эмпатии, пониманию чувств и потребностей окружающих
зависть к достижениям других
вызывающее поведение
НРЛ относится к аномалиям, дисбалансированным в плане
«Я – другие» , но в отличие от зависимого и истерического типов
в этой альтернативе доминирует Я

Нарциссы с комплексом «Нобелевской премии»
Интеллектуалы (не лишенные способностей), постоянно стремящиеся к новым успехам, богатству, власти, общественному признанию, славе
«Амурные нарциссы»
(The Amorous Narcissist T. Millon, 1996)
комплекс Дон-Жуана Fenichel (1995)
«маленький гигант большого секса» Ф. Искандера
стремление постоянно («перемещаясь от одного объекта к другому») демонстрировать сексуальные притязания к представителям противоположного пола - ведущая обсессия при этом варианте НРЛ
лишены сексуальных ограничений
партнер существует не как личность, а как средство достижения успеха
Tartakoff H., 1966

Занимают позицию неформального лидера – обесценивают роль врача (предпринимают поиск «настоящих» экспертов), обращаются с персоналом как с прислугой, что приводит к конфликтам
Потребность в превосходстве приводит к недостаточному использованию медицинских ресурсов
Нарциссическое РЛ

Ананкастное - обсессивно-компульсивное РЛ
(анальный характер S.Freud)
F 60.5
1%
Распространенность в населении
3 - 10%
Среди контингента учреждений психиатрической службы
DSM-IV-TR
развернутые проявления
3%
Чуркин А.А.и соавт., 2000
Среди не обращавшихся за психиатрической помощью городских жителей РФ
умеренные проявления
4,2%

Ананкастное - обсессивно-компульсивное РЛ
(анальный характер S.Freud)
Чрезмерная осторожность и склонность к сомнениям
Озабоченность деталями (организацией, правилами, графиками) в ущерб общему плану и прогнозу перспектив деятельности
Перфекционизм
Чрезмерная поглощенность работой («трудоголизм»)
Приверженность социальным условностям
Консерватизм в вопросах морали и этики
Ригидность, авторитаризм, упрямство
Сопротивление новым начинаниям, приверженность авторитетам
Упорное стремление завершить любой объем работы собственными силами
Отказ делегировать свои полномочия и функциональные обязанности другим и нетерпимость к невыполнению собственных указаний
Бережливость (скупость), неспособность избавиться от старых, ненужных вещей
Неспособность к релаксации, избегание развлечений
Ограниченность в выражении эмоций (слова нужны не для сопереживания, а для сокрытия чувств)
F 60.5

Перфекционизм в психологии и психиатрии
субъективно ориентированный (высокие индивидуальные личностные стандарты)
объективно ориентированный (нереально высокие стандарты для других – РЛ с «карательным» поведением)
социально предписанный (завышенные требования со стороны «значимых других» – родители ожидают от пациента совершенства)
ПЕРФЕКЦИОНИЗМ (Barns, 1880; Pacht C., 1983) - чрезмерная педантичность, точность, приверженность порядку и регламентации:
«есть место для всего и все должно быть на своем месте»
Выделяют перфекционизм
Ананкастное - обсессивно-компульсивное РЛ
(анальный характер S.Freud)
F 60.5

Перфекционизм
в психологии и психиатрии
Невротические перфекционисты
настроены на достижение наивысшего результата, но не допускают возможности малейшей неточности (сомнения в полноте выполнения действий)
Нормальные перфекционисты
несмотря на высокие стандарты, считают, что вправе быть менее точными, если позволяет ситуация
Патологический перфекционизм (ОКР)
определяется страхом допустить ошибку, а не потребностью в достижении цели; характеризуется отсутствием уверенности в совершении моторного или идеаторного акта (навязчивости повторного контроля)

Границы ананкастического РЛ
НОРМА
БОЛЕЗНЕННЫЙ ПРОЦЕСС
АДАПТИВНОСТЬ
СОЦИАЛЬНАЯ ПРИЕМЛЕМОСТЬ (ГИПЕР-СОЦИАЛЬНОСТЬ)
СОВПАДЕНИЕ С ПСИХОПАТОЛОГИ-ЧЕСКИМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ ОКР

Коморбидность (%) ананкастического РЛ с другими расстройствами оси II в DSM-III-R
Stuart S. et al., 1998
Шизотипическое РЛ – 36.4%
Шизоидное РЛ – 43,8%
Параноическое
РЛ – 39,4%
КЛАСТЕР А
Пограничное РЛ – 25,7%
Тревожное (избегающее) РЛ – 35%
Зависимое РЛ – 30,8%

Стремятся в точности выполнять назначения и требуют разъяснений, когда вносятся изменения в первоначально намеченные процедуры
Ананкастное (обсессивно-компульсивное) РЛ

Тревожное (уклоняющееся) РЛ
Психастения (Janet P.)
Тревожно-мнительный характер (Суханов С.А., 1905)
Avoidant personality (Millon T., 1969-1975)
Тревога «вперед» (футуристическая направленность тревоги по Е.А. Личко, 1987), обостряющаяся в преддверии даже незначительных событий, в новых, незнакомых ситуациях с тенденцией к избегающему поведению,
Гиперчувствительность в сфере социальных и интерперсональных отношений (сенситивные психастеники по Т.И. Юдину, 1926, hypersensitive avoidant Millon T., 1999)
Гиперреактивность в отношении чувств и поступков окружающих (заботливые родители, самоотверженные дедушки и бабушки)
Склонность к сомнениям (в отличие от ананкастов больше сомневаются в себе, чем в других)
Заниженная самооценка
F 60.6

Спектр РЛ, относящихся к кругу зависимых
Kraepelin Е., 1913: «ленивые»
Schneider К., 1923/1950: «слабовольные»
Abraham К., 1924/1927: «орально восприимчивые» (фрустрация или чрезмерное вознаграждение на оральной стадии приводит к стойкой фиксации на этой фазе развития)
Deutsch H., 1992: «as if personality»
Horney K., 1945: «податливые»
Fromm E., 1947: «рецептивная ориентация» (развитие черт зависимости предопределяют взаимоотношения ребенка с воспитателями)
Lary, 1957: покорно-зависимые (docile-dependent)
Petrilowitch N., 1960: «инфантильно-зависимые»
Leonhard K., 1961: «боязливые»
Bergmann B., 1961: «робкие»
Brody E., Sata L., 1967: «пассивно-зависимые»

Зависимое расстройство личности
F60.7
(Vaillant G.E., Perry J.Ch., 1980)
Склонность к перекладыванию на других (чаще на одну персону) ответственности за большую часть решений в своей жизни
Подчинение своих нужд нуждам того, от кого зависят; при том, что эти нужды не обязательно будут совпадать
Трудности в выражении независимых взглядов и в проявлении несогласия со значимыми другими из-за страха быть брошенными ими
Чувство беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха неспособности к самостоятельной жизни
Страх разрыва со своим покровителем
Трудности в принятии повседневных решений без совета и убеждений со стороны других лиц

Зависимое РЛ
психологическая, клиническая, социальная характеристика
Зависимость тотальная
отвечает всем критериям зависимой личности
Зависимость парциальная
Зависимость – культуральный стиль
Псевдопсихопатия
(резидуальное состояние по типу зависимых [Максимов В.И., 1987])
– нажитой инфантилизм, явления астенического дефекта
Акцентуация
при РЛ тревожного,
демонстративного
кластеров
теория социального обучения
[Bandura, 1977]
Функция социального обучения
социальная
клиническая
психологическая
Характеристика феномена зависимости -

Клиническое значение феномена зависимости
В континууме «Я – другие»:
Ориентация вовне –
на поведение и желания окружающих
Ключевое переживание -
разрыв с «опекуном», изменение служебной/ семейной ситуации
Реакции отказа
(капитуляции, избегания, абсентеизма)

Расстройства личности аффективного спектра
Циклоиды (Kretschmer E., 1933; Ганнушкин П.Б., 1933)
Конституционально-депрессивные (Ганнушкин П.Б., 1933)
Депрессивное расстройство личности (Akiskal H., 1987)
Гипертимики

Продуктивность (Productivity)
Предсказуемость (Predictability)
Позитивность (Positivity)
Навыки общения (People skills)
Гипертимное РЛ
Трудности концептуализации в пределах расстройств личности:
отсутствие социальных критериев РЛ – вместо препятствий к адаптации в обществе – социально одобряемые черты личности
неопределенность границ, разделяющих гипертимию как РЛ и гипоманию
Градиент повышенного настроения
Четыре «Р» [Christopher M., Doran, 2008]
Нормальное настроение
Гипертимный темперамент
Субсиндро-мальная гипомания
Гипомания
Мания
Нет нарушений поведения
Есть нарушения поведения

Повышенная энергичность (стабильно высокий темп жизни, активность и продуктивность)
Оптимизм (анастрофическое мышление F. Colom, E. Vieta, 2007; оптимистическая оценка собственных возможностей, реальной ситуации, перспектив)
Синтонность (дружелюбие, коммуникабельность, хорошие навыки и непринужденность общения)
Креативность, гедонизм, чувство юмора
Уверенность в себе – в правильности, обоснованности своих суждений и поступков
Поиск новизны (склонность к риску, реализующаяся как в актуальных начинаниях, так и в многочисленных планах)
Коморбидность с изолированными фобиями (включая ипохондрические), навязчивостями или ритуалами
Соматотония [Sheldon W., 1942] – гипертрофированное сознание соматического Я с ощущением повышенного телесного тонуса, потребностью в физической активности (занятия спортом), толерантностью к высоким нагрузкам (экстремальные условия труда, хорошая переносимость экологически неблагоприятных факторов); «культ тела» со стремлением к поддержанию «безупречной» физической формы (здоровый образ жизни, заимствованный из популярных стереотипов)
Гипертимия: основные признаки
(клинические, психологические)

Конституционально-возбужденные E. Kraepelin (шизотимы E. Kretschmer)
Типология гипертимного РЛ
Уравновешенные (энергичные практики E. Kretschmer)
Гипертимики с явлениями «pseudologia phantastica» A. Delbruck (шарлатаны, аферисты)
Безудержные (социально неустойчивые K. Schneider)
Гипертимные спорщики (псевдокверулянты, эксплозивные K. Schneider)
Оживленные (гипертимные) истерики
Ленивые сибариты (E. Kretschmer)

Одаренные гипертимики - ученые (например, психологи, но не математики или физики), артисты
Социальные роли гипертимиков
Безудержные, социально неустойчивые, шарлатаны - субъекты с криминальными наклонностями
Энергичные практики – администраторы, менеджеры среднего звена, адвокаты, военнослужащие

Депрессивное РЛ (ДРЛ)
(DSM-IV TR, Appendix B)
Правомерность выделения ДРЛ – предмет дискуссии
Данные о распространенности ДРЛ отсутствуют

История выделения ДРЛ (1)
E. Kraepelin (1921): депрессивный темперамент
подавленность, чувство вины, самоосуждение, повышенная серьезность
«рудимент» маниакально-депрессивного психоза
РЛ, остающееся неизменным на протяжении жизни
K. Schneider (1928): депрессивная психопатия
неспособность получать удовольствие (гипогедония), склонность к рефлексии, самообвинению, скептицизм, тревога, гипертрофированное чувство ответственности
E. Kahn (1928): мрачные (gloomy) личности
генуинный пессимизм, восприятие будущего в мрачных тонах, тенденция преувеличивать трудности и недооценивать себя

История выделения ДРЛ (2)
H.S. Akiskal (2005): депрессивное РЛ
субклиническое проявление начавшегося в юношеском возрасте, принимающего хроническое течение эндогенного заболевания (субаффективное дистимическое расстройство)

История выделения ДРЛ (3)
П.Б. Ганнушкин (1933):
конституционально депрессивные
Патохарактерологические свойства
прирожденные пессимисты, картина мира покрыта траурным флером
угрюмые, недовольные, малоразговорчивые
Связь с аффективной патологией
циркадианный ритм с пиком плохого самочувствия в утренние часы
манифестация маниакальных и депрессивных вспышек
Механизмы формирования конституциональных депрессией
по типу обнаруживающихся в детстве свойств
по типу антиномного, манифестирующего в период полового созревания патохарактерологического сдвига

Диагностические критерии ДРЛ
Первазивные, берущие начало в раннем пубертате
депрессивный строй мышления и поведения
пессимизм, уныние, безрадостность, мрачность, подавленность, отсутствие чувства удовольствия
убежденность в собственной беспомощности, неадекватности, малоценности
чувство вины, угрызения совести
чрезмерная серьезность при отсутствии чувства юмора
фиксация на отрицательных сторонах жизни
склонность к тревоге, беспокойству

ДРЛ и дистимия
ПРИЗНАКИ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ ДИСТИМИИ
ОТ ДРЛ
Психогенный дебют
Позднее начало
Ремиссии и рецидивы
Циркадианный ритм
Соматический комплекс (нарушения сна, потеря аппетита)

Концепции нажитых личностных расстройств
Краснушкин Е.К., 1940
Кербиков О.В., 1961
Фелинская Н.И., 1965
РЛ конституциональное
Осипов В.П., 1936
Гуревич М.О., 1940
Сухарева Г.Е., 1959
Собственные данные, 2006
РЛ нажитое
РЛ конституциональное
РЛ нажитое
РЛ конституциональное
РЛ нажитое
=
Нормальная личность
Нормальная личность
Нормальная личность

На основе матрицы, отражающей резидуальные проявления процесса
Процесс « уничтожив» личность, позволяет ей воссоздаться, но не на основе прежних конституциональных структур, а на базе структур, предоставленных самим процессом. То есть по своему образу и обличью
Процессуально обусловленная динамика РЛ
Формирование нажитых психопатий при шизофрении
В.Ф.Саблер (1845 )
– указал на возможность формирования в постпсихотическом периоде «из обломков разрушенного здания рассудка» новой личности
На базе каких «обломков» «разрушенного здания рассудка», пользуясь образным выражением В.Ф.Саблера, происходит самовоссоздания личности?

Прототип (на уровне субсиндромальных расстройств с восстановлением формальной критики к параноиду) бредового психоза
Параноическое мировоззрение (концепция домостроя, религиозный фанатизм и др.), формирующееся на базе сохранившихся после редукции бреда кататимных комплексов (ревность, религия, изобретательство).
Паранояльно-мировоззренческий тип новой, сформировавшейся на базе резидуального состояния, личности [Ануфриев А.К. 1975]
Патохарактерологическая структура нажитой психопатии - типологически гетерогенна конституциональной – сопряжена с формированием нового самосознания, новой системы социальных, профессиональных и семейных отношений
Процессуально обусловленная динамика РЛ
Гипопараноический тип нажитого РЛ

Прототип кататонических симптомов, перенесенных в более слабой форме в характерологию [E. Kretschmer]
Акинетический тип нажитого РЛ
(Ильина Н.А., Захарова Н.В., 2010)
Выступает в качестве психопатологической составляющей (малая кататония, L. Wing и J. Gloud, 1979) резидуальных состояний с явлениями монотонной активности и ригидности аффекта [Д.Е. Мелехов, 1963]
Определяется однообразием интересов и повседневной деятельности, дисгармонией психомоторики («потеря грации» по С.Г. Жислину, 1928: обеднение, монотонность речи, парамимия, скованность, толчкообразность, угловатость движений)

В соответствии с медицинской моделью психопатий РЛ рассматриваются как «ростки будущей болезни», как преморбид, корреспондирующий о потенциальной возможности манифестации болезненного процесса (Kraepelin E., Kretschmer E., Снежневский А.В.)
Клиническое значение нажитых психопатий полярно противоположно - их формирование корреспондирует не о вероятности манифестации или экзацербации процесса, а, напротив, о его завершении
Формирование «новой» личности на фоне текущего процесса или даже ремиссии невозможно – в этих случаях происходит лишь деформация (амплификация, расщепление) «старой» личности
Клиническое значение нажитых психопатий

РЛ – объект психотерапевтического воздействия
Психотерапия (групповая и индивидуальная) является единственным патогенетическим методом лечения РЛ. Эффективность психотерапии при лечении РЛ оценивается с пределах 40-60%.
В.В. Макаров, 2000; A. Jakubik, 2002
Психотерапия –
метод лечения тяжелых личностных расстройств
диалектико-бихевиоральная
когнитивно-аналитическая
психодинамическая, сфокусированная на «переносе»
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2006; Ryle A., 1990;
Linehan M. et al., 1991; Kisley S., 1999

РЛ – объект психотерапевтического воздействия
Психотерапия (групповая и индивидуальная) является единственным патогенетическим методом лечения РЛ. Эффективность психотерапии при лечении РЛ оценивается с пределах 40-60%.
В.В. Макаров, 2000; A. Jakubik, 2002
Психотерапия –
метод лечения тяжелых личностных расстройств
диалектико-бихевиоральная
когнитивно-аналитическая
психодинамическая, сфокусированная на «переносе»
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2006; Ryle A., 1990;
Linehan M. et al., 1991; Kisley S., 1999

Статистически достоверные различия в сравнении с БДР (р<0.05)
Потребность в психофармакотерапии при разных типах РЛ
и большом депрессивном расстройстве (БДР)
(% пациентов, получавших психофармакотерапию)
D.S. Bender et al, 2001

Teodor Millon. Disorders of personality. 1996, p.173
“… the personality disorders long-standing and pervasive, stand like stone monoliths… Persons are not clay waiting to be passively resculpted.”
Модели психофармакотерапии РЛ
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ (данные литературы) (1)
(III)
M.H. Stone. Abnormalities of personality. 1993, p.17
“The psychopath …seldom if changes for the better”

Модели психофармакотерапии РЛ
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗА (2)
Мишени психофармакологического воздействия
Производные от личностных комплексов психопатологические образования
(III)

проводится амбулаторно по типу поддерживающей терапии
малые дозы психотропных средств
Направлена на дезактуализацию психопатологической симптоматики (коррекция аномальных черт и социально неодобряемого поведения)
Методика психофармакотерапии РЛ
РЛ
с явлениями психопато-логического диатеза
объем необходимого медикаментозного воздействия сопоставим с таковым при психофармакотерапии процессуальных расстройств
проводится чаще стационарно
зависит от структуры синдрома
высокие и средние дозы психотропных средств
парентеральное введение
Направлена на достижение ремиссии
(купирующая терапия)
РЛ
прото-типические

Психофармакотерапия РЛ с явлениями психопатологического диатеза