Ревматоидный артрит. Остеоартрит презентация

воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний, частота которого в популяции в среднем составляет 1% (0,6%-1,6% в различных странах);
встречается в 2,5 раза чаще у женщин;
может возникнуть в любом возрасте (в детском возрасте – ювенильный артрит), но наиболее часто выявляется в возрасте 40-50 лет.
Эпидемиология

Мультифакториальное аутоиммунное заболевание, в развитии которого принимают участие множество факторов.
I. Факторы внешней среды:
экзогенные: вирусы (парвовирус В19, ретровирусы, вирус Эпштейна-Барра), бактериальные суперантигены (микоплазма, микобактерии, кишечные бактерии), токсины, в т.ч. компоненты табака
эндогенные (иммунные): коллаген типа II, стрессорные белки и др.
неспецифические: травма, аллергены…
Этиология

II. Генетическая предрасположенность.
Риск развития примерно в 16 раз выше у кровных родственников больных – чаще встречается у носителей антигенов класса II главного комплекса гистосовместимости (преимущественно HLA-DR1 и HLA-DR2), которые имеют сходные аминокислотные последовательности (“shared” эпитоп) в третьей гипервариабельной области β-цепи. Композиция эпитопа, экспрессирующегося на антиген-презентирующих клетках, не ограничивает структуру антигена, который может презентироваться Т-лимфоцитам.

III. Гормональные факторы.
Дефекты в регуляции системы гипоталамус-гипофиз-надпочечник приводят к нарушению синтеза кортизола, играющего важную роль в предотвращении избыточной активации иммунной системы и хронизации воспаления.

При повреждении этиологическим фактором синовиальной оболочки сустава возникает местная иммунная реакция с образованием измененных IgG, обладающих аутореактивностью – способностью вступать в реакцию по типу антиген-антитело
Иммунные комплексы активируют выделение из лимфоцитов цитокинов, активируют компоненты комплемента, фагоцитируются нейтрофилами
Патогенез
Воспринимая IgG как чужеродный антиген, плазматические клетки синовиальной оболочки и лимфоциты вырабатывают к нему аутоантитела – ревматоидные факторы классов IgG и IgМ.
Образуются циркулирующие иммунные комплексы
На поздних стадиях преобладают (опухолеподобные) процессы, обусловленные соматической мутацией синовиальных фибробластов и дефектами апоптоза
Высвобождение медиаторов воспаленияв тканях сустава, сосудах и внутренних органах

Основной диагноз:
серопозитивный РА;
серонегативный РА;
особые формы РА:
синдром Фелти
болезнь Стилла взрослых;
вероятный РА.
Клиническая стадия:
очень ранняя стадия: длительность болезни меньше 6 месяцев;
ранняя стадия: длительность болезни 6 мес – 1 год;
развернутая стадия: длительность болезни больше 1 года;
поздняя стадия: длительность болезни больше 2 лет.
Степень активности болезни:
0 ремиссия (DАS28 (disease activity score) < 2,6);
I низкая (DАS28 2,6-3,2);
II средняя (DАS28 3,3-5,1);
III высокая (DАS28 > 5,1).
Внесуставные (системные) признаки:
ревматоидные узелки;
кожный васкулит;
нейропатия;
плеврит, перикардит;
сухой синдром;
поражение глаз.
Инструментальная характеристика:
наличие или отсутствие эрозий (по данным рентгенографии, МРТ, УЗИ):
неэрозивный;
эрозивный.
рентгенологическая стадия:
I – околосуставной остеопороз;
II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные узуры;
III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подввывихи в суставах;
IV – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.
Классификация

Дополнительная иммунологическая характеристика – наличие антител к циклическому цитрулинированному пептиду (анти-ЦЦП):
анти-ЦЦП(+) – присутствуют,
анти-ЦЦП(-) – отсутствуют.
Функциональный класс (ФК):
I – полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью;
II – сохранены возможности самообслуживания, занятия непрофессиональной деятельностью, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью;
III – сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью;
IV – ограничены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
Осложнения:
вторичный системный амилоидоз;
системный остеопороз;
остеонекроз;
туннельный синдром;
подвывих в атланто-аксиальном суставе;
атеросклероз.
Примеры формулировки диагноза:
Серопозитивный ревматоидный артрит, развернутая стадия, активность II c cистемными проявлениями (ревматоидные узелки), эрозивный (рентгенологическая стадия II), анти-ЦЦП(+), ФК III.
Серонегативный ревматоидный артрит, ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), анти-ЦЦП(-), ФК IV.
Классификация

Комментарии
«Основной диагноз»
Серонегативность и серопозитивность определяют по тесту на ревматоидный фактор, который должен быть проведен с использованием достоверного количественного или полуколичественного теста (латекс-тест, иммуноферментного метода).

«Активность болезни»
Для оценки активности – индекс DAS28:
1.число болезненных суставов (ЧБС),
2.число припухших суставов (ЧПС), из 28 (плечевых, локтевых, лучезапястных, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, коленных),
3. СОЭ,
4. Общее состояние здоровья (ОСЗП).

Степень активности ревматоидного артрита

Суставные проявления:
Утренняя скованность имеет диагностическое значение при продолжительности более 1 часа. Причины: нарушение нормального ритма выработки гормонов надпочечников со смещением пика их продукции на более поздний период суток; аккумуляция цитокинов в отечной жидкости воспаленных суставов во время сна.
Ограничение активных и пассивных движений в пораженных суставах как проявление защитной реакции в связи с болевым синдромом, а также в результате развивающихся мышечных контрактур.
Суставные девиации – образование угла между двумя смежными костями вследствие развития подвывихов и продолжительной контрактуры отдельных мышечных групп, которые приобретают необратимый характер.
Суставные деформации – результат распространения воспалительного процесса на хрящ и костные сегменты (вследствие растяжения суставной капсулы и связок развиваются подвывихи суставов).
Анкилозы образуются в результате разрушения хряща и формирования между субхондральными костными структурами обоих эпифизов соединительнотканных (фиброзный анкилоз), а затем костных элементов, окончательно фиксирующих сустав.
Клиника

кисти:
“плавник моржа” – ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов;
“шея лебедя” – сгибательная контрактура в пястно-фаланговых суставах, переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах и сгибание ногтевых фаланг;
“бутоньерка” – значительное сгибание в пястно-фаланговых суставах и переразгибание в дистальных межфаланговых суставах;
“лорнетка” – выраженная сгибательная контрактура кисти;
Поражение суставов

коленные суставы:
сгибательная и вальгусная деформация;
стопы:
подвывихи головок плюснефаланговых суставов;
латеральная девиация, деформация большого пальца;
шейный отдел позвоночника:
подвывихи в области атлантоаксиального сустава (могут осложниться компрессией спинного мозга или позвоночной артерии);

перстневидно-черпаловидный сустав:
огрубление голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит;
связочный аппарат и синовиальные сумки: теносиновит в области лучезапястного сустава и кисти (боль, отек, нарушение функции, сгибательная контрактура);
бурсит (чаще локтевого сустава);
синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).

Поражение суставов
“бутоньерка”
ульнарная девиация
“шея лебедя”

Внесуставные (системные) проявления:
Встречаются часто, изредка могут превалировать в клинике.
Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка.
Сердце: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца с развитием порока и сердечной недостаточности, раннее развитие атеросклероза.
Легкие: плеврит, интерстициальное заболевание легких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в легких.
Клиника

4.Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи, васкулит (дигитальный артериит с развитием гангрены пальцев, сетчатое ливедо, микроинфаркты в области ногтевого ложа).
5.Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит, цервикальный миелит.
6.Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция с потерей зрения, периферическая язвенная кератопатия.
7.Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит.
8. Кровь: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Ревматоидные узелки

Варианты начала заболевания:
постепенное (в течение месяцев) нарастание боли и скованности в мелких периферических суставах (лучезапястных, проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, голеностопных, плюснефаланговых) – (50%);
моноартрит коленных или плечевых суставов с последующим вовлечением мелких суставов кистей и стоп;
острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит, в сочетании с теносиновитом, бурситом и подкожными ревматоидными узелками;
Клиника

“палиндромный” ревматизм – рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже коленных и локтевых суставов;
рецидивирующий бурсит или теносиновит (чаще в области лучезапястных суставов с синдромом запястного канала);
острый полиартрит с множественным поражением мелких и крупных суставов (с выраженными болями, диффузным отеком и ограничением подвижности);
генерализованная полиартралгия или полимиалгия.

Синдром Фелти:
лейкопения (нейтропения);
гипохромная анемия, тромбоцитопения;
спленомегалия (селезенка плотная, безболезненная); полиартрит;
гепатомегалия;
генерализованная лимфаденопатия;
системные проявления (полинейропатия, легочный фиброз, синдром Шегрена);
гиперпигментация кожи открытых частей тела;
высокий риск инфекционных осложнений.
Болезнь Стилла взрослых:
высокая лихорадка;
полиморфные высыпания;
полиартрит;
лимфаденопатия;
системные проявления (перикардит, нефрит, полисерозит);
серонегативный (отсутствие ревматоидного фактора).
Клиника особых форм

Оценка субъективных симптомов:
выраженность утренней скованности;
длительность утренней скованности;
длительность общего недомогания;
ограничение подвижности в суставах.
Физическое обследование:
внесуставные проявления;
качество жизни (опросник “Функциональный индекс” FDI)
оценка состояния пациента по мнению врача по 100 мм визульной аналоговой шкале (ВАШ);
оценка своего состояния по мнению пациента по визульной аналоговой шкале.
Лабораторное и инструментальное обследование:
СОЭ, С-реактивный белок;
ревматоидный фактор (нечувствителен для ранней диагностики);
антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (анти-ЦЦП) (чувствителен для ранней диагностики);
электролиты, трансаминазы, креатинин, альбумин;
общий анализ мочи;
исследование синовильной жидкости;
анализ кала на скрытую кровь;
рентгенография, МРТ, УЗИ суставов кистей и стоп;
артроскопия и биопсия синовиальной оболочки при олигоартрите крупных суставов.
Рекомендуемые клинические исследования

острофазовые реакции: гипохромная анемия, увеличение СОЭ, С-реактивного белка (для диф. диагностики от невоспалительных заболеваний суставов);
гипергаммаглобулинемия, тромбоцитоз, эозинофилия, гипокомплементемия, увеличение активности трансаминаз – АСТ, АЛТ (при тяжелом течении);
нейтропения (синдром Фелти);
Нарушения, выявляемые при обследовании

4. увеличение титров IgM ревматоидного фактора (тяжелое, быстропрогрессирующее течение, развитие системных проявлений);
5. изменения синовиальной жидкости: снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6×109/л), нейтрофилез (25-90%);
6. рентгенологическое исследование кистей и стоп (эрозии в области головок пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов – особенно головки V плюсневой кости).
7. иммуногенетическое исследование (сочетание HLA DR4/Dw4 ассоциируется с тяжелым течением болезни и неблагоприятным прогнозом).

Поражение суставов

утренняя скованность (не менее 1 часа);
артрит трех или более суставов (припухание или выпот);
артрит суставов кистей (припухлость запястья, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов);
симметричный артрит (сходное поражение суставов с двух сторон);
ревматоидные узелки;
ревматоидный фактор (≥ 50 Ед/мл);
рентгенологические изменения (эрозии).
Диагноз ставится при наличии ≥ 4 критериев (критерии с 1 по 4 должны сохраняться не менее 6 недель).
Критерии диагностики (АРА, 1987 г.)

диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, смешанное заболевание соединительной ткани);
остеоартроз;
ревматическая лихорадка;
подагра;
псориатический артрит;
анкилозирующий спондилоартрит;
реактивный артрит;
инфекционный эндокардит.
Дифференциальный диагноз

Классификационные критерии ревматоидного артрита

Общие рекомендации:
Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (стресс, переохлаждение, интеркуррентные инфекции и др.).
Отказ от курения и приема алкоголя. Выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по ревматоидному фактору, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением легких у мужчин.
Поддержание идеальной массы тела.
Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи. Это потенциально подавляет воспаление и приводит к снижению риска кардиоваскулярных осложнений.
Изменение стереотипа двигательной активности.
Лечение

Медикаментозное лечение

рано начатая адекватная базисная терапия может способствовать увеличению продолжительности жизни больных, снижает потребность в НПВП и глюкокортикостероидах;
назначается больным, не полностью соответствующим критериям РА 1987 г., при наличии факторов риска персистирующего эрозивного артрита;
гидроксихлорохин 200 мг/сут внутрь, сульфасалазин 1 г 2-3 раза в сутки внутрь, азатиоприн 50-150 мг/сут внутрь, пеницилламин 50-150 мг/сут внутрь, соединения золота (ауранофин) 3 мг 2 раза в сутки внутрь, циклоспорин 2,5-4 мг/кг/сут внутрь;
наиболее благоприятное сочетание отношения эффективность/токсичность имеют метотрексат (7,5-20 мг в неделю внутрь или в/м) и лефлуномид 10-20 мг/сут внутрь;
лечение низкими дозами глюкокортикостероидов (менее 10 мг/сут преднизолона внутрь) в сочетании с метатрексатом снижает скорость прогрессирования эрозий при раннем РА (быстро развивается функциональная зависимость, необходимо обязательное применение препаратов кальция 1500 мг/сут и витамина D 400-800 МЕ/сут).
Базисные противовоспалительные средства

Нестероидные противовоспалительные средства:
редко полностью подавляют клинические проявления артрита, не влияют на прогрессирование повреждения суставов, вызывают побочные эффекты;
неселективные ингибиторы циклооксигеназы (ибупрофен, диклофенак, напроксен, кетопрофен, мелоксикам и др.);
селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (коксибы - целекоксиб) обладают более низкой токсичностью в отношении ЖКТ и меньше дестабилизируют АД.
Биологические модификаторы иммунного ответа:
назначают при отсутствии эффекта (сочетание следующих признаков: пять и более припухших суставов, увеличение СОЭ более 30 мм/час или С-РБ более 20 мг/л) от применения метотрексата в максимально эффективной и переносимой дозе (20 мг в неделю в течение 3 месяцев);
при неэффективности других базисных противовоспалительных препаратов (при наличии противопоказаний для назначения метотрексата);
инфликсимаб 3 мг/кг в/в капельно в течение 2 часов, через 2 и 6 недель повторяют, адалимумаб, этанерсепт.
Лечение

Пульс-терапия:
Высокая активность заболевания (синдромы Фелти, Стилла). Используется программа синхронизации метода экстракорпоральной терапии (плазмаферез), 250 мг метилпреднизолона и 20-40 мг метотрексата в/в капельно в течение 35-45 минут (курс 3 дня).
Лечение

Локальная терапия:
внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (метилпреднизолон, бетаметазон) в случае активного синовита;
аппликации диметилсульфоксида и НПВП на суставы;
физиотерапевтические процедуры (УФО суставов, фонофорез гидрокортизона, электромагнитные поля ультра- и сверхвысокой частоты, переменное магнитное поле высокой частоты).

Хирургическое лечение:
синовэктомия (удаление воспаленной синовиальной оболочки сустава), артродез (искусственное закрытие сустава в физиологически выгодной позиции), артропластика (создание нового сустава на основе разрушенного с использованием биологических или аллопластических прокладок с целью предотвращения анкилозирования).

гетерогенная группа заболеваний различной этиологии в основе которого лежит поражение всех компонентов сустава – хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц
ОСТЕОАРТРИТ

самое частое заболевание суставов, которым страдает не менее 20% населения в мире; обычно начинается в возрасте старше 40 лет;
остеоартроз коленного сустава чаще развивается у женщин, тазобедренного сустава – у мужчин.
Эпидемиология

Факторы риска:
генетические: женский пол, дефекты гена коллагена типа II, врожденные заболевания костей и суставов;
приобретенные: пожилой возраст, избыточный вес, дефицит эстрогенов в постменопаузе, приобретенные заболевания костей и суставов, операции на суставах (менискэктомия);
внешней среды: травма суставов, избыточная нагрузка на суставы.
Этиология

Увеличение выработки провоспалительных медиаторов:
синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ-1);
гиперэкспрессия циклооксигеназы-2;
гиперэкспрессия индуцируемой формы синтетазы оксида азота;
увеличение экспрессии онкопротеинов и фактора транскрипции NF-kB, регулирующего синтез провоспалительных цитокинов.
гиперплазия и инфильтрация мононуклеарными клетками синовиальной оболочки сустава (неотличима от ревматоидного артрита);
нарушение синтеза анаболических медиаторов (инсулиноподобного фактора роста-1, трансформирующего фактора роста
Патогенез
Нарушение нормального обмена хрящевой ткани в сторону преобладания катаболических процессов над анаболическими

Первичный (идиопатический):
локализованный (< 3 суставов);
генерализованный (≥ 3 суставов)
Вторичный:
посттравматический;
врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности);
метаболические болезни:
охроноз;
гемохроматоз;
болезнь Вильсона;
болезнь Гоше;
эндокринопатии:
акромегалия,
гиперпаратиреоз;
сахарный диабет;
гипотиреоз;
болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит);
нейропатия (болезнь Шарко);
другие заболевания (РА, б-нь Педжета)
Классификация

Симптомы:
боли в области пораженного сустава:
носят “механический” характер – усиливаются при физической нагрузке и ослабевают в покое;
усиливаются в холодное время, при высокой влажности, изменении атмосферного давления;
появление ночных болей и утренней скованности свидетельствует о наличии вторичного синовита;
крепитация в суставах:
хруст, треск или скрип в суставах при движении;
Клиника

увеличение объема сустава:
за счет пролиферативных изменений (остеофиты) и/или отека околосуставных тканей; образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов;
припухлость, локальное повышение температуры над суставами:
при вторичном синовите.

Поражение суставов
узелки Гебердена
узелки Бушара

не характерны изменения стандартных лабораторных показателей;
изменения синовиальной жидкости: незначительное помутнение, повышение вязкости, количество нейтрофилов менее 25%);
рентгенологическое исследование суставов:
сужение суставной щели;
остеофиты;
остеосклероз.
Нарушения, выявляемые при обследовании

Поражение суставов
остеофиты
остеофиты
сужение суставной щели
остеофиты

Общие рекомендации:
снижение избыточного веса;
укрепление мышц (комплексы физических упражнений – аэробные, двигательные, силовые);
Фармакотерапия:
симптоматические средства быстрого действия (простые анальгетики и НПВП);
симптоматические средства медленного действия (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, гиалуроновая кислота, алфлутоп);
средства, модифицирующие структуру хряща (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат);
Лечение

Локальная терапия:
внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (метилпреднизолон, бетаметазон) в случае активного синовита;
аппликации диметилсульфоксида и НПВП на суставы;
физиотерапевтические процедуры (холодовые процедуры, чрескожная электростимуляция).
Хирургическое лечение:
артроскопические операции;
эндопротезирование суставов.