Современный взгляд на терапию гиперфосфатемии при ХБП. Гиперкалиемия, профилактика и коррекция презентация

Снижение активации VDR* наблюдается на ранних стадиях ХБП
Levin A et al. Kidney Int 2007;71:31–8
†p<0.001
iPTH (пг/мл)
1,25D (пг/мл)
25D (нг/мл)
*по измерению 1,25D
n=61
n=117
n=230
n=396
n=355
n=358
n=204
n=93
†
79–70
69–60
59–50
49–40
39–30
29–20
<20
Интервалы eGFR (мл/мин/1.73 м2)
0
≥80
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1,25D (пг/мл)
25D (нг/ьл)
†
0
50
100
150
Уровень iPTH (пг/ьл)
(n=1814)

Ценой увеличения ПТГ обеспечивается постоянство Ca, PO4, кальцитриола и гемопоэтических стволовых клеток
Levin et al; SEEK data 2007
«Необходимая адаптация, сбивающая с пути» Hruska, Semin Dial 2007

P
сыворотки
Роль FGF-23 в регуляции гомеостаза фосфора
Источник Stubbs J, et al. Semin Dial. 2007;20:302-308. 1,25(OH)2D3
Реабсорбция P
Почка
FGF-23
Экскреция P с мочой
Кость
Vervloet, Lancet 2014
Фактор роста фибробластов FG23

Экспрессия гена Клотто снижается при ХБП на ранних стадиях. Клото – кофактор рецепторов FGF 23

Vervloet, Lancet 2014

Механизм возникновения фиброза при Pi нагрузке
Kuro-o M. ERA-EDTA 2018

Механизм возникновения фиброза при Pi нагрузке

Механизм возникновения фиброза при Pi нагрузке
Kuro-o M. ERA-EDTA 2018

Dickkopf-related protein 1 (DKK1)

Схематический вид временного профиля минерально-костных, гормональных нарушений и оборота кости с прогрессированием ХБП
МКН; Dkk1, связанные с Dickkopf protien-1;
FGF 23, фактор роста фибробластов 23; ПТГ, паратиреоидный гормон.
TB Drüeke and ZA Massy
: Renal osteodystrophy with CKD progression 2015

Прогрессия ХБП-МКН

Профилактика и лечение ХБП-МКН
Профилактика и лечение ХБП-МКН

Роль фосфата в старении
Novel treatment strategies for chronic kidney disease: insights from the animal kingdom.
Из лекции К. Ольгаардa, 2018 ERA-EDTA
Стенвинкель и соавт., 2018
Голый землекоп

Модель остеогенной трансформации ГМК в остеобласты под влиянием Са и РО4
Giachelli et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2961.

Клетки, образующие кость

Молекулярные медиаторы кальцификации артерий

Контроль фосфатемии уменьшает кальцификацию в эксперименте
Мыши с ХПН и LDLR- на диете с высоким содержанием фосфора демонстрируют развитие кальциноза аорты. Добавление севеламера значительно уменьшает содержание кальция в аорте. Mathew S et al 2007

Комплексный терапевтический план

Контроль гиперфосфатемии
KDOQI фосфаты сыворотки 1,1-1,8 мМ/л
KDIGO фосфаты сыворотки 0,8-1,45 мМ/л

Контроль гиперфосфатемии
A. Galassi et al J Nephrol 2015
Лечение требует комплексного подхода

Оценка источника поступления фосфатов
Источник фосфатов
Растительные белки
Абсорбция 10-30%
Можно рассчитать
Белки животного происхождения
Абсорбция 40-60%
Можно рассчитать
Пищевые добавки
Абсорбция 90-100%
Учету не поддается
+250 -1000 мг/фосфора в день

Диета при ХБП: ограничение белка или фосфатов?
Пищевые добавки резко увеличивают количество ежедневного потребления Р (неорганический фосфат лучше абсорбируется).
Фосфаты содержатся в готовых блюдах в виде консервантов:
Phosphoric acid
Sodium hexametaphosphate
Calcium phosphate
Disodium phosphate
Trisodium triphosphate
Monosodium phosphate
Sodium tripolyphosphate
Tetrasodium pyrophosphate
Potassium tripolyphosphate
E338-E341, E450-452
Ограничение продуктов, содержащих пищевые добавки с повышенным содержанием фосфатов
Использовать полноценный пищевой белок с расчетом отношения содержания фосфатов (мг) в 1 г белка

Date of download: 6/2/2016
Copyright © 2016 American Medical Association. All rights reserved.
From: Effect of Food Additives on Hyperphosphatemia Among Patients With End-stage Renal Disease: A Randomized Controlled Trial
JAMA. 2009;301(6):629-635. doi:10.1001/jama.2009.96
Обучение пациентов настороженному отношению к пищевым добавкам значимо снижает концентрацию фосфатов крови

Медикаменты могут содержать значимое количество фосфата
5 обычно наиболее часто предписываемых медикаментов диализным больным содержат 500 мг фосфора
4 лидирующих по содержанию фосфатов медикамента – амлодипин, лизиноприл, омепрозол и диклофенак – добавляют 1060 мг в день – это само по себе больше рекомендованного потребления фосфата в сутки
Фосфор в медикаментах создает ту саму «нагрузку таблетками» при использовании фосфат-биндеров
Сами фосфат – биндеры содержат фосфаты!!!
L. Gutenkust 2017

Уровень фосфатов подвержен
суточным колебаниям
Т. Исакова 2018

Диализ. Баланс фосфора при стандартном диализе 3 раза в неделю
1200
720
450
8400
5000
1800
3200
Суточный
Недельный
PO4 поступил с пищей
PO4 Абсорбирован
60%
PO4 Удален
HD
PO4 Баланс
PO4 (mg)

Sugisaki et al Trans. ASAIO 1982; 28:302
Сравнение кинетики различных веществ и Ca во время и после ГД

B. Braun Melsungen AG | Page
Journal of Renal Nutrition, Vol 16, No 1 ( January), 2006: pp 47-53
Проспективное исследование, масс баланс фосфора ХФГД против ГДФ он лайн, 22 пациента, перекрестный дизайн. Количество фосфора определялось в УФ и отработанном диализате
Разница 19%

Снижение мочевины и фосфата
Courtesy of Tom Depner (unpublished study)

Кинетика фосфатов на гемодиализе
Debowska M et al. Phosphate Kinetics During Weekly Cycle of Hemodialysis Sessions: Application of Mathematical Modeling. Artif Organs. 2015;39(12):1005-14.

Преддиализный фосфат и время диализа?
(кинетическая модель)
G= 6 mg/min; V=35 L, Kd_urea=266 ml/min; Kru=0;
No P-binders; P/PCR ratio = 13 mg/g
StdKt/V
Predialysis P

Исследование CONVESTUDY. Post-hoc анализ
B. Braun Melsungen AG | Page
Locatelly NDT 2014

CONTRAST Post Hoc
B. Braun Melsungen AG | Page
Penne AJKD 2010

B. Braun Melsungen AG | Page

Рандомизированное исследование перекрёстный дизайн
B. Braun Melsungen AG | Page
Am J Kidney Dis. 2014 Aug;64(2):247-56
Понедельник
ГД 4 часа
Среда
ГД 4 ч
ГДФ 4 ч
Среда
ГД 8 ч
ГДФ 8 ч
Пятница
ГД 4 часа
Cornelis T1, van der Sande FM2, Eloot S

Причины удлинять диализное время для лучшего удаления фосфатов
B. Braun Melsungen AG | Page
Can features of phosphate toxicity appear in normophosphatemia?
Osuka S1, Razzaque MS. J Min Metab

24 patients undergoing short daily hemodialysis using the NxStage System®
and 54 patients treated with conventional in-center hemodialysis.
B. Braun Melsungen AG | Page
J Zaritsky, NDT 2013

B. Braun Melsungen AG | Page
65 пациентов с гиперфосфатемией , проспективное рандомизированное исследование

Влияние модальности и времени на удаление ПТГ
ХФГД – ГДФ – нет эффекта
Ok NDT 2013
Стандартный ГД – длительный ночной диализ (FHN Trial) - нет эффекта
J. Daugirdas JASN 2012
ХФГД – ЛФГД – нет эффекта
Schneider Plos One 2015
B. Braun Melsungen AG | Page

B. Braun Melsungen AG | Page
2014
Locatelly

B. Braun Melsungen AG | Page

Результаты исследования: мембраны хай-флакс лучше удаляют FGF23 но не фосфаты
B. Braun Melsungen AG | Page

Выводы по воздействия модальности диализа на ХБП-МКН
Фосфаты – время диализа является ключевым фактором
FGF23 – оба фактора влияют, как время, так и модальность (ГДФ)
ПТГ – попробуйте лечить другим способом!
B. Braun Melsungen AG | Page
Mark Vervloet ERA-EDTA 2017

Кальция карбонат, ацетат,
цитрат, кетоглюторат, глюконат
Гидроокись алюминия
Лантана карбонат (Фосренол)
Магния карбонат/цитр
Железа цитрат
железа оксигидроксид
(Велфоро)
Севеламера гидрохлорид (Ренагель)
Севеламера
карбонат
(Ренвела,
Селамерикс)
MCI-196
Магния/кальция карбонат
Са ацетат/ Магния карбонат (OsvaRen)
Жевательная
резинка
(Хитозан)
Ниацин
Никотинамид
Фосфат-связывающие препараты

Ограничения по кальцию
в рекомендациях KDIGO
51% - 83%
57%
16% - 54%
1,2,3
2
2,3,4
5 – 40% CKD 3/46
20 – 50 % HD6
40 – 70% PD5
1Russo D, Corrao S, Miranda I, et al. Am J Neph 2007;27:152-158
2Chertow GM, Burke SK, Raggi P, et al. Kidney Int. 2002;62:245-252
3Block GA, Spiegel DM, Ehrlich J, et al. Kidney Int. 2005;68:1815-1824
4Qunibi W, Moustafa M, Muenz LR, et al. AJKD. 2008
5Andress D.Kid Int. 2008;73:1345-1354
6KDIGO. Kid Int. 2009; 76 (Suppl 113):S1-S130

Механизм действия
Севеламера от препаратов Кальция
Инструкция по применению препарата Ренагель ЛСР-001457/08-140308

Карбонат севеламера

ВЕЛЬФОРО® – новый, не содержащий кальций, фосфат- связывающий препарат на основе железа
Избирательное связывание фосфатов
Сахароза
Крахмал
Крахмал
Сахароза
Сахароза
Крахмал
+ фосфат

VERIFIE – Country update - MSG 08/09/2015 Page 73
Данные долгосрочного исследования подтверждают эффективный контроль ВЕЛЬФОРО® над фосфатами в сыворотке крови (n=1055)
-0.2
0.2
Baseline
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
44
48
52
-0.4
-0.6
-0.8
-1
Недели исследования
Velphoro Mean
Sevelamer Carbonate Mean
0
ВЕЛЬФОРО® (изменение по сравнению с исходным) исходным) from baseline)
Севеламера карбонат ( изменение по сравнению с исходным))
Изменение средних значений фосфатов сыворотки (ммоль / л)
Начальное исследование III фазы Расширенное исследование
Floege J, et al. Nephrol Dial Transplant 2015;30(6):1037-1046.

Нерешенные вопросы лечение гиперфосфатемии

Применение фосфат-биндеров (США)

Применение фосфат-биндеров (Германия)

Гиперфосфатемия: Легко ли достичь результат?
Вызовы: демография, социально-экономический статус, симптомы, этиология ХБП, врач, диетолог
Физиологические механизмы противодействуют снижению фосфатов
Низкая комплаентность к приему фосфат биндеров (50%) и соблюдению диеты (20%)
Образование пациента позволяет повысить мотивацию и самоконтроль

Повышенный фосфор сыворотки связан с неблагоприятными исходами у пациентов на диализе
Гиперфосфатемия –поздний феномен в прогресии ХБП и необлагоприятные события могут начаться значительно раньше, когда фосфор сыворотки еще в норме
Снижение Клото и повышение FGF23 является одним из ранних биомаркеров фосфатной нагрузки и фактором прогрессирования ХБП
Выводы

У пациентов на диализе необходимы эффективные фосфат-биндеры наряду с диетой и адекватным диализом
При наличии адинамической болезни кости и кальцификации сердца и сосудов предпочтительны не содержащие кальций фосфат-биндеры, однако для их доступности необходимо адекватное финансирование
Фосфат-связывающая способность, наряду с индивидуальной переносимостью, могут иметь существенное значение
Выводы (2)

Механизмы развития гиперкалиемии при различных заболеваниях
Kovesdy CP, Am J Med 128:1281–1287, 2015

Популяционные исследования в Канаде и США 2.6% в неотложных состояниях и 3.5% всех госпитализаций сопровождались гиперкалиемией в общей популяции с 10% больных ХБП
В США частота гиперкалиемии составляла 3.2% и 2.6% в 2 различных исследованиях
В популяции ХБП риск гиперкалиемии линейно возрастает с падением СКФ, особенно в отношении острой гиперкалиемии
Частота гиперкалиемии
C. Kovesdy
Rev Endocr Metab Disord. 2017 March ; 18(1): 41–47.

Острые эпизоды гиперкалиемии наслаиваются на хроническую возвратную гиперкалиемию при прогрессировании ХБП
.
A. Cupisti Nutrients. 2018 Mar; 10(3): 261

Клиническая картина гиперкалиемии
Симптомы гиперкалиемии неспецифические и обычно включают в себя:
Недомогание;
Мышечная слабость; «Ватные ноги»
Онемение лица, пальцев
Появление высоких Т-волн на ЭКГ;
Желудочковую тахикардию; затем брадикардия
Увеличение интервала ORS на ЭКГ;
Увеличение интервала P-R на ЭКГ.

Клиническая картина гиперкалиемии
Нарушения ритма сердца. Аритмии наблюдают при любом повышении содержания калия выше нормы, но, как правило, отмечают только при сосредоточения калия в сыворотке более 6 мЭкв/л.
Изменения на ЭКГ (удлинение интервала P-R, заострённый зубец Т, удлинение интервала QRS, желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков и асистолия)
Нервно-мышечные нарушения. Изменяя трансмембранный электрический потенциал, тяжёлая гиперкалиемия может нарушать функцию мышц или нервно-мышечную передачу, приводя к выраженной слабости или параличу.

Изменения ЭКГ при гиперкалиемии
Уровень калия
5.5-6.5
6.5-8.0
> 8/0

Клинический случай тяжелой гиперкалиемии (>9,0 Мэкв)

Hayes J et al, Nephron Clin Pract 120:c8–16, 2012
Преддиализный уровень калия сыворотки и риск смерти при ХБП 3-5
(n = 1,227)

ВЫВОД: гиперкалиемия – потенциально угрожающее жизни состояние
Наибольшему риску подвержены пациенты нуждающиеся в лечении блокаторами РААС, с ХБП 3 ст и выше, с сахарным диабетом и сердечной недостаточностью и сочетанием заболеваний
Может ограничивать возможность проведения ренопротективной терапии
Может препятствовать назначению гипотензивных препаратов в адекватной дозе
Служит предиктором прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений, особенно у пациентов с СД
Может послужить причиной преждевременного начала заместительной почечной терапии
Требует диетических ограничений

Профилактика гиперкалиемии
Профилактические меры основаны на:
Ограничении употребление продуктов богатых калием
Отказа от препаратов, содержащих калий;
Использовании тиазидных и петлевых диуретиков (при сохраненной остаточной функции почек)
Снижение дозы блокаторов РААС
Использование низкомолекулярных Гепаринов для гемодиализа
Применение сорбентов

Новые возможности лечение гиперкалиемии - сорбенты

КАЛИМЕЙТ (КАЛЬЦИЯ ПОЛИСТИРОЛСУЛЬФОНАТ)
МНН: кальция полистиролсульфонат
Форма выпуска: саше 5 г
Лекарственная форма: порошок для приготовления суспензии для приема внутрь
Состав: 1 саше - 5 г кальция полистиролсульфоната
Описание: порошок светло-желтого цвета
Фармакологическая группа: метаболическое средство
Инструкция по медицинскому применению препарата Калимейт. URL:http://grls.rosminzdrav.ru

Калий

Состав диализирующего раствора

Немного истории.

Калий
Nephrol Dial Transplant 12: 1629–1634, 1997

Частота гиперкалиемии у пациентов, получающих терапию диализом
E. Hecking et al. Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 100–107
Частота выявления гиперкалиемии (>6 мэкв/л) по данным исследования DOPPS в 5 европейских странах (1998-2000гг) колебалась от 10 до 28%

Частота развития гиперкалиемии у пациентов, получающих ЗПТ на протяжении 12 мес наблюдения (n=150)
Средние значения превышавшие 6 ммоль/л, отмечались у 6,7% больных, в то же время у 34% на протяжении года отмечалось как минимум однократное повышение калия выше 6 ммоль/л
В. Ряснянский 2013

Выживаемость у пациентов, получающих хронический гемодиализ в зависимости от уровня калия (3 года наблюдения, n=74219)
Kovesdy et all Clin J Am Soc Nephrol 2:999–1007, 2007
Наилучшая выживаемость ассоциируется с предиализным уровнем калия 4.6 - 5.3 ммоль/л

Калий в диализате и риск внезапной смерти

Заключение А. Карабояс 2016
Не выявлено достоверной разницы в клинических исходах между концентрацией калия в диализате 2 или 3 ммоль/л К+
Результаты не зависели от уровня сывороточного К+
Более высокий преддиализный уровень калия ассоциирован с
неблагоприятными исходами
Однако уровень калия в диализате оказывал минимальное влияние на преддиализный уровень калия
В целом результаты исследования поддерживают иной подход, нежели изменение калия в диализате, в частности диетические ограничения, обучение пациентов источников калия в диете, использование калий- связывающих сорбентов, могут существенно улучшить результаты лечения

Калий

ВЛИЯНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ БУФЕРА НА УРОВЕНЬ КАЛИЯ В ПЛАЗМЕ

Распределение уровней бикарбоната в диализате по странам
% пациентов
Бикарбонат в диализате мЭкв/л

Многие центры используют единственное значение бикарбоната в диализате
% центров, не индивидуализирующих бикарбонат в диализате

Летальность прямо связана с уровнем бикарбоната в диализате
Все пациенты
В диализных центрах с индивидуализацией Bic
Без индивидуализации (>90% пац – одинаковый Bic)
Отношение рисков (95% ДИ)
Уровень бикарбоната в диализате

Заключение (DOPPS)
• Высокий уровень бикарбоната в диализате ( >37 ммоль/л):
– часто встречается, особенно в США
– ассоциируется с более высоким уровнем смертности
• Эта взаимосвязь наиболее очевидна среди пациентов с низким уровнем преддиализного бикарбоната сыворотки
• Отсутствие препятствий в отношении выбора диализата по его составу, и сдержанность в отношении применения высокого уровня бикарбоната в дилизате может иметь благоприятный эффект на выживаемость

Практические
рекомендации

Контроль уровня калия в междиализный период с помощью ионнообменных смол может выступать как вариант профилактики нарушений ритма обусловленных значительными колебаниями калия
Калимейт

КАЛИМЕЙТ (КАЛЬЦИЯ ПОЛИСТИРОЛСУЛЬФОНАТ)
МНН: кальция полистиролсульфонат
Форма выпуска: саше 5 г
Лекарственная форма: порошок для приготовления суспензии для приема внутрь
Состав: 1 саше - 5 г кальция полистиролсульфоната
Описание: порошок светло-желтого цвета
Фармакологическая группа: метаболическое средство
Инструкция по медицинскому применению препарата Калимейт. URL:http://grls.rosminzdrav.ru

КАЛИМЕЙТ (КАЛЬЦИЯ ПОЛИСТИРОЛСУЛЬФОНАТ)
Снижение риска аритмии
Эффективное связывание калия
Поддержание уровня калия на оптимальном уровне
между диализами
Пероральное применение: 15 граммов порошка (3 саше) 1 – 3 раза
в день, размешанные небольшом количестве жидкости в виде суспензии

Заключение
Гиперкалиемия у больных с ХБП, как получающих ЗПТ, так и на додиализных стадиях - частое осложнение, роль которого недооценена
Поддержание целевого уровня калия должно стать одним из элементов качества диализной терапии и преддиализной помощи
КАЛИМЕЙТ – инновационное лекарственное средство, которое может помочь в решении данной проблемы

ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ НА ДИАЛИЗЕ:
БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ,
СВЯЗЬ С ИСХОДАМИ

БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Kidney Int 2008;73:391

CV
I

ПРИЗНАКИ БЭН
Индекс массы тела < 23 (WHO: 18.5)
Потеря веса> 5 % (3 months)
Потеря веса > 10 % (6 months)
Содержания жира < 10 % массы тела
Gr 2
АНТРОПОМЕТРИЯ

Биоимпеданс – спектроскопия и векторный анализ
Вишневский К.А. и соавт. Коррекция «сухого веса» у больных, получающих лечение программным гемодиализом по результатам векторного анализа биоимпеданса. Нефрология. 2014; 18(2): 61-71

Недостаточность питания при гемодиализе
Ассоциирована с:
Инфекционными осложнениями
Сердечной недостаточностью
Острыми сердечно-сосудистыми собы-
тиями
Снижением физической активности
Снижением качества жизни
Увеличением сроков госпитализации
Снижением выживаемости*
Риск смерти

ПРИБАВКА И ПОТЕРЯ ВЕСА - ИСХОД
Kalantar et al, Am J Kidney Dis 2005

Процент жира тела и смертность
Kalantar et al, Am J Clin Nutr 2006
<10 %

Потеря веса – не всегда ИМТ
одинаково влияет на исходы
Cabezas et al, C JASN 2013;8:1725
COSMOS study, 6300 MHD Fup 3 yr
Weight loss
Weight gain

Потеря мышечной массы > 5% (3 months)
Потеря мышечной массы > 10% (6 months)
Уменьшение окружности плеча MAMC (>10% ниже 50th персентиля)
Низкий уровент креатинина перед диализом (K-DOQIs)
Кинетика креатинина(Garred et al.)
Gr 3
Мышцы
БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Неумышленное снижение потребления белка
< 0.8 g/kg BW/day for 2 months
Неумышленное снижение потребления калорий < 25 kcal/kg BW/day for 2 months
Gr 4
Пищевая ценность
БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Аппетит – предиктор смертности
Kalantar et al, Am J Clin Nutr 2004
One year survival
331 californian MHD patients

Аппетит и выживаемость
Carrero et al, Am J Clin Nutr 2007
223 swedish MHD patients

Вспомогательное питание
Case control study 2007-2009, FMC cohort, USA
5000 pts receiving Oral supplement vs 5000 controls
S Alb < 35 g/L
One supplement during the session
One year, 156 food supplements
Lacson et al. AJKD 2012 60:591-600

Вспомогательное питание
и выживаемость
Lacson et al. AJKD 2012 60:591-600

ПРОДУКЦИЯ Б. БРАУН ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
НУТРИКОМП ДРИНК РЕНАЛ

Ассортимент смесей Нутрикомп для перорального применения
Продукция Нутрикомп для перорального питания
Стандартные высокоэнергетические смеси с повышенным содержанием белка
Специализированные метаболически ориентированные смеси
Нутрикомп Дринк Плюс
Файбер
персиково-абрикосовый
и ванильный вкус
Нутрикомп овощной
и куриный суп
Нутрикомп Дринк Плюс
ванильный, клубничный,
банановый, шоколадный
вкус
Нутрикомп Дринк
Диабет ванильный
вкус
Нутрикомп Ренал
ванильный вкус
Нутрикомп Гепа
Ликвид
шоколадный вкус

При помощи обычной диеты крайне сложно обеспечить 30-35 ккал/кг/сут и 1,2- 1,5 г /кг/сут белка у пациентов с ОПН и ХПН, требующих заместительной терапии
Нутрикомп Дринк Ренал 200 мл с ванильным вкусом
Специализированная высококалорийная (2,0 ккал/мл) высокобелко-
вая смесь для пациентов с ОПН и ХПН, получающих заместительную
терапию, обогащенная пищевыми волокнами
Имеет низкое содержание фосфора, калия и натрия; количества
электролитов и витаминов специально адаптированы
Высокая биологическая ценность белка обусловлена комбинацией
молочного и сывороточного протеинов и содержанием гистидина
Предназначен в качестве дополнительного или основного источника
питания (зондового), обеспечивающего суточную потребность в
питательных веществах, витаминах и микроэлементах
Возможно проведение как дополнительного перорального, так и
зондового питания, так как широкое горлышко бутылки позволяет
подсоединить систему для введения
Может употребляться в охлажденном виде
(рекомендуемая температура 7–15°С)

Состав и показания к применению
Нутрикомп Дринк Ренал с ванильным вкусом

Количество смеси определяется специалистом в зависимости от потребностей пациента:
в качестве дополнительного питания к основному рациону 1-3 бутылочки в сутки
в качестве единственного источника питания (пероральное или энтеральное зондовое) 30-35 ккал/кг/сут
Потребности в энергии при ХПН составляют 30-35 ккал/кг/сут
Реальное потребление по данным исследований составляет 23-25 ккал/кг/сут
Пациенты недополучают в среднем 10 ккал/кг/сут, т.е. 800 ккал
Режим применения Нутрикомп Дринк Ренал

СПАСИБО
ЗА ВАШЕ ВНИМАНИЕ
Let’s share expertise
and learn more at
Давайте делиться опытом
и узнавать больше на ресурсе
www.bbraun.com