Трофические язвы голени презентация

Распространенность заболевания
2 % трудоспособного населения индустриальных стран
4 – 5% лиц пожилого возраста
Величина является своеобразной константой на протяжении 20 лет

Этиопатогенез

Хроническая венозная недостаточность
Это патологическое состояние, характеризующееся венозным застоем и извращением кровотока в системе вен нижних конечностей.
2 ведущих звена патогенеза:
1. Нарушение и извращение механизмов венозного возврата.
2. Изменения в тканевой структуре вен и их клапанного аппарата.

Нормальный венозный возврат

Движение крови при варикозной болезни (1)

Изменения стенки сосуда при варикозе

Классификация трофических язв: I.Этиология
Варикозная болезнь нижних конечностей;
ПТФС;
Артерио-венозные свищи;
Сочетание хронической венозной недостаточности с СД;
Сочетание хронической венозной недостаточности с облитерирующим эндартериитом;
Сочетание хронической венозной недостаточности с атеросклерозом.

Классификация трофических язв: II. По локализации
Нижняя треть голени;
Циркулярные изменения на голени;
Внутренняя поверхность голени и лодыжки;
Наружная поверхность лодыжки.

Классификация трофических язв: III. По площади
Малые (до 1 см);
Средние (до 3 – 5 см);
Большие – более 5 см в диаметре.

Классификация трофических язв: IV. По отношению к коже и ПЖК
Поверхностные;
С захватом подкожной клетчатки;
Пенетрирующие до кости и надкостницы с захватом сухожилий.

Классификация трофических язв: V. По подвижности
Язвы подвижные, безболезненные;
Мало подвижные;
Неподвижные, сращенные с надкостницей;

Классификация трофических язв: VI. По характеру раневого процесса
Гранулирующие;
Слабо гранулирующие;
Некротические язвы или негранулирующие.

Классификация трофических язв: VII. По осложнениям
Без выраженных изменений кожи;
Воспаление участков кожи;
Экзематозные поражения кожи;
Тромбофлебит вен в области трофических язв;
Признаки рожистого воспаления и лимфостаза;
Кровотечение из язв.

Классификация СЕАР
с (clinic) — клиническая классификация;
е (etiology) — этиологическая классификация;
а (anatomy) — анатомическая классификация;
р (pathophyziology) — патофизиологическая классификация.

Клиническая классификация С
Класс С
0. Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации.
1. Телеангиэктазии или ретикулярные вены.
2. Варикозно расширенные вены.
3. Отек.
4. Кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз).
5. Кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва.
6. Кожные изменения, указанные выше, и активная язва.

Этиологическая классификация Е
Врожденное заболевание (ЕС).
Первичное (ЕР) с неизвестной причиной.
Вторичное (ES) с известной причиной: посттромботическое, посттравматическое,
другие

Анатомическая классификация А
Поверхностные вены (AS)
Телеангиэктазии / ретикулярные вены.
Большая подкожная вена (GSV).
Малая подкожная вена (LSV).
Немагистральная вена.
Глубокие вены (AD)
Нижняя полая.
Подвздошные вены.
Тазовые.
Бедренные.
Подколенная.
Вены голени (парные).
Мышечные.
Перфорантные вены (АР)
Бедра.
Голени.

Патофизиологическая классификация Р
Рефлюкс (PR).
Обструкция (РО).
Рефлюкс + обструкция (PR, О).

Клиническая шкала
• Боль: 0 — отсутствие; 1 — умеренная; 2 — сильная, требующая приема обезболивающих средств.
• Отек: 0 — отсутствие; 1 — незначительный/умеренный; 2— выраженный.
• «Венозная хромота»: 0 — отсутствие; 1 — легкая/умеренная; 2 — сильная.
• Пигментация: 0 — отсутствие; 1 — локализованная; 2 — распространенная.
• Липодерматосклероз: 0 — отсутствие; 1 — локализованный; 2 — распространенный.
• Язва:
Размер: 0 — отсутствие; 1 — менее 2 см в диаметре; 2 — более 2 см в диаметре.
Длительность: 0 — отсутствие; 1 — менее 3 мес; 2 — более 3 мес.
Рецидивирование: 0 — отсутствие; 1 — однократно; 2 – многократно.

Шкала снижения трудоспособности
0 — бессимптомное течение;
1 — наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств;
2 — больной может работать в течение 8 часов только при использовании поддерживающих средств;
3 — больной нетрудоспособен даже при использовании поддерживающих средств.
Дополнительно могут быть использованы классификации, описывающие глубину и
площадь язвенного дефекта.

Клиническая картина
1.
2.
3.

Диагностика трофических язв
Объективные критерии поражения венозной системы
Анамнез
Инструменталь-ная диагностика

Доплерография сосудов ног

Дуплексное ангиосканирование вен

Радионуклидная флебосцинтиграфия

Рентгеноконтрастная флебография

Прочие методы исследования
Полярография
чрескожное определение напряжения кислорода
бактериологическое исследование
цитологическое исследование
измерение скорости эпителизации

Дифференциальная диагностика (1)
Облитерирующий атеросклероз
Отсутствие или снижение пульсации артерий на стопе (передней и задней большеберцовых артерий).
Нарушение трофики возникает в местах с повышенной травматизацией (тыльная и подошвенная поверхность, иногда могут носить циркулярный характер.
Синдром перемежающейся хромоты.
Наличие атеросклеротического поражения других органов и систем (ИБС, нарушение мозгового кровообращения).

Дифференциальная диагностика (2)
Диабетическая трофическая язва
Наличие в анамнезе сахарного диабета при отсутствии признаков ХВН.
Синдром Марторелла
Болеют чаще женщины. В анамнезе: злокачественная артериальная гипертензия. Язва локализована в атипичных местах.
Нейротрофические язвы
В анамнезе: повреждение позвоночника или периферических нервов.
Поражения соединительной ткани
Системная красная волчанка, системные васкулиты

Дифференциальная диагностика (3)
Язвы при ПТФБ
Имеют кратерообразную форму, большие размеры, нередко циркулярно охватывают голень, сопровождаются обширным поражением мягких тканей, достигая фасции и надкостницы с выраженной лимфореей.
Болезнь Паркса Вебера-Рубашова
Появляются на фоне опережающего роста конечности, гигантизма, варикознорасширенных вен, пигментных пятен на коже, гипергидроза, гипертрихоза конечности.
Синдром Клиппеля-Треноне
Атипичным расположением по наружной поверхности бедра и голени, наличием пигментных пятен, капиллярных и ветвистых гемангиом, сосудистого невуса, частичным гигантизмом конечности по сравнению со здоровой ногой вследствие гипертрофии всех тканей.

Редкие формы трофических язв
Гангренозные
Сифилитические
Туберкулезные
Лученвые
Остеомиелитические
Коллагенозные
Гемодермические

Осложнения трофических язв
Дерматит, пиодермия, экзема

Осложнения трофических язв
Малигнизация

Осложнения трофических язв
Лимфедема дистальных отделов конечности

Осложнения трофических язв
Распространение процесса в глубжележащие ткани, приводящие в дальнейшем к контрактуре и артрозу
Вовлечение кости в патологический процесс

Консервативное лечение
Фаза экссудации
Общее лечение
Постельный режим 10 – 14 дней
Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, фторхинолоны)
НПВС (диклофенак, вольтарен)
Десенсибилизирующая терапия
Гемосорбция

Консервативное лечение
Местное лечение:
Ежедневный туалет раны 2 – 3 раза в день
Повязки с водорастворимыми мазями
Сорбирующие повязки
Протеолитические ферменты
Слои повязки:
Ватно-марлевая прокладка
Бинт короткой растяжимости
Бинт средней растяжимости
Адгезивный бинт или медицинский гольф

Компрессионные чулки

Схема компрессии

Консервативное лечение
2. Фаза репарации:
Общее лечение:
Поливалентные флеботонические препараты
Антиоксиданты
Депротеинизированные дериваты крови телят
Ультрафиолетовое и лазерное облучение крови
Местное лечение:
Куриозин
Аэрозоли
Биоградирующие раневые покрытия
Эластическая компрессия

Консервативная терапия
3. Фаза эпителизации
Постоянное ношение эластического бандажа (накладывается на 5 – 7 дней)
Применение раневых покрытий
Продолжать прием поливалентных флеботоников

Пересадка дермального эквивалента

Хирургическое лечение
I этап:
1) консервативное лечение до заживления трофических язв и исчезновения воспалительных изменений кожи;
2) хирургическое радикальное вмешательство с ликвидацией вертикального и горизонтального венозного сброса;
II этап: кратковременная подготовка трофических язв и поэтапное хирургическое вмешательство (частичное удаление большой подкожной вены) до заживления трофической язвы. Затем – выполнение второго этапа на голени с удалением подкожных венозных стволов и лигированием перфорантных вен.
III этап: не дожидаясь заживления трофической язвы, проводится радикальное удаление варикозных вен поверхностной системы, несостоятельных перфорантов с одновременным удалением трофической язвы, укрытием раневого дефекта свободным кожным лоскутом.

Хирургическое лечение
Иссечение трофической язвы при радикальной операции в сочетании с разрезом по Линтону или Фелди:
а – нежелательно; б – правильно

Хирургическое лечение
Рассечение несостоятельного перфоранта под дном язвы:
а – проекция разреза по Линтону; б – схема рассечения перфоранта под язвой скальпелем; в – схема рассечения перфоранта на разрезе
Флебосклеротерапия перфорантов и их перетоков в области трофических язв по В.А. Лесько

Хирургическое лечение
Укладывание и фиксирование кожного лоскута за края дефекта
Принцип фиксирования кожного лоскута:
а – со стороны лоскута (правильный); б – со стороны кожи (неправильный)

Хирургическое лечение
Вид давящей повязки, состоящей из марлевых шариков, на кожный трансплантат (а); постепенное снятие марлевых шариков при первой перевязке (б)

Флебосклерозирующее лечение

Профилактика