Внебольничная пневмония и обострение хобл: российские рекомендации по диагностике, презентация

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ:
МЕДИЦИНСКОЕ И ЭКОНОМИЧЕСКОЕ БРЕМЯ
Заболеваемость:
США- 5.16-6.11 случаев/1000 человек/год1
Европа- 1.6-10.6 случаев/1000 человек/год2
Россия - 4.12 случаев/1000 человек/год3
- Существенно возрастает у лиц >65 лет, мужчины > женщины
Затраты на медицинскую помощь:
США - > $17 млрд/год4
Европа - ~ €10 млрд/год5
Россия - 16.8 млрд руб/год (прямые затраты)6
- Наибольшая часть расходов связана с госпитализацией
1. Marrie T.J., et al. Can Respir J 2005;12:139. 2. Liapikou A., et al. Expert Opin Pharmacother 2013;14(10):1319-32. 3. Заболеваемость населения России в 2017 г. Статистические данные. Москва, 2018. 4. File T.M., et al. Postgrad Med 2010;122(2):130-41. 5. Welte T., et al. Thorax 2012;67(1):71-9. 6. Оськина Е.А. II Приволжская конференция по антимикробной терапии, 11-12 октября, 2012, Самара, Россия

СТРУКТУРА СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РФ
ОТ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, 2017
Данные Федеральной службы государственной статистики, 2018 г.

ПНЕВМОНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ VS НОЗОКОМИАЛЬНАЯ: КРИТЕРИИ ДЕЛЕНИЯ
Внебольничная
Пневмония, возникшая вне стационара или диагностированная <48 ч c момента госпитализации
Нозокомиальная
Пневмония, диагностированная >48 ч c момента госпитализации (если не было симптомов и признаков, характерных для пневмонии при поступлении!):
- ранняя (< 4 дней) с и без ф-ров риска ПРВ/ЭРВ* - поздняя (> 4 дней)
- ИВЛ-ассоциированная (НПивл)
Синопальников А.И. Бактериальная пневмония/В кн: Респираторная медицина под ред. А.Г. Чучалина.
М: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1: 474-509.
* Поли- и экстремально резистентные возбудители

ЭВОЛЮЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ

СТРУКТУРА НОВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
ПО ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (I)
Краткая информация (синопсис):
Определение
Эпидемиология
Этиология и АБ резистентность ключевых возбудителей
Патогенез
Классификация, в т.ч. кодирование по МКБ Х
Характеристика основных классов АМП
Диагностика:
Жалобы и анамнез
Физическое обследование
Лабораторные исследования
Этиологическая диагностика
Инструментальные исследования
Критерии диагноза
Определение прогноза и тяжести, выбор места
лечения

СТРУКТУРА НОВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
ПО ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (II)
Лечение:
Рекомендации по лечению амбулаторных пациентов
Рекомендации по лечению госпитализированных пациентов
Этиотропная терапия ВП
Неантимикробная терапия
Респираторная поддержка
Неразрешающаяся пневмония
Профилактика и диспансерное наблюдение
Критерии оценки качества МП
Список литературы
Приложения
http://www.antibiotic.ru/index.php?article=2817

ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ
Синопальников А.И. Бактериальная пневмония/В кн: Респираторная медицина под ред. А.Г. Чучалина.
М: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1: 474-509.
+
+
Анамнез, жалобы, физическое исследование, термометрия
Лабораторные исследования
Инструментальные исследования
Выявить характерные для пневмонии симптомы
и признаки
Исключить другие терапевтические альтернативы

ДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ: СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ
Лихорадка
Кашель
Отделение мокроты
Боль в грудной клетке, связанная с дыханием
+ синдром интоксикации (сонливость, ухудшение аппетита, общая слабость и др.)
+ декомпенсация хронических сопутствующих заболеваний (например, ХСН, СД)
Синопальников А.И. Бактериальная пневмония/В кн: Респираторная медицина под ред. А.Г. Чучалина.
М: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1: 474-509.
Укорочение перкуторного звука
Фокус бронхиального дыхания
Мелкопузырчатые хрипы/крепитация
Усиление бронхофонии и голосового дрожания

КОМБИНАЦИЯ СИМПТОМОВ И ПРИЗНАКОВ И ВЕРОЯТНОСТЬ ДИАГНОЗА ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ
Metlay J. P., et al. Ann Intern Med 2003; 138:109-18.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОГП – ОСНОВНОЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ВП У ВЗРОСЛЫХ
Выполняется в прямой и боковой проекциях
Основной рентгенологический признак - локальное
снижение воздушности легочной ткани (инфильтрация)
за счет накопления воспалительного экссудата
в альвеолах
Изменения чаще односторонние
Объем поражения коррелируется с тяжестью и прогнозом
Синопальников А.И. Бактериальная пневмония/В кн: Респираторная медицина под ред. А.Г. Чучалина.
М: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1: 474-509.
В сомнительных/неясных случаях, дифференциальной диагностике – спиральная КТ ОГП

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ВП
С УЧЕТОМ ТЯЖЕСТИ И МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ
Проект клинических рекомендаций по ВП у взрослых, 2018 г.

Верификация диагноза и исключение других терапевтических альтернатив
Выявление осложнений
Оценка степени тяжести и прогноза
Установление этиологии
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ВП
У ВЗРОСЛЫХ: ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ
Проект клинических рекомендаций по ВП у взрослых, 2018 г.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ ПРИ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (II)
2. Lim V.S., et al. Thorax 2003; 58: 377-82.

Pneumonia severe index/шкала PORT
Возраст (1 балл = 1 год)
Муж.: годы
Жен.: годы – 10
Обитатель дома престарелых: +10
Неоплазия: +30
Заболевания печени: +20
ЗСН: +10
Цереброваскуляр-ные заболевания: +10
Заболевания почек: + 10
Нарушения сознания: +20
Тахипноэ: +20
Гипотензия: + 20
Гипотермия/ гипертермия: +15
Тахикардия: +15
↓рН арт. крови: +30
↑BUN: +20
↓Na+: +20
↑Глюкоза: +10
↓Гематокрит: +10
Плевральный выпот: +10
↓Оксигенация: +10
Демография
Коморбидность
Физ. статус
Лаб./RÖ-
MJ Fine, et al. N Engl J Med 1997; 336: 243-250.
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ ПРИ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (I)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Тяжелая ВП – это особая форма пневмонии, характеризующаяся выраженной ДН, как правило
в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции
Неблагоприятный прогноз
Потребность в интенсивной терапии
Чучалин А.Г., и соавт. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой ВП. Москва, 2014.

КРИТЕРИИ IDSA/ATS*, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ
НЕОБХОДИМОСТЬ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ОРИТ
Достаточно одного
Не менее трех
Чучалин А.Г., и соавт. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой ВП. Москва, 2014.
* Американское общество по инфекционным болезням/Американское торакальное общество

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
1. Mandell L.M., et al. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2): S27-72. 2. Lim W.S., et al. Thorax 2009; 64 (Suppl III): iii1-55. 3. Woodhead M., et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1-59. 4. Чучалин А.Г. и соавт. Клин микробиол антимикроб химиотер 2010; 12: 186-225.
АБ - всем пациентам с определенным диагнозом, по показаниям - противогриппозные ЛС (осельтамивир, занамивир)
Стартовая АБ терапия - эмпирически, в как можно более ранние сроки (< 1 ч при тяжелой ВП!)
Путь введения АБ – пероральный амбулаторно, ступенчатая терапия в стационаре
+
Адекватная коррекция гипоксемии (оксигенотерапия, НВЛ, ИВЛ, ЭКМО)
Тяжелая ВП - профилактика тромбоэмболий, “стрессовых” язв, по показаниям – назначение гидрокортизона, вазопрессоров

ВЫБОР АБ ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ВП
У ВЗРОСЛЫХ: АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
1 ХОБЛ, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение
2 прием >2 дней
3 Нецелесообразно использование в регионах с уровнем резистентности > 25%, в данном случае возможно применение респираторных хинолонов
ИЗП - ингибиторозащищенные аминопенициллины
Проект клинических рекомендаций по ВП у взрослых, 2018 г.

ВЫБОР АБ ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ВП
У ВЗРОСЛЫХ: ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
1 ХОБЛ, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение
2 прием >2 дней
3 может иметь преимущества при риске инфицирования пенициллинорезистентными пневмококками
4 использовать по ограниченным показаниям – пациенты из домов-интернатов и учреждений длительного ухода, аспирационная пневмония, пожилой и старческого возраст с множественной сопутствующей патологией
ИЗП - ингибиторозащищенные аминопенициллины
Проект клинических рекомендаций по ВП у взрослых, 2018 г.

Максимально ранняя АБ терапия (< 4 ч, СШ – 1 ч)
“Агрессивная” эмпирическая терапия
с использованием комбинаций АБП
+/- противогриппозные препараты
Стратификация больных с учетом дополнительных факторов риска (P. aeruginosa, аспирация, MRSA, БЛРС (+) энтеробактерии и др.)
Оптимальный режим применения АБ – ступенчатая терапия, начало с в/в, затем переход на пероральный прием (пО достижении критериев клинической стабильности)
Интенсивная микробиологическая диагностика
КЛЮЧЕВЫЕ АСПЕКТЫ АМТ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
1. Sligl W.I., et al. Crit Care Clin 2013; 29: 563-601.
2. Sibila O., et al. Infect Dis Clin N Am 2013; 27: 133-147. 3. Garnacho-Montero J., et al. Expert Rev Anti InfectTher 2018;16(9):667-677.

Нет факторов риска инфицирования
P. aeruginosa и аспирации
ВЫБОР АБ ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ВП У ВЗРОСЛЫХ
* ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам и др.)
1 длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, бронхоэктазы, недавний прием системных АБП
С факторами риска инфицирования
P. aeruginosa1
С факторами риска/
документированной аспирацией
Цефтриаксон, цефотаксим, ИЗП*, цефтаролин, эртапенем
+ макролид
или
Респираторный хинолон + цефтриаксон, цефотаксим
Проект клинических рекомендаций по ВП у взрослых, 2018 г.
Пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем
+ ципрофлоксацин или левофлоксацин
или
Пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем
+ аминогликозид II-III
+ макролид
или
Пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем
+ аминогликозид II-III
+ Респираторный хинолон
ИЗП*, пиперациллин/тазобактам,
эртапенем, меропенем, имипенем
или
Цефтриаксон, цефотаксим + клиндамицин или метронидазол

ВЛИЯНИЕ РЕЖИМА АБТ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Martin Loeches I., et al. Intensive Care Med. 2010;36(4):612-20.
Проспективное наблюдательное многоцентровое исследование, 27 ОРИТ, 9 стран

* ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам и др.)
1 длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, бронхоэктазы, недавний прием системных АБП
Нет факторов риска инфицирования
P. aeruginosa и аспирации
С факторами риска инфицирования
P. aeruginosa1
С факторами риска/
документированной аспирацией
Цефтриаксон, цефотаксим, ИЗП*, цефтаролин, эртапенем
+ макролид
или
Респираторный хинолон + цефтриаксон, цефотаксим
Проект клинических рекомендаций по ВП у взрослых, 2018 г.
Пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем
+ ципрофлоксацин или левофлоксацин
или
Пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем
+ аминогликозид II-III
+ макролид
или
Пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем
+ аминогликозид II-III
+ Респираторный хинолон
ИЗП*, пиперациллин/тазобактам,
эртапенем, меропенем, имипенем
или
Цефтриаксон, цефотаксим + клиндамицин или метронидазол
ВЫБОР АБ ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ВП У ВЗРОСЛЫХ

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ДЛИТЕЛЬНОСТИ АБТ ПРИ ВП
Нетяжелая ВП – 7 дней
Тяжелая ВП – 10 дней
ВП, вызванная S.aureus, P.aeruginosa,
Legionella spp. – до 14 дней
Нет осложнений, быстрый ответ на стартовую АБТ
Осложнения, неэффективность стартовой АБТ
Длительность определяется индивидуально
Проект клинических рекомендаций по ВП у взрослых, 2018 г.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХОБЛ: ДАННЫЕ СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБЗОРА И МЕТА-АНАЛИЗА
Период 1990-2010 г., лица >30 лет
Распространенность
? с 10,7% до 11,7%
(227,3 млн vs 384 млн)
Мужчины > женщины
(14,3% vs 7,6%)
Городское население
? с 13,2% до 13,6%
Сельское население
? с 8,8% до 9,7%

ПРОГНОЗ ПРИ ХОБЛ
От ХОБЛ ежегодно умирает ≈ 3 млн человек
Смертность с 1990 по 2000 гг. ? на 25,5%
(3 причина смерти среди всех заболеваний к 2020 г.)
Госпитальная летальность 4-10% (в ОРИТ - 24%)
Основные факторы, определяющие прогноз:
- Выраженность бронхиальной обструкции
- ИМТ
- Физическая выносливость
- Выраженность одышки
- Частота и тяжесть обострений
- Наличие легочной гипертензии
Чучалин А.Г., и соавт. Пульмонология 2014; 3: 15-54. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Updated 2016. Available from: http://www.goldcopd.org/. Mathers C.D., et al. PLoS Med 2006;3:e442.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХОБЛ
Курение табака (активное и пассивное)
Профессиональная пыль и химикаты:
- шахтеры, строители (цемент), металлурги, горняки,
сельскохозяйственные рабочие, железнодорожники
Домашние поллютанты (продукты сгорания дров, угля, торфа)
Атмосферные поллютанты
Внешние
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.
Updated 2018. Available from: http://www.goldcopd.org/

РОЛЬ ИНФЕКЦИИ В ПРОГРЕССИРОВАНИИ ХОБЛ
Wedzicha J.A., et al. Clin Chest Med 2014; 157-163.

В ЧЕМ СОСТОЯТ НЕГАТИВНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ?
Ухудшают качество жизни
Негативно влияют на симптомы и функцию легких (возвращение к исходному уровню может занять несколько недель или вообще не произойти)
Ускоряют темп снижения функции легких
Ассоциируются со значительной летальностью (особенно у тех, кому необходима госпитализация)
Приводят к значительным социально-экономическим издержкам
Причина декомпенсации сопутствующих заболеваний
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Updated 2018. Available from: http://www.goldcopd.org/

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ХОБЛ

ЭТИОЛОГИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ
Вирусы
Неинфекционные причины
Бактерии
≈50%
≈20%
≈30%
1. Rangelov K., et al. Clin Chest Med 2014; 35: 87-100. 2. Miravitlles М., et al. Int. J. Mol. Sci. 2017, 18, 1344; doi:10.3390/ijms18071344.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИБИОТИКОВ ПРИ РАЗНЫХ ТИПАХ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ
Anthonisen N., et al. Ann Intern Med 1987; 106: 196–204.
%
Тип I
Тип II
Тип III
* Достоверные различия
Тип обострения:
Тип I: ↑ одышки, объема мокроты + гнойности мокроты
Тип II: 2 из 3 выше названных
Тип III: 1 из 3 + лихорадка, хрипы, кашель, ↑ЧСС или ЧДД

АНТИБИОТИКИ VS ПЛАЦЕБО В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ
Puhan M.A., et al. Respir Res 2007;8:30. doi:10.1186/ 1465-9921-8-30
Легкие и среднетяжелые обострения
Тяжелые обострения

КОМУ ПОКАЗАНЫ АНТИБИОТИКИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ?
Обострение I типа
Обострение II типа при наличии гнойной мокроты
Любое тяжелое обострение, требующее НВЛ или ИВЛ
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Updated 2018. Available from: http://www.goldcopd.org/ 2. Чучалин А.Г., и соавт. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ. Доступно на сайте: www.pulmonology.ru
3. Woodhead M., et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1-59. 4.Miravitlles М., et al. Int. J. Mol. Sci. 2017, 18, 1344; doi:10.3390/ijms18071344.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИОМАРКЕРОВ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ
Обострение ХОБЛ, слизист.
мокрота
Пневмония
Baimakanova G., et al. Eur Respir J 2007; 30: Suppl. 51: 525S.
Баймаканова Г.Е. Автореф дисс докт мед наук , Москва 2012.
СРБ в плазме, мг/л
Обострение ХОБЛ, гнойная
мокрота
Пороговое значение СРБ для диагностики бактериальной инфекции при обострении ХОБЛ - ≥16,5 мг/л (чувствительность 0,931, специфичность 0,932)

«Атипичные» бактерии
(5-10%)
Sethi S., et al. International Journal of COPD 2008:3(1) 31–44
S.pneumoniae (15-20%)
M.catarrhalis (15-20%)
H.influenzae (30-50%)
СТРУКТУРА БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИОННЫХ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ
* H.parainfluenzae, Enterobacteriaceae, P.aeruginosa и др.
Другие*
(5-10%)

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СТРУКТУРУ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ
Стадия ХОБЛ
Наличие хронических сопутствующих заболеваний (ХСН, СД, иммунодефициты и др.)
Предшествующая антибактериальная терапия
Прием системных ГКС
1. Чучалин А.Г., и соавт. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ. Доступно на сайте: www.pulmonology.ru. 2. Woodhead M., et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1-59. 3.Miravitlles М., et al. Int. J. Mol. Sci. 2017, 18, 1344; doi:10.3390/ijms18071344

Группа
Возраст <65 лет
ОФВ1 >50%
Нет дополнительных
факторов риска
ВЫБОР АБ ПРЕПАРАТОВ ПРИ
ИНФЕКЦИОННОМ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ (I)
АБ препараты
АБ выбора:
Амоксициллин
Азитромицин, кларитромицин
Альтернативные АБ:
Амоксициллин/клавуланат
Респираторный фторхинолон
(левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин)
Чучалин А.Г., и соавт. Пульмонология 2014; 3: 15-54.

Группа
Возраст >65 лет
ОФВ1 <50%
Обострения >4 р/год
Наличие серьезных
сопутствующих
заболеваний*
АБ препараты
Амоксициллин/клавуланат
Респираторный фторхинолон
(левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин)
* Сахарный диабет, ХСН, хронические заболевания
печени и почек с органной недостаточностью
ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ПРИ
ИНФЕКЦИОННОМ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ (II)
Чучалин А.Г., и соавт. Пульмонология 2014; 3: 15-54.

Группа
ОФВ1 <30%
Наличие бронхоэктазов
Предшествующее выделение
P. aeruginosa из мокроты
Госпитализация < 12 мес
Недавний прием системных глюкокортикостероидов*
Недавний прием системных
АМП (< 3 мес)
АБ препараты
Фторхинолоны с антисинегнойной активностью
(левофлоксацин, ципрофлоксацин)
Другие АБП с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон и др. + / аминогликозиды II-III
* Прием в дозе > 10 мг/сут в расчете на преднизолон
ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ПРИ
ИНФЕКЦИОННОМ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ (III)
Чучалин А.Г., и соавт. Пульмонология 2014; 3: 15-54.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ НАЗНАЧЕНИЯ АБ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ
Метаанализ 21 двойных слепых РКИ - ФХ, ЦС, макролиды (n=10698)
Сравнение короткого (5 дней) vs более длительного (> 5 дней) курса АБТ
Ранняя клиническая эффективность
Микробиологическая эффективность
Moussaoui E.l., et al. Thorax 2008;63:415–422. doi:10.1136/thx.2007.090613.
Отсутствие различий было справедливо при сравнении одинаковых
и разных классов АБ

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ
Оксигенотерапия/респираторная поддержка
Немедикаментозное лечение
Чучалин А.Г., и соавт. Пульмонология 2014; 3: 15-54.