Гестагенная поддержка в циклах ВРТ и первом триместре беременности презентация

Содержание

Слайд 2

Гестагенная поддержка в циклах ВРТ

Факторы НЛФ
Роль ЛГ
Имплантация
Роль прогестерона
Утрожестан

Гестагенная поддержка в циклах ВРТ Факторы НЛФ Роль ЛГ Имплантация Роль прогестерона Утрожестан

Слайд 3

Бесплодие в браке

Отсутствие беременности после 12 месяцев половой жизни без

Бесплодие в браке Отсутствие беременности после 12 месяцев половой жизни без контрацепции; Определяют
контрацепции;
Определяют 2 типа бесплодия в браке:
- беременность возможна без применения методик ВРТ (СПКЯ, эндометриоз, ОЗС);
- беременность не может наступить без
применения методик ВРТ (тубэктомия,
азооспермия).

Слайд 4

Контролируемая стимуляция яичников в программах ВРТ

Гонадотропины:
Мочевые ФСГ, ЛГ
Рекомбинантные ФСГ, ЛГ
Агонисты

Контролируемая стимуляция яичников в программах ВРТ Гонадотропины: Мочевые ФСГ, ЛГ Рекомбинантные ФСГ, ЛГ
ГнРГ :
- Декапептил
- Диферелин
Антагонисты ГнРГ:
(ОРГАЛУТРАН, ЦЕТРОТИД)

Слайд 5

1 этап: Диагностика трубно-перитонеального фактора бесплодия

спаечный процесс

1-2 ст

3 ст

4 ст

2 этап:

1 этап: Диагностика трубно-перитонеального фактора бесплодия спаечный процесс 1-2 ст 3 ст 4
Лапароскопия и раннее восстановительное лечение

3 этап: Через 1 месяц –индукция овуляции,
внутриматочная инсеминация

Направление в клинику ВРТ

Наблюдение 12 мес +
ИО 3-6 мес

Наблюдение 3-6 мес,
+ ИО 3 мес

Тактика при трубно – перитонеальном факторе бесплодия

Слайд 6

Лапароскопия с необходимым объемом оперативного вмешательства

Лекарственная терапия 3-4 мес(предпочтительно депо-аналоги ГнРГ)

Наблюдение

Лапароскопия с необходимым объемом оперативного вмешательства Лекарственная терапия 3-4 мес(предпочтительно депо-аналоги ГнРГ) Наблюдение
в течение 12 мес (индукция овуляции 3-4 мес)

При отсутствии беременности – направление в клинику ВРТ

Тактика при наружном эндометриозе

Слайд 7

Лапароскопия Гистероскопия

Восстановительное лечение 3-4 мес. (противовоспалительное,
гормонотерапия)

Наблюдение в течение 6-12 мес

Лапароскопия Гистероскопия Восстановительное лечение 3-4 мес. (противовоспалительное, гормонотерапия) Наблюдение в течение 6-12 мес
(индукция овуляции 3-4 мес)

При отсутствии беременности – направление в клинику ВРТ

Тактика при маточном факторе бесплодия

Слайд 8

Женщина до 35 лет

Супруги старшего
репродуктивного возраста

Направление в клинику ВРТ

ВМИ -3-4

Женщина до 35 лет Супруги старшего репродуктивного возраста Направление в клинику ВРТ ВМИ
мес

Тактика при бесплодии
невыясненого генеза (БНГ)

Слайд 9

Лечебная тактика при снижении овариального резерва

Отказ от длительных курсов лечения;
Отказ от

Лечебная тактика при снижении овариального резерва Отказ от длительных курсов лечения; Отказ от
хирургических методов лечения;
Предпочтительно IVF;
Повышение стартовой дозы ФСГ;
Короткие схемы стимуляции;
Протоколы с антагонистами ГнРГ.
IVF в естесственном цикле

Слайд 10

Недостатки ОИВ (IVF) в циклах КСЯ

Десинхронизация «окна имплантации» и времени

Недостатки ОИВ (IVF) в циклах КСЯ Десинхронизация «окна имплантации» и времени ЭТ, НЛФ
ЭТ, НЛФ (Bourgain C., Devroey P., 2003) ;
Снижение параметров эндометриальной перфузии (Ernest Hung Yu Ng et al., 2004);
Снижение качества полученных эмбрионов, повышение частоты хромосомных аномалий (Mandy G. et al., 2005);
Высокий риск развития СГСЯ;
Многоплодие - в 20-30% случаев.

Слайд 11

Основные этапы IVF

КСЯ
Забор созревших ооцитов
Культивирование эмбрионов
Перенос эмбрионов
в полость

Основные этапы IVF КСЯ Забор созревших ооцитов Культивирование эмбрионов Перенос эмбрионов в полость
матки
Поддержание
имплантации и
развития эмбрионов

Слайд 12

Гестагенная поддержка в циклах ВРТ

Факторы НЛФ
Роль ЛГ
Имплантация
Роль прогестерона
Утрожестан

Гестагенная поддержка в циклах ВРТ Факторы НЛФ Роль ЛГ Имплантация Роль прогестерона Утрожестан

Слайд 13

Недостатки ОИВ в циклах КСЯ

Десинхронизация «окна имплантации» и времени ЭТ

Недостатки ОИВ в циклах КСЯ Десинхронизация «окна имплантации» и времени ЭТ (Bourgain C.,
(Bourgain C., Devroey P., 2003) ;
Снижение параметров эндометриальной перфузии (Ernest Hung Yu Ng et al., 2004);
Снижение качества полученных эмбрионов, повышение частоты хромосомных аномалий (Mandy G. et al., 2005);
Высокий риск развития СГСЯ;
Многоплодие - в 20-30% случаев.

Слайд 14

Необходимость поддержки лютеиновой фазы

Нивелирование отрицательного эффекта агонистов
Нивелирование отрицательного эффекта антагонистов
Нивелирование

Необходимость поддержки лютеиновой фазы Нивелирование отрицательного эффекта агонистов Нивелирование отрицательного эффекта антагонистов Нивелирование
отрицательного действия самой программы контролируемой стимуляции яичников (КСЯ )
Профилактика потери беременности

Smith E., Antony F., Gadd S. et al.. BMJ v. 298, p. 1483-6 1989
Belaish-Allart J., De Mouzon J., Lapousterle C. et al.. Human Reproduction, v.5, p.163-5 1990

Albano C., Grimbizis G., Smitz J. et al. Fertility and Sterility, v. 14, p. 35709, 1998

American J. of reproductive Immunology. V.53,2005)

Stovall D., Van Voorhis B., Sparks A. et al.Fertility and Sterility, v. 70, p. 1056-62, 1998

Слайд 15

Теория “двух клеток - двух гормонов”

Теория “двух клеток - двух гормонов”

Слайд 16

Рецепторы ЛГ и ФСГ

Рецепторы ЛГ на клетках тэки

Рецепторы ФСГ на гранулезных

Рецепторы ЛГ и ФСГ Рецепторы ЛГ на клетках тэки Рецепторы ФСГ на гранулезных клетках
клетках

Слайд 17

Роль ЛГ

При отсутствии ЛГ-стимулированный фолликул продуцирует
мало эстрадиола,

Роль ЛГ При отсутствии ЛГ-стимулированный фолликул продуцирует мало эстрадиола, нарушается рост и развитие
нарушается рост и развитие эндометрия,
низкая частота имплантации;
ЛГ ниже порога - ооциты не достигают зрелости, снижается
частота оплодотворения;
Пороговый уровень ЛГ - необходим для овуляции;
Высокий уровень ЛГ могут привести к прекращению развития
фолликула и его атрезии;
Очень высокий уровень ЛГ - (СПКЯ) - обусловливают
неразвивающиеся беременности и самопроизвольные аборты.

Слайд 18

Гестагенная поддержка в циклах ВРТ

Факторы НЛФ
Роль ЛГ
Имплантация
Роль прогестерона
Утрожестан

Гестагенная поддержка в циклах ВРТ Факторы НЛФ Роль ЛГ Имплантация Роль прогестерона Утрожестан

Слайд 19

трофобласт
эндометрий

Этапы имплантации

ориентация
бластоцисты
(apposition)

прикрепление
(attachment)

инвазия
(invasion)

Y.Yuval, S.Lipitz, J.Dor and R.Achiron, Human

трофобласт эндометрий Этапы имплантации ориентация бластоцисты (apposition) прикрепление (attachment) инвазия (invasion) Y.Yuval, S.Lipitz,
Reproduction, vol.14, №4, p1067-1071,1999

Слайд 21

Оптимизация подготовки эндометрия в программах ВРТ

на частоту

Оптимизация подготовки эндометрия в программах ВРТ на частоту

Слайд 22

От чего зависит успех имплантации

качества эмбрионов
состояния эндометрия в имплантационный период

От чего зависит успех имплантации качества эмбрионов состояния эндометрия в имплантационный период синхронизации

синхронизации развития эмбриона и его микроокружения (развитие "имплантационного окна")

Слайд 23

Частота наступления беременности в зависимости от состояния эндометрия


6мм

Частота наступления беременности в зависимости от состояния эндометрия 6мм 8 мм 10 мм
8 мм 10 мм 12мм

толщина эндометрия (мм)

частота беременности (%)

Y.Yuval, S.Lipitz, J.Dor and R.Achiron, Human Reproduction, vol.14, №4, p1067-1071,1999

частота
наступления
беременности
достоверно выше
при толщине
эндометрия
≥11 мм
(р<0,01)

Слайд 24

Критерии прогноза имплантации

Возраст пациентки

Гипоэстрогения
Гипосекреция ФСГ
Гиперсекреция ЛГ
Гиперандрогения

Гормональные нарушения, формирующие НЛФ

Состояние эндометрия
Коррекция

Критерии прогноза имплантации Возраст пациентки Гипоэстрогения Гипосекреция ФСГ Гиперсекреция ЛГ Гиперандрогения Гормональные нарушения,
дозы назначаемых препаратов
Уровень Е2 Прогестерона

Pritte E.A., Atwood A.K., Hum. Reprod., 17,19, 2287-2299

(воспалительные и невоспалительные болезни матки,
нарушения рецепции эндометрия)

Слайд 25

Гестагенная поддержка в циклах ВРТ

Факторы НЛФ
Роль ЛГ
Имплантация
Роль прогестерона
Утрожестан

Гестагенная поддержка в циклах ВРТ Факторы НЛФ Роль ЛГ Имплантация Роль прогестерона Утрожестан

Слайд 26

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОГЕСТАГЕНОВ*

НАТУРАЛЬНЫЕ ПРОГЕСТАГЕНЫ:

Натуральный микронизированный
прогестерон
(Утрожестан®)

Прогестерон
в масляном растворе 2,5%

СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРОГЕСТАГЕНЫ:

Дидрогестерон

МПА

Норэтистерон

Дроспиренон и т. д.

*Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОГЕСТАГЕНОВ* НАТУРАЛЬНЫЕ ПРОГЕСТАГЕНЫ: Натуральный микронизированный прогестерон (Утрожестан®) Прогестерон в масляном растворе 2,5%
В.П. Сметник (2001 г.)
А.Д. Макацарии (2007 г.)

Слайд 27

Роль прогестерона

Прогестерон в организме женщины – основной гормон, обеспечивающий наступление беременности

Роль прогестерона Прогестерон в организме женщины – основной гормон, обеспечивающий наступление беременности и
и ее поддержку. Это - его единственная основная задача;
Кажется, что фактически более ни для чего этот гормон не нужен.

Слайд 28

Прогестерон – так ли все просто?

Беременность требует мобилизации практически всех систем

Прогестерон – так ли все просто? Беременность требует мобилизации практически всех систем организма,
организма, прогестерон прямо или косвенно запускает и контролирует множество разносторонних биологических процессов, формирующих «доминанту беременности».
Матка и яичники: принимает участие в механизме овуляции, обеспечении имплантации, поддержании беременности, обеспечении «покоя» миометрия;
Уменьшает поступление в клетку экзогенного кальция, за счет уменьшения экспрессии гена, кодирующего субъединицу кальциевого канала.

Слайд 29

Механизм действия прогестерона

Обеспечивает
Адекватную секреторную трансформацию эндометрия в «имплантационном окне»;
Синхронность

Механизм действия прогестерона Обеспечивает Адекватную секреторную трансформацию эндометрия в «имплантационном окне»; Синхронность трансформации
трансформации эндометрия, созревания яйцеклетки, развития эмбриона на преимплантационной стадии;
Условия
зависят от двух факторов:
- полноценного воздействия эстрогенов во время
первой фазы М.Ц.
- достаточной концентрации и длительности
секреции прогестерона в лютеиновую фазу.

Слайд 30

Почему возникает необходимость поддержки лютеиновой фазы в циклах ВРТ?

5-10 желтых

Почему возникает необходимость поддержки лютеиновой фазы в циклах ВРТ? 5-10 желтых тел? Контролируемая
тел?

Контролируемая стимуляция яичников в программах ВРТ

Получение 5-10 яйцеклеток

достаточный синтез прогестерона?

?

Слайд 31

ВРТ – это запрограмированная недостаточность лютеиновой фазы

В процессе забора яйцеклеток –

ВРТ – это запрограмированная недостаточность лютеиновой фазы В процессе забора яйцеклеток – удаляются клетки-предшественники желтого тела
удаляются клетки-предшественники желтого тела

Слайд 32

так ли важна рецептивность эндометрия при переносе эмбриона в полость матки?

«Бластоциста

так ли важна рецептивность эндометрия при переносе эмбриона в полость матки? «Бластоциста может
может виртуально имплантироваться в любом месте человеческого организма, кроме нерецептивного эндометрия...»

Может ли при ВРТ возникнуть внематочная беременность?

Еще в 1945 году P. Vigano и соавт. провозгласили такой афоризм :

Перенос эмбрионов будет безуспешным, если отсутствует синхронизация между стадией развития эмбриона и эндометрия – «окно имплантации»

Слайд 33

Пути введения прогестерона

Эффективный
Физиологичные уровни в сыворотке крови
Болезненный

Пути введения прогестерона Эффективный Физиологичные уровни в сыворотке крови Болезненный Oписаны “стерильные” абсцессы
Oписаны “стерильные” абсцессы
Возможны аллергические реакции
Затруднено самостоятельное введение

(до появления микронизированной формы)
Низкая биодоступность
Высокий уровень метаболизации (недостаточное действие на эндометрий)
Высокая частота побочных явлений (сонливость)

Эффективный
Удобное введение
Эффект первичного прохождения через
матку / доставка в орган-мишень
Необходимо неоднократное введение в течение суток

Слайд 34

Вагинальний путь введенния прогестерона лучше, чем внутримышечный, и дает более высокие

Вагинальний путь введенния прогестерона лучше, чем внутримышечный, и дает более высокие уровни имплантации,
уровни имплантации, как и общего количества беременностей и частоты клинических беременностей в циклах IVF-ICSI.
Manno Metal.//Fertil Steril. 2005 May; 83(5):1391-6
Вагинальный путь введения прогестерона для гормональной поддержки лютеиновой фазы дает лучшие показатели беременности, чем внутримышечный прогестерон. Выраженный местный эффект вагинального прогестерона может улучшать эндометриальную восприимчивость даже при необычно высоких сывороточных уровнях эстрадиола.
Ho C.H. et al.//J Chin Med Assoc.
2008 Aug; 71 (8):386-91

Слайд 35

Поддержка лютеиновой фазы и беременности после IVF
В Международном протоколе-стандарте препараты β-чХГ

Поддержка лютеиновой фазы и беременности после IVF В Международном протоколе-стандарте препараты β-чХГ не
не назначают, рекомендован микронизированый прогестерон (Утрожестан) по 600мг в сутки
Dе Fonseka et al., 2001, Dodd J.W. et al., 2006

Слайд 36

НАЗНАЧЕНИЕ ПРОГЕСТАГЕНОВ В ЦЕНТРАХ ВРТ

Врачами репродуктивных клиник в мире используется только

НАЗНАЧЕНИЕ ПРОГЕСТАГЕНОВ В ЦЕНТРАХ ВРТ Врачами репродуктивных клиник в мире используется только натуральный прогестерон
натуральный прогестерон

Слайд 37

Гестагенная поддержка в циклах ВРТ

Факторы НЛФ
Роль ЛГ
Имплантация
Роль прогестерона
Утрожестан

Гестагенная поддержка в циклах ВРТ Факторы НЛФ Роль ЛГ Имплантация Роль прогестерона Утрожестан

Слайд 38

УТРОЖЕСТАН®− ОБЕСПЕЧИВАЕТ ПОЛНОЦЕННУЮ ТРАНСФОРМАЦИЮ И РЕЦЕПТИВНОСТЬ ЭНДОМЕТРИЯ
В ОКНО ИМПЛАНТАЦИИ

Полноценная секреторная

УТРОЖЕСТАН®− ОБЕСПЕЧИВАЕТ ПОЛНОЦЕННУЮ ТРАНСФОРМАЦИЮ И РЕЦЕПТИВНОСТЬ ЭНДОМЕТРИЯ В ОКНО ИМПЛАНТАЦИИ Полноценная секреторная трансформация
трансформация

Неполноценная секреторная трансформация

Гистологическая картина эндометрия на 21-й день цикла +

микронизированный
прогестерон(Утрожестан)

дидрогестерон

* Fatemi H.M., Bourgain C., Donoso P. et al. Hum Reprod. 2007 May; 22 (5): 1260-1263. Epub 2007 Jan 16.
«Влияние дидрогестерона в форме для перорального приема и интравагинально введенного микронизированного прогестерона на
процесс секреторной трансформации эндометрия и гормональный профиль влютеиновой фазе цикла у женщин с преждевременным угасанием функции яичников»

% распределение женщин, у которых гистологическая картина эндометрия соответствовала полноценной сектреторной трансформации на 21 день цикла:
на микронизированном прогестероне (Утрожестан)-83% и дидрогестероне-17%

Гистологическая картина эндометрия на 21-й день цикла

УТРОЖЕСТАН® - ВЫСОКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ ИМПЛАНТАЦИИ И ПОЛУЧЕНИЯ ЖЕЛАЕМОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

У 83% женщин наступила полноценная трансформация эндометрия

83%

17%

УТРОЖЕСТАН

ДИДРОГЕСТЕРОН

Слайд 39

УТРОЖЕСТАН®- ЭФФЕКТИВНОЕ СОХРАНЕНИЕ ЖЕЛАЕМОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Сравнение эффективности различных форм натурального прогестерона:
масляного прогестерона

УТРОЖЕСТАН®- ЭФФЕКТИВНОЕ СОХРАНЕНИЕ ЖЕЛАЕМОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Сравнение эффективности различных форм натурального прогестерона: масляного прогестерона
(в/м) и Утрожестана (вагинально)

На УТРОЖЕСТАНЕ - в 3 раза реже прерывается беременность по сравнению с масляным р-ром прогестерона

* Smitz J et al/ A prospecttiverandomized comparison of intramascular or intravaginal natural progeserone as a luteal phase фтв уфкдн зкуптфтсн ыгзздуьуте

Слайд 40

УТРОЖЕСТАН -максимальная концентрация прогестерона в эндометрии

УТРОЖЕСТАН - обеспечивает необходимую
трансформацию

УТРОЖЕСТАН -максимальная концентрация прогестерона в эндометрии УТРОЖЕСТАН - обеспечивает необходимую трансформацию и рецептивность
и рецептивность эндометрия

Концентрация прогестерона в эндометрии

Концентрация прогестерона в плазме крови

* Ettore Cincinelli, Dominique De Ziegler, Carlo Buletti etc.,
«Прямой транспорт прогестерона из влагалища в матку» Obstetrics and Gynecology,
№3 - 95, 2000

Слайд 41

Поль Деврой (Paul Devroey) -один из мировых лидеров в сфере лечения бесплодия,

Поль Деврой (Paul Devroey) -один из мировых лидеров в сфере лечения бесплодия, глава
глава центра репродуктивной медицины в Бельгии. Одним из его выдающихся достижений стало открытие методики интрацитоплазмического введения одного спермия в ооцит (ИКСИ).

Слайд 42

Преимущества вагинального введения Утрожестана:

отсутствие эффекта первичного прохождения через печень ;

Преимущества вагинального введения Утрожестана: отсутствие эффекта первичного прохождения через печень ; быстрая абсорбция;
быстрая абсорбция;
высокая биодоступность, накапливается в матке, в эндометрии;
отсутствие седативного эффекта;
локальное воздействие на эндометрий;
более продолжительный эффект (до 30 часов);
максимальные уровни прогестерона - через 2-6 часов;
стабильной уровень в плазме крови в течении суток;
удобство применения.

Слайд 43

Тактика поддержки лютеиновой фазы

Начало поддержки

со дня пункции или не позднее 3

Тактика поддержки лютеиновой фазы Начало поддержки со дня пункции или не позднее 3
дня

Длительность поддержки

4-12 недель

Применение прогестинов

инъекционный
микронизированный вагинально
микронизированный перорально

Применение препаратов чХГ

отказ от чХГ при риске СГСЯ

Слайд 44

Почему для ВРТ поддержка лютеиновой фазы - решающий этап?

Неадекватно дифференцированный эндометрий

Почему для ВРТ поддержка лютеиновой фазы - решающий этап? Неадекватно дифференцированный эндометрий не
не подготовлен к имплантации, и все предыдущие усилия в этом цикле могут стать бессмысленными:
контролируемая стимуляция яичников (КСЯ);
предотвращение спонтанного пика ЛГ;
финальное дозревание ооцитов;
пункция фолликулов и сбор ооцитов;
эмбриотрансфер (ЭТ) и крио- избытка эмбрионов;
ведение беременности в первом триместре.
Правильная поддержка лютеиновой фазы утрожестаном
обеспечивает адекватную подготовку эндометрия
к имплантации и течению беременности
Имя файла: Гестагенная-поддержка-в-циклах-ВРТ-и-первом-триместре-беременности.pptx
Количество просмотров: 66
Количество скачиваний: 0