- Главная
- Без категории
- Портальная гипертензия
Содержание
- 2. Портальная гипертензия - синдром повышенного давления в системе воротной вены, вызванного нарушением кровотока в портальных сосудах,
- 3. Классификация Классификация на основе локализации портального блока 1. Надпочечная: - тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари, инвазия
- 4. 2. 2 Синусоидальная: - все случаи цирроза печени; - острый алкогольный гепатит; - тяжелый вирусный гепатит;
- 5. Классификация портальной гипертензии по уровню повышения давления в портальной системе: - I степени - давление 250-400
- 6. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причины возникновения портальной гипертензии 1. Надпеченочной: - тромбоз селезеночной вены; - тромбоз воротной
- 7. 4. Внутрипеченочной преимущественно синусоидальной: - цирроз печени (70-80% всех причин); - поздние стадии первичного билиарного цирроза,
- 8. Печеночное сосудистое сопротивление повышается при циррозах печени преимущественно вследствие нарушения архитектоники (структуры) печени. В развитии портальной
- 9. Симптомы КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ асцит; спленомегалия; варикозно расширенные вены пищевода и прямой кишки; слабость; тошнота; гематохезия;
- 10. Жалобы 1. Слабость, усталость и недомогание. 2. Анорексия. 3. Внезапные и массивные кровотечения из желудочно-кишечного тракта,
- 11. Диагностика Анамнез: наличие в прошлом острых или хроничексих заболеваний печени, желтухи, зуда, гематологических заболеваний, наследственных заболеваний
- 12. Инструментальные методы 1. УЗИ : 1.1 Расширение и извитость сосудов. Признаками портальной гипертензии считаются увеличение диаметра
- 13. 2. КТ - назначают при недостаточной информативности УЗИ. При помощи спиральной КТ и трехмерной реконструктивной ангиографии
- 14. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА 1. Клинический анализ крови. У больных с циррозом печени отмечается уменьшение количества тромбоцитов. На
- 15. У больных с отечно-асцитическим синдромом необходимо определять содержание в крови электролитов, альбумина, мочевины, креатинина. Определяемые показатели
- 17. Скачать презентацию
Портальная гипертензия - синдром повышенного давления в системе воротной вены, вызванного нарушением
Портальная гипертензия - синдром повышенного давления в системе воротной вены, вызванного нарушением
Портальная гипертензия сопровождается спленомегалией, варикозным расширением вен пищевода и желудка, асцитом, печеночной энцефалопатией.
Классификация
Классификация на основе локализации портального блока
1. Надпочечная:
- тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари,
Классификация
Классификация на основе локализации портального блока 1. Надпочечная: - тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари,
2. 2 Синусоидальная:
- все случаи цирроза печени;
- острый алкогольный гепатит;
- тяжелый
2. 2 Синусоидальная: - все случаи цирроза печени; - острый алкогольный гепатит; - тяжелый
Классификация портальной гипертензии по уровню повышения давления в портальной системе:
- I степени - давление
Классификация портальной гипертензии по уровню повышения давления в портальной системе:
- I степени - давление
- III степени - давление более 600 мм вод.ст.
По размерам варикозных узлов в пищеводе (N.Soehendra, K.Binmoeller 1997):
- диаметр менее 5 мм - малые, вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода; - 5-10 мм - средние, извитые, расположены в средней трети пищевода; -более 10 мм - большие, напряженные, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен «красные маркеры».
Другой вариант классификации варикозных вен пищевода по их размерам:
- I степень – единичные вены, уменьшающиеся при надавливании на них эндоскопом;
- II степень – несколько столбов вен, не сливающихся по окружности пищевода, но не уменьшающихся при надавливании на них эндоскопом;
- III степень – вены сливаются по всей окружности пищевода.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины возникновения портальной гипертензии
1. Надпеченочной:
- тромбоз селезеночной вены;
- тромбоз воротной вены;
-
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины возникновения портальной гипертензии 1. Надпеченочной: - тромбоз селезеночной вены; - тромбоз воротной вены; -
4. Внутрипеченочной преимущественно синусоидальной:
- цирроз печени (70-80% всех причин);
- поздние стадии первичного
4. Внутрипеченочной преимущественно синусоидальной: - цирроз печени (70-80% всех причин); - поздние стадии первичного
Портальная гипертензия развивается в результате увеличения портального венозного кровотока и (или) повышения резистентности портальных или печеночных вен. В основе увеличения портального сопротивления лежат механическая обструкция и активное сокращение миофибробластов и гладкомышечного слоя внутрипеченочных вен.
Печеночное сосудистое сопротивление повышается при циррозах печени преимущественно вследствие нарушения архитектоники
Печеночное сосудистое сопротивление повышается при циррозах печени преимущественно вследствие нарушения архитектоники
В случае интенсивного коллатерального кровотока возможно развитие портокавальной энцефалопатии. В результате сокращения притока портальной крови к печени, метаболические процессы в ней замедляются. Застойная спленомегалия в сочетании со снижением функциональной активности купферовских клеток сопровождается усилением активности ретикулоэндотелиальной системы - гиперспленизм. Портальная гипертензия является также основным фактором в формировании асцита.
Симптомы
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
асцит; спленомегалия; варикозно расширенные вены пищевода и прямой кишки;
Симптомы
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
асцит; спленомегалия; варикозно расширенные вены пищевода и прямой кишки;
CИМПТОМЫ, ТЕЧЕНИЕ
Выраженность клинических проявлений портальной гипертензии зависит от степени и уровня блокады портальной системы и развития портокавальных анастомозов. Главные симптомы портальной гипертензии: - варикозное расширение вен пищевода, кардиального отдела желудка, прямой кишки, осложненное (или неосложненное) пищеводно-желудочным (прямокишечным) кровотечением; - асцит; - гиперспленизм; - спленомегалия; - печеночная недостаточность.
Жалобы
1. Слабость, усталость и недомогание.
2. Анорексия.
3. Внезапные и массивные кровотечения из
Жалобы
1. Слабость, усталость и недомогание.
2. Анорексия.
3. Внезапные и массивные кровотечения из
4. Тошнота и рвота.
5. Потеря веса. Общий симптом для пациентов с острыми и хроническими заболеваниями печени. Наблюдается, в основном, из-за анорексии и сопровождает терминальные стадии заболевания печени, когда потеря мышечной массы и жировой ткани часто являются характерным признаком.
6. Дискомфорт в животе и боли, которые обычно ощущаются в правом подреберье или в проекции печени (спереди, сбоку или сзади), или в эпигастральной области, или левом подреберье.
7. Желтуха или темная моча.
8. Периферические отеки и увеличение живота.
9. Зуд, который обычно ассоциируется с холестазом (при обструкции внепеченочных желчных протоков, первичном билиарном циррозе печени, склерозирующем холангите, при беременности, а также доброкачественный, рецидивирующий холестаз).
10. Спонтанные кровотечения и гематомы.
11. Симптомы энцефалопатии: - нарушения цикла сон-бодрствование; - ухудшение интеллектуальных функций; - потеря памяти; - неспособность эффективно общаться на любом уровне; - изменения личности, и, возможно, проявления неуместного или странного поведения.
11. Импотенция и сексуальные дисфункции. Гинекомастия у мужчин с недостаточностью функции печени приводит к дисбалансу половых гормонов, потере волос на лобке и в подмышечных впадинах, атрофии яичек (особенно при алкогольной болезни печени и гемохроматозе).
12. Мышечные судороги, которые также встречаются у пациентов с циррозом печени, и атрофия мышц.
13. Эритема ладоней и лейконихия у пациентов с циррозом. 14. Контрактура Дюпюитрена.
Диагностика
Анамнез: наличие в прошлом острых или хроничексих заболеваний печени, желтухи, зуда, гематологических заболеваний, наследственных
Диагностика
Анамнез: наличие в прошлом острых или хроничексих заболеваний печени, желтухи, зуда, гематологических заболеваний, наследственных
Физикальные данные: - расширение вен на передней и боковых отделах брюшной стенки; - извитые коллатерали вокруг пупка, создающие картину "головы Медузы"; - асцит; - при ректальном осмотре - геморроидальные узлы; - параумбиликальная грыжа; - признаки хронического заболевания печени (см. цирроз печени - К74); - признаки гипердинамического кровообращения.
Инструментальные методы
1. УЗИ :
1.1 Расширение и извитость сосудов. Признаками портальной гипертензии считаются увеличение диаметра воротной
Инструментальные методы 1. УЗИ : 1.1 Расширение и извитость сосудов. Признаками портальной гипертензии считаются увеличение диаметра воротной
1.2 Наличие коллатералей. На поздних стадиях может быть зарегистрирован обратный кровоток. Также на УЗДГ легко выявляется реканализированная пупочная вена. Она проходит в круглой связке печени и дренирует кровь из левой ветви воротной вены в вены передней брюшной стенки. Отмечается обратный ток в другой важной коллатерали - левой желудочной(коронарной) вене, начинающейся в области кардии и впадающей в верхнюю воротную вену. Дополнительно визуализируются варикозно расширенные вены ворот селезёнки.
1.3 Наличие асцита. 1.4 Изменение размеров и структуры печени и селезёнки. Линейные размеры селезёнки увеличены и составляют "по длиннику" - свыше 10-11 см, по толщине - 4-5,5 см, площадь селезёнки - свыше 40-50 см2 (при косом сканировании вдоль левой реберной дуги при выведении на экран максимальной площади среза). 1.5 УЗИ применяется для определения скорости и объема кровотока в воротной вене и ее ветвях а также для визуализации тромбов.
2. КТ - назначают при недостаточной информативности УЗИ. При помощи спиральной КТ
2. КТ - назначают при недостаточной информативности УЗИ. При помощи спиральной КТ
3. МРТ-ангиография - применяется в случае недостаточно информативной допплерографии. Способствует выявлению портосистемных коллатералей и портальной обструкции. Позволяет получить количественные данные о кровотоке. 4. Радионуклидное исследование с99Тс: повышение радиоактивности селезёнки и костного мозга при портальной гипертензии малоинформативно (в норме значительно ниже, чем у печени).
5. Селективная ангиография - является "золотым стандартом" визуализации кровотока. Транскавальная печеночная венография заключается во введении контрастного вещества через катетер, проведенный в нижнюю полую вену к устьям печеночных вен, или путем трансюгулярной катетеризации печеночных вен. Осуществляется для:
- определения проходимости печеночных вен и печеночного сегмента нижней полой вены (при подозрении на синдром Бадда-Киари); - оценки эффективности хирургической терапии.
7. ФГДС применяется для выявления и оценки варикозного расширения вен пищевода и желудка. Осуществление ФГДС-скрининга варикозного расширения вен пищевода при циррозе печени: - в начальных стадиях цирроза - 1 раз в 3 года; - малые варикозные узлы пищевода без терапии бета-адреноблокаторами - 1 раз в 2 года; - малые варикозные узлы пищевода при лечении бета-адреноблокаторами - не требуется; - при декомпенсированном циррозе - немедленно по установлении диагноза, далее ежегодно. Биопсия печени с гистологическим исследованием проводится для уточнения причин портальной гипертензии. 8. Лапароскопия используется в сомнительных случаях. Важно выявить характер патологических изменений в печени, взять биопсию; определить выраженность спленомегалии и степень расширения вен портальной системы; установить наличие асцита
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
1. Клинический анализ крови.
У больных с циррозом печени отмечается уменьшение количества
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
1. Клинический анализ крови.
У больных с циррозом печени отмечается уменьшение количества
При компенсированном циррозе печени активность печеночных ферментов может быть нормальной. При алкогольном гепатите с исходом в цирроз наблюдается существенное повышение АлАТ, АсАТ, ГГТП. При первичном билиарном циррозе отмечается резкое повышение ЩФ . Помимо этого у больных циррозом печени повышается общий билирубин, снижается содержание альбумина. Содержание аминотрансфераз в терминальной стадии цирроза печени всегда снижается (функционирующие гепатоциты и ферменты отсутствуют). Показатели неблагополучного прогноза: - билирубин выше 300 мкмоль/л; - альбумин ниже 20 г/л; - протромбиновый индекс менее 60%.
У больных с отечно-асцитическим синдромом необходимо определять содержание в крови электролитов, альбумина,
У больных с отечно-асцитическим синдромом необходимо определять содержание в крови электролитов, альбумина,
3. Коагулограмма. У пациентов с циррозом печени наблюдается снижение протромбинового индекса. Более стандартным тестом в настоящее время является МНО.
4. Анализы мочи. При циррозе печени важно определение параметров, которые характеризуют почечную функцию (белок, лейкоциты, эритроциты, креатинин, мочевая кислота). У 57% пациентов с циррозом печени и асцитом выявляется почечная недостаточность (клиренс эндогенного креатинина менее 32 мл/мин. при нормальных показателях креатинина в сыворотке крови). При отечно-асцитическом синдроме необходимо определять суточный диурез. 5. Специфические лабораторные тесты для установления этиологии портальной гипертензии: - аутоантитела; - серологическая диагностика гепатотропных вирусов; - ферритин; - церулоплазмин. 6. КЩС и газы крови. Высокий анионный разрыв (провал) может свидетельствовать о гиперлактатемии или гипераммониемии.