- Главная
- Без категории
- Портальная гипертензия
Содержание
- 2. Портальная гипертензия - синдром повышенного давления в системе воротной вены, вызванного нарушением кровотока в портальных сосудах,
- 3. Классификация Классификация на основе локализации портального блока 1. Надпочечная: - тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари, инвазия
- 4. 2. 2 Синусоидальная: - все случаи цирроза печени; - острый алкогольный гепатит; - тяжелый вирусный гепатит;
- 5. Классификация портальной гипертензии по уровню повышения давления в портальной системе: - I степени - давление 250-400
- 6. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причины возникновения портальной гипертензии 1. Надпеченочной: - тромбоз селезеночной вены; - тромбоз воротной
- 7. 4. Внутрипеченочной преимущественно синусоидальной: - цирроз печени (70-80% всех причин); - поздние стадии первичного билиарного цирроза,
- 8. Печеночное сосудистое сопротивление повышается при циррозах печени преимущественно вследствие нарушения архитектоники (структуры) печени. В развитии портальной
- 9. Симптомы КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ асцит; спленомегалия; варикозно расширенные вены пищевода и прямой кишки; слабость; тошнота; гематохезия;
- 10. Жалобы 1. Слабость, усталость и недомогание. 2. Анорексия. 3. Внезапные и массивные кровотечения из желудочно-кишечного тракта,
- 11. Диагностика Анамнез: наличие в прошлом острых или хроничексих заболеваний печени, желтухи, зуда, гематологических заболеваний, наследственных заболеваний
- 12. Инструментальные методы 1. УЗИ : 1.1 Расширение и извитость сосудов. Признаками портальной гипертензии считаются увеличение диаметра
- 13. 2. КТ - назначают при недостаточной информативности УЗИ. При помощи спиральной КТ и трехмерной реконструктивной ангиографии
- 14. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА 1. Клинический анализ крови. У больных с циррозом печени отмечается уменьшение количества тромбоцитов. На
- 15. У больных с отечно-асцитическим синдромом необходимо определять содержание в крови электролитов, альбумина, мочевины, креатинина. Определяемые показатели
- 17. Скачать презентацию
Слайд 2Портальная гипертензия - синдром повышенного давления в системе воротной вены, вызванного нарушением кровотока в
Портальная гипертензия - синдром повышенного давления в системе воротной вены, вызванного нарушением кровотока в
Портальная гипертензия сопровождается спленомегалией, варикозным расширением вен пищевода и желудка, асцитом, печеночной энцефалопатией.
Слайд 3Классификация
Классификация на основе локализации портального блока
1. Надпочечная:
- тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари, инвазия опухолью);
- обструкция нижней
Классификация
Классификация на основе локализации портального блока 1. Надпочечная: - тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари, инвазия опухолью); - обструкция нижней
Слайд 42. 2 Синусоидальная:
- все случаи цирроза печени;
- острый алкогольный гепатит;
- тяжелый вирусный гепатит;
-
2. 2 Синусоидальная: - все случаи цирроза печени; - острый алкогольный гепатит; - тяжелый вирусный гепатит; -
Слайд 5Классификация портальной гипертензии по уровню повышения давления в портальной системе:
- I степени - давление 250-400 мм
Классификация портальной гипертензии по уровню повышения давления в портальной системе:
- I степени - давление 250-400 мм
- III степени - давление более 600 мм вод.ст.
По размерам варикозных узлов в пищеводе (N.Soehendra, K.Binmoeller 1997):
- диаметр менее 5 мм - малые, вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода; - 5-10 мм - средние, извитые, расположены в средней трети пищевода; -более 10 мм - большие, напряженные, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен «красные маркеры».
Другой вариант классификации варикозных вен пищевода по их размерам:
- I степень – единичные вены, уменьшающиеся при надавливании на них эндоскопом;
- II степень – несколько столбов вен, не сливающихся по окружности пищевода, но не уменьшающихся при надавливании на них эндоскопом;
- III степень – вены сливаются по всей окружности пищевода.
Слайд 6ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины возникновения портальной гипертензии
1. Надпеченочной:
- тромбоз селезеночной вены;
- тромбоз воротной вены;
- врожденная аномалия
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины возникновения портальной гипертензии 1. Надпеченочной: - тромбоз селезеночной вены; - тромбоз воротной вены; - врожденная аномалия
Слайд 74. Внутрипеченочной преимущественно синусоидальной:
- цирроз печени (70-80% всех причин);
- поздние стадии первичного билиарного цирроза,
4. Внутрипеченочной преимущественно синусоидальной: - цирроз печени (70-80% всех причин); - поздние стадии первичного билиарного цирроза,
Портальная гипертензия развивается в результате увеличения портального венозного кровотока и (или) повышения резистентности портальных или печеночных вен. В основе увеличения портального сопротивления лежат механическая обструкция и активное сокращение миофибробластов и гладкомышечного слоя внутрипеченочных вен.
Слайд 8
Печеночное сосудистое сопротивление повышается при циррозах печени преимущественно вследствие нарушения архитектоники (структуры) печени.
Печеночное сосудистое сопротивление повышается при циррозах печени преимущественно вследствие нарушения архитектоники (структуры) печени.
В случае интенсивного коллатерального кровотока возможно развитие портокавальной энцефалопатии. В результате сокращения притока портальной крови к печени, метаболические процессы в ней замедляются. Застойная спленомегалия в сочетании со снижением функциональной активности купферовских клеток сопровождается усилением активности ретикулоэндотелиальной системы - гиперспленизм. Портальная гипертензия является также основным фактором в формировании асцита.
Слайд 9Симптомы
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
асцит; спленомегалия; варикозно расширенные вены пищевода и прямой кишки; слабость; тошнота;
Симптомы
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
асцит; спленомегалия; варикозно расширенные вены пищевода и прямой кишки; слабость; тошнота;
CИМПТОМЫ, ТЕЧЕНИЕ
Выраженность клинических проявлений портальной гипертензии зависит от степени и уровня блокады портальной системы и развития портокавальных анастомозов. Главные симптомы портальной гипертензии: - варикозное расширение вен пищевода, кардиального отдела желудка, прямой кишки, осложненное (или неосложненное) пищеводно-желудочным (прямокишечным) кровотечением; - асцит; - гиперспленизм; - спленомегалия; - печеночная недостаточность.
Слайд 10Жалобы
1. Слабость, усталость и недомогание.
2. Анорексия.
3. Внезапные и массивные кровотечения из желудочно-кишечного тракта,
Жалобы
1. Слабость, усталость и недомогание.
2. Анорексия.
3. Внезапные и массивные кровотечения из желудочно-кишечного тракта,
4. Тошнота и рвота.
5. Потеря веса. Общий симптом для пациентов с острыми и хроническими заболеваниями печени. Наблюдается, в основном, из-за анорексии и сопровождает терминальные стадии заболевания печени, когда потеря мышечной массы и жировой ткани часто являются характерным признаком.
6. Дискомфорт в животе и боли, которые обычно ощущаются в правом подреберье или в проекции печени (спереди, сбоку или сзади), или в эпигастральной области, или левом подреберье.
7. Желтуха или темная моча.
8. Периферические отеки и увеличение живота.
9. Зуд, который обычно ассоциируется с холестазом (при обструкции внепеченочных желчных протоков, первичном билиарном циррозе печени, склерозирующем холангите, при беременности, а также доброкачественный, рецидивирующий холестаз).
10. Спонтанные кровотечения и гематомы.
11. Симптомы энцефалопатии: - нарушения цикла сон-бодрствование; - ухудшение интеллектуальных функций; - потеря памяти; - неспособность эффективно общаться на любом уровне; - изменения личности, и, возможно, проявления неуместного или странного поведения.
11. Импотенция и сексуальные дисфункции. Гинекомастия у мужчин с недостаточностью функции печени приводит к дисбалансу половых гормонов, потере волос на лобке и в подмышечных впадинах, атрофии яичек (особенно при алкогольной болезни печени и гемохроматозе).
12. Мышечные судороги, которые также встречаются у пациентов с циррозом печени, и атрофия мышц.
13. Эритема ладоней и лейконихия у пациентов с циррозом. 14. Контрактура Дюпюитрена.
Слайд 11Диагностика
Анамнез: наличие в прошлом острых или хроничексих заболеваний печени, желтухи, зуда, гематологических заболеваний, наследственных заболеваний печени,
Диагностика
Анамнез: наличие в прошлом острых или хроничексих заболеваний печени, желтухи, зуда, гематологических заболеваний, наследственных заболеваний печени,
Физикальные данные: - расширение вен на передней и боковых отделах брюшной стенки; - извитые коллатерали вокруг пупка, создающие картину "головы Медузы"; - асцит; - при ректальном осмотре - геморроидальные узлы; - параумбиликальная грыжа; - признаки хронического заболевания печени (см. цирроз печени - К74); - признаки гипердинамического кровообращения.
Слайд 12Инструментальные методы
1. УЗИ :
1.1 Расширение и извитость сосудов. Признаками портальной гипертензии считаются увеличение диаметра воротной вены более
Инструментальные методы 1. УЗИ : 1.1 Расширение и извитость сосудов. Признаками портальной гипертензии считаются увеличение диаметра воротной вены более
1.2 Наличие коллатералей. На поздних стадиях может быть зарегистрирован обратный кровоток. Также на УЗДГ легко выявляется реканализированная пупочная вена. Она проходит в круглой связке печени и дренирует кровь из левой ветви воротной вены в вены передней брюшной стенки. Отмечается обратный ток в другой важной коллатерали - левой желудочной(коронарной) вене, начинающейся в области кардии и впадающей в верхнюю воротную вену. Дополнительно визуализируются варикозно расширенные вены ворот селезёнки.
1.3 Наличие асцита. 1.4 Изменение размеров и структуры печени и селезёнки. Линейные размеры селезёнки увеличены и составляют "по длиннику" - свыше 10-11 см, по толщине - 4-5,5 см, площадь селезёнки - свыше 40-50 см2 (при косом сканировании вдоль левой реберной дуги при выведении на экран максимальной площади среза). 1.5 УЗИ применяется для определения скорости и объема кровотока в воротной вене и ее ветвях а также для визуализации тромбов.
Слайд 132. КТ - назначают при недостаточной информативности УЗИ. При помощи спиральной КТ и трехмерной
2. КТ - назначают при недостаточной информативности УЗИ. При помощи спиральной КТ и трехмерной
3. МРТ-ангиография - применяется в случае недостаточно информативной допплерографии. Способствует выявлению портосистемных коллатералей и портальной обструкции. Позволяет получить количественные данные о кровотоке. 4. Радионуклидное исследование с99Тс: повышение радиоактивности селезёнки и костного мозга при портальной гипертензии малоинформативно (в норме значительно ниже, чем у печени).
5. Селективная ангиография - является "золотым стандартом" визуализации кровотока. Транскавальная печеночная венография заключается во введении контрастного вещества через катетер, проведенный в нижнюю полую вену к устьям печеночных вен, или путем трансюгулярной катетеризации печеночных вен. Осуществляется для:
- определения проходимости печеночных вен и печеночного сегмента нижней полой вены (при подозрении на синдром Бадда-Киари); - оценки эффективности хирургической терапии.
7. ФГДС применяется для выявления и оценки варикозного расширения вен пищевода и желудка. Осуществление ФГДС-скрининга варикозного расширения вен пищевода при циррозе печени: - в начальных стадиях цирроза - 1 раз в 3 года; - малые варикозные узлы пищевода без терапии бета-адреноблокаторами - 1 раз в 2 года; - малые варикозные узлы пищевода при лечении бета-адреноблокаторами - не требуется; - при декомпенсированном циррозе - немедленно по установлении диагноза, далее ежегодно. Биопсия печени с гистологическим исследованием проводится для уточнения причин портальной гипертензии. 8. Лапароскопия используется в сомнительных случаях. Важно выявить характер патологических изменений в печени, взять биопсию; определить выраженность спленомегалии и степень расширения вен портальной системы; установить наличие асцита
Слайд 14ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
1. Клинический анализ крови.
У больных с циррозом печени отмечается уменьшение количества тромбоцитов. На
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
1. Клинический анализ крови.
У больных с циррозом печени отмечается уменьшение количества тромбоцитов. На
При компенсированном циррозе печени активность печеночных ферментов может быть нормальной. При алкогольном гепатите с исходом в цирроз наблюдается существенное повышение АлАТ, АсАТ, ГГТП. При первичном билиарном циррозе отмечается резкое повышение ЩФ . Помимо этого у больных циррозом печени повышается общий билирубин, снижается содержание альбумина. Содержание аминотрансфераз в терминальной стадии цирроза печени всегда снижается (функционирующие гепатоциты и ферменты отсутствуют). Показатели неблагополучного прогноза: - билирубин выше 300 мкмоль/л; - альбумин ниже 20 г/л; - протромбиновый индекс менее 60%.
Слайд 15У больных с отечно-асцитическим синдромом необходимо определять содержание в крови электролитов, альбумина, мочевины, креатинина.
Определяемые показатели
У больных с отечно-асцитическим синдромом необходимо определять содержание в крови электролитов, альбумина, мочевины, креатинина. Определяемые показатели
3. Коагулограмма. У пациентов с циррозом печени наблюдается снижение протромбинового индекса. Более стандартным тестом в настоящее время является МНО.
4. Анализы мочи. При циррозе печени важно определение параметров, которые характеризуют почечную функцию (белок, лейкоциты, эритроциты, креатинин, мочевая кислота). У 57% пациентов с циррозом печени и асцитом выявляется почечная недостаточность (клиренс эндогенного креатинина менее 32 мл/мин. при нормальных показателях креатинина в сыворотке крови). При отечно-асцитическом синдроме необходимо определять суточный диурез. 5. Специфические лабораторные тесты для установления этиологии портальной гипертензии: - аутоантитела; - серологическая диагностика гепатотропных вирусов; - ферритин; - церулоплазмин. 6. КЩС и газы крови. Высокий анионный разрыв (провал) может свидетельствовать о гиперлактатемии или гипераммониемии.