современные аспекты сердечно - легочной реанимации презентация

Терминология
Реаниматология - наука, изучающая закономерности умирания и оживления организма с целью выработки найболее эффективных методов профилактики и восстановления угасающих или только что угасших жизненных функции организма.
Главная задача реаниматологии - предотвратить развитие тяжелого терминального состояния, повернуть процесс умирания в обратную сторону на более раннем этапе его развития , не допустить развития клинической смерти.
Реанимация – система мероприятий, направленных на восстановление или временное замещение утраченных или грубо нарушенных жизненно важных функций организма. К ним в первую очередь относят: искусственное дыхание, массаж седца, электрическую дефибрилляцию сердца и др.
Главная задача реанимации – усилить и поддержать факторы, способствующие сохранению жизни.

Терминология
Сердечно-легочная и церебральная реанимация - комплекс мероприятий, направленных на оживление организма, находящегося в состоянии клинической смерти.
Интенсивная терапия – система мероприятий, направленных на профилактику нарушений или поддержание и нормализацию еще нестойко восстановившихся нарушенных жизненно важных функций организма.

Стадии угасания жизненно-важных функций организма

Стадии угасания жизненно-важных функций организма
Предагония - характеризуется угасанием деятельности организма, когда биохимические реакции, физические и электрические процессы настолько изменены, что не в состоянии обеспечить нормальное поддержание жизнедеятельности организма.
Больной заторможен, артериальное давление снижено, пульс частый малого наполнения, одышка.
Длительность этого периода значительно варьирует и зависит от основного патологического процесса, а также от сохранности и характера компенсаторных механизмов: при остановке кровообращения (ОК) вследствие ФЖ предагония почти отсутствует, а при ОК на фоне кровопотери или прогрессирующей дыхательной недостаточности может длиться в течение нескольких часов.

Стадии угасания жизненно-важных функций организма
Терминальная пауза
На фоне тахипноэ наступает внезапное прекращение дыхания;
нарушается кровообращение: снижается артериальное давление, развивается брадикардия, иногда асистолия;
угасают рефлексы, исчезают реакции зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются.
Длительность терминальной паузы от 10-15 с до 2-4 мин.

Стадии угасания жизненно-важных функций организма
Агония (от древнегреческого - борьба) - характеризуется мобилизацией последних компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с угасанием жизненных сил организма.
Типичным признаком агонии является агональное дыхание - слабые, редкие дыхательные движения малой амплитуды, либо короткие максимальные вдохи и быстрые полные выдохи с большой амплитудой и частотой 2-6 в минуту. В крайней стадии агонии в дыхании участвуют мышиы шеи и туловища - голова запрокидывается, рот широко открыт, возможно появление пены у рта. Агональное дыхание может переходить в предсмертное стридорозное дыхание.
В состоянии агонии повышаются частота сердечных сокращений и артериальное давление, может кратковременно восстановиться сознание, часто развиваются судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, постепенное угасание реакции зрачков на свет, лицо приобретает вид "маски Гиппократа'.

Признаки клинической смерти
Клиническая смерть - обратимый этап умирания, переходное состояние от жизни к смерти.
Основными признаками клинической смерти являются:
отсутствие сознания,
самостоятельного дыхания,
пульсации на магистральных артериях,
расширение зрачков (развивается в течение 1 мин после ОК), арефлексия (отсутствие корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет),
выраженная бледность/цианоз кожных покровов.

Биологическая смерть
При отсутствии реанимационных мероприятии или их неэффективности вслед за клинической смертью развивается биологическая смерть - необратимый этап умирания.
Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят необратимый характер:
функциональные (отсутствие сознания, дыхания, пульса,,артериапьного давления, рефлекторных ответов на все виды раздражителей),
инструментальные (электроэнцефалографические. ангиографические),
биологические (максимальное расширение зрачков, бледность и/или цианоз, и/или мраморость (пятнистость) кожных покровов, снижение температуры тела) и трупные изменения.

Признаки биологической смерти
Диагноз биологической смерти устанавливают на основании выявления трупных изменении (paнние - отсутствие реакции глаза на раздражение, высыхание и помутнение роговицы, симптом "кошачьего глаза"; поздние - трупные пятна, трупное окоченение).
Глазные симптомы (тусклая роговица, симптом «кошачьего глаза») – 20-30 минут.
Трупные пятна – 30-45 минут.
Трупное окоченение – через 2 часа

Этапы проведения СЛР
Элементарное поддержание жизни:
A - Airway support – обеспечение проходимости дыхательных путей
B - Breathing support, дыхательная поддержка, искусственная вентиляция легких
C - Circulation support, циркуляторная поддержка, массаж сердца
Дальнейшее поддержание жизни:
D – Drug, медикаментозная терапия
E – ECG, электрокардиоскопическая (-графическая) диагностика типа остановки сердечной деятельности
F – Fibrillation, проведение ЭДС по показаниям
Долгосрочное поддержание жизни:
G – Gauging, оценка причины, приведшей к клинической смерти и характера деятельности реанимационной бригады
H - Human mentation, оценка степени нарушения сознания и возможности восстановления пациента как личности (т.е. социальная реабилитация)
I - Inthensiv care, интенсивная медикаментозная терапия, лечение постреанимационной болезни

Этап СЛР
ЭЛЕМЕНТАРНОЕ ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИЗНИ
(ЭКСТРЕННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ)
A - Airway support,
обеспечение проходимости . дыхательных путей

Причины обструкции дыхательных путей
Наиболее типичной обструкцией дыхательных путей у больных в бессознательном состоянии является западение языка и смещение надгортанника к входу в гортань.
Запрокидывание головы приводит к растяжению передних мышц шеи, за счет чего корень языка приподнимается и отходит от задней стенки глотки, а надгортанник - от входа в гортань.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ БЕЗ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
Для восстановления проходимости дыхательных путей без технических устройств используется тройной прием Сафара.
Чтобы запрокинуть голову одной рукой надавливают на лоб больного, а другой приподнимают и поддерживают подбородок, заведя нижние резцы за верхние.
Разгибание головы
Поддержание подбородка

Разгибание головы и поддерживание подбородка
Данная манипуляция противопоказана при подозрении на перелом шейного отдела позвоночника.

Методика выполнения 2 этапа приема на дыхательных путях по Сафару (выдвижение нижней челюсти)
0
II— V пальцами обеих рук захватывают восходящую ветвь нижней челюсти больного около ушной раковины и выдвигают ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов.

Повреждение шейного отдела?
По возможности, поддерживайте голову, шею и грудь больного по одной линии
Минимальное разгибание головы
Предпочтительнее использовать выведение челюсти

Оценка дыхания
Осмотр гр. клетки на наличие дых. движений
Аускультация на наличие дыхательных шумов
Ощущение щекой выдыхаемого воздуха
10 сек., чтобы окончательно убедиться, что дыхание отсутствует

Самостоятельное дыхание присутствует?
НЕТ
Вызовите помощь по телефону.
Очистите ротовую полость при помощи пальца или отсоса.
Произведите 2 медленных эффективных вдоха.
Допускается 5 попыток.

Освобождение полости рта и глотки от инородных тел, слизи или инородных масс а — рукой б — при помощи отсоса.

Применение отсоса

Искусственное дыхание (вентиляция выдыхаемым воздухом)
Непрерывный вдох (1 сек) рот в рот.
Убедитесь в раздувании гр. клетки.
Поддерживая подбородок, прервите контакт со ртом больного.
Убедитесь в спадении гр. клетки больного.

Простые приспособления для поддержания ДП
Воздуховоды, или назо- и орофарингеальные трубки, отодвигают корень языка вперед и предупреждают обструкцию дыхательных путей языком, губами и зубами.

Установка орофарингеального воздуховода
При использовании воздуховода сначала быстро открывают рот пострадавшего, затем вводят трубку поверх языка обратной кривизной (выпуклостью вниз), далее ротационным (вращательным) движением устанавливают ее в нужное положение.

Ларингеальная маска
Она представляет собой трубку, оканчивающуюся специфическим утолщением с надувной манжеткой особой формы, причем дистальный конец ЛМ повторяет анатомическое строение гортаноглотки.

Техника установки ЛМ

Интубация трахеи
Интубация трахеи является методом выбора восстановления проходимости дыхательных путей.
Рис. Прохождение ларингоскопа: а - через язычок;
б - надгортанник; в - вход в пшцевод; г - голосовую щель.

Этап СЛР
ЭЛЕМЕНТАРНОЕ ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИЗНИ
(ЭКСТРЕННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ)
B - Breathing support,
дыхательная поддержка, искусственная вентиляция легких

Этап В - искусственная вентиляция легких
Современные методы искусственной вентиляции основаны на периодическом раздувании легких воздухом, поступающим в дыхательные пути с положительным давлением, и последующим пассивным выдохом.

Методы ИВЛ
Неинвазивные методы ИВЛ:
Изо рта в рот
Изо рта в нос
Изо рта в рот и нос
Изо рта в маску
Условно инвазивные методы ИВЛ:
Все виды воздуховодов
Ларингеальная маска
Комбитьюб
Инвазивные методы ИВЛ:
Интубация трахеи
Крикотиреотомия, крикотиреостомия
Трахеостомия

Искусственная вентиляция легких по способу изо рта в рот
Поднимите подбородок пострадавшего кверху одной рукой и запрокиньте назад его голову.
Если нормальное дыхание отсутствует, зажмите нос пострадавшего, сделайте глубокий вдох, широко откройте рот и обхватите им рот пострадавшего. Убедитесь в плотном прилегании рта-ко-рту.
Сделайте 2 сильных выдоха через рот. Продолжительность каждого выдоха - одна секунда.

Вентиляция рот-в-нос
ПОКАЗАНИЯ:
Если рот-в-рот технически затруднена.
Если есть серьёзные повреждения рта.
Спасение на воде.
СЛР производится ребёнком.
Эстетические соображения.

СЛР исключительно с помощью грудных компрессий
Нежелание производить вентиляцию рот-в-рот.
Непрямой массаж сердца сам по себе лучше, чем полное отсутствие попыток СЛР.
По возможности, сочетание с разгибанием головы.

Использование мешка и маски с клапаном. Два помощника.

Давление на перстневидный хрящ с целью пережатия пищевода о шейный отдел позвоночника
Приём Селлика

Этап СЛР
ЭЛЕМЕНТАРНОЕ ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИЗНИ
(ЭКСТРЕННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ)
C - Circulation support, . циркуляторная поддержка, . массаж сердца

Непрямой массаж сердца

Непрямой массаж сердца
Критерии эффективности:
1. Глубина компрессии (не менее 4-5 см – лучше 5-6 см.).
2. Частота компрессии (100 циклов в минуту).
3. Отношения времени компрессии и декомпрессии (1:1 или 0,3 с).
4. Обеспечение полной декомпрессии ГК (Снижение давления в грудной клетке, Увеличение венозного возврата, Увеличение наполнения сердца в диастолу, Увеличение СВ и коронарного кровотока).
5. Соотношения частоты компрессий и вентиляции (30:2).
6. Длительность пауз между циклами компрессий.

Типичные ошибки при проведении НМС:
1) нет жесткой основы для проведения массажа сердца (массаж сердца в кровати);
2) резкие, рывкообразные и поэтому слишком короткие массажные толчки;
3) невертикальное направление массажного толчка;
4) паузы более 3 с;
5) сдавливание груди в проекции мечевидного отростка, а не нижней половины грудины, как следствие - повреждение печени при переломе мечевидного отростка;
6) смещение массажной площадки в стороны (чаше влево) от средней линии, как следствие - чаще происходят переломы ребер с клиникой разбитой грудной клетки и неэффективной фазой декомпрессии;
7) руки отрываются от грудины и резко ставятся на нее снова, как следствие - увеличивается опасность повреждения ребер.

Оценка циркуляции
Проверьте наличие пуьса на сонных артериях (если обучены).
На всё потратить не более 10 секунд

Признаки кровообращения присутствуют?
ДА
Продолжайте искусственное дыхание
Проверяйте наличие признаков циркуляции ежеминутно

Признаки циркуляции присутствуют?
НЕТ
Начинайте непрямой массаж сердца
Продолжайте искусственное дыхание

Найдите рёберный край

Определите положение руки на грудине
Прощупывают основание мечевидного отростка (где нижние края реберной клетки соединяются по средней линии), кладут поперечно два пальца над этой точкой и вплотную к ним помещают край ладони.

Техника НМС
Грудину сдавливают проксимальной частью ладонной поверхности кисти.
Вторую ладонь устанавливают поверх первой, при этом пальцы на нижней ладони остаются приподнятыми.
Чтобы избежать перелома ребер надавливанием на боковые части грудной клетки, лучше сомкнуть ладони «в замок».

СЛР одним лицом

Этап СЛР
Дальнейшее поддержание жизни
D – Drug,
медикаментозная терапия

Адреналин
Показания:
Любой ритм при остановке кровообращения:
а) при электрической активности без пупьса/асистолии (ЭАБП/асистопия) — 1 мг каждые 3-5 минут внутривенно;
б) при ФЖ/ЖТ без пульса адреналин вводится только после третьего неэффективного разряда электрической дефибрилляции в дозе 1 мг. В последующем данная доза вводится каждые 3-5 минут внутривенно (т.е. перед каждой второй дефибрилляцией) столь долго, сколько сохраняется ФЖ/ЖТ без пульса.
Адреналин выпускается в ампулах по 1 мл 0,1% раствора (1 ампула содержит 1 мг препарата).
Брадикардия.
Особые обстоятельства: анафилаксия.

Этап СЛР
Дальнейшее поддержание жизни
E – ECG,
электрокардиоскопическая(-графическая) . диагностика типа остановки сердечной деятельности . (Кардиомониторинг)

Как мониторировать ЭКГ(1):
Отведения
3-х канальная система I, II, III
Цветовой код электродов
Удалить волосы
Наложить электроды
Установка отведения (II)

Основные ритмы остановки кровообращения
Фибрилляция желудочков
Желудочковая тахикардия «без пульса»
Электро-механическая диссоциация
(ЭМД)
Асистолия

Фибрилляция желудочков
Неопределенные нерегулярные волны
Нераспознаваемые комплексы QRS
Произвольная частота и амплитуда
Некоординированная электрическая активность
Крупно / мелковолновая фибрилляция

Желудочковая тахикардия
Ритм с широкими комплексами
Высокая частота

Электро-механическая диссоциация
- это отсутствие механической активности сердца при наличии электрической.
Часто при ЭМД фиксируется редкий идиовентрикулярный ритм с широкими комплексами QRS.
Это гетеротопный ритм сердца, при котором водитель ритма расположен в миокарде желудочков.
Такой ритм служит предвестником асистолии.

Асистолия
Отсутствует активность желудочков (комплекс QRS)
Активность предсердий (зубец P) может быть
Редко прямая

Алгоритм при асистолии
По ЭКГ – монитору - асистолия.
Начаты реанимационные мероприятия:
Непрямой массаж сердца
Интубация трахеи , ИВЛ FiO2 -100%
Адреналин 0,1% - 1,0 мл каждые 3 мин, в суммарной дозе 10 мг

Этап СЛР
Дальнейшее поддержание жизни
F – Fibrillation, проведение
Электрической дефибрилляции сердца

Показания к электрической дефибрилляции сердца:
1. Фибрилляция желудочков.
2. Желудочковая тахикардия без пульса.
При ФЖ (ЖТ без пульса) рекомендуется как можно более ранняя дефибрилляция.
Выживаемость пациентов, которым она была проведена в первые 3 мин с момента остановки кровообращения, составляет 74 %.
С задержкой вероятность успеха уменьшается на 10 % каждую минуту.

Ранняя дефибрилляция

Расположение электродов на грудной клетке
Доказано, что только 4 % трансторакального тока проходит через сердце, а 96 % - через остальные структуры грудной клетки, поэтому адекватное расположение электродов является очень важным.
При передне-переднем расположении
один электрод устанавливается у правого края грудины под ключицей,
второй - латеральнее левого соска по срединно-подмышечной линии.

Дефибрилляторы
Типы
Ручной
Автоматический
Монофазный или бифазный

Ручная дефибрилляция
Ритм распознает оператор
Оператор наносит разряд
Может использоваться для синхронизированной кардиоверсии

Автоматические наружные дефибрилляторы
Анализируют сердечный ритм
Производят разряд
Специфичность в распознавании ритма, подлежащего дефибрилляции приближается к 100%

Алгоритм действий при фибрилляции желудочков

Безопасность дефибрилляции
Никогда не держите оба электрода в одной руке
Заряд только когда электроды на груди пострадавшего
Избегайте прямого или непрямого контакта
Вытрите насухо грудь больного
Уберите кислород из зоны дефибрилляции

Показания к прекращению реанимации
Отсутствие эффекта в течение 25-30 минут;
В ходе реанимации выяснилось, что больной не подлежит реанимации.
Продление длительности реанимации
• Общее переохлаждение;
• Утопление в холодной воде;
• Детский возраст;
• Рецидивирующая фибрилляция.

Осложнения реанимации
Переломы ребер, грудины
Регургитация и аспирация желудочного содержимого
Подкапсульный разрыв печени, селезенки

Противопоказания к проведению СЛР
Терминальная стадия любого хронического заболевания.
Травма несовместимая с жизнью.
Пациент уже находится на лечении в отделении реанимации по поводу какой-либо патологии, проведены все возможные мероприятия ИТ, не приведшие к успеху.
Достоверные данные, что с момента смерти прошло более 20 минут.
Письменный отказ человека от реанимации, заверенный нотариально.