Клиническая биохимия надпочечников презентация

НАДПОЧЕЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
объем – 1,5 кубических сантиметра, вес – 5 граммов

НАДПОЧЕЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
адреналин
Зоны коры (80%)
мозговой слой (20%)
клубочковая
пучковая
сетчатая
альдостерон
кортизол
андрогены

Феохромоцитома – секретирующая катехол-амины опухоль мозгового вещества надпочеч-ников или клеток вегетативных ганглиев.
Синдром Уотерхауза-Фридериксена – острая недостаточность коры надпочечников
Болезнь (синдром) Аддисона – первичный или вторичный гипокортицизм.
Синдром Кушинга – гиперкортицизм (с пре-обладанием гиперсекреции кортизола) при до-брокачественных или злокачественных опухо-лях коры надпочечников или клеток APUD-системы
(«APUD» — акроним, образованный от первых букв слов: amine, precursor — предшественник, uptake — поглощение; decarboxylation — декарбоксилирование).
ПАТОЛОГИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Врожденная гиперплазия коры надпо-чечников – группа наследственных заболе-ваний, развивающихся из-за чрезмерного синтеза АКТГ.
Врожденная дисфункция коры надпо-чечников – группа аутосомно-рецессивных наследственных заболеваний, обусловлен-ных генетическими дефектами ферментов синтеза кортикостероидов.
ПАТОЛОГИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Гиперальдостеронизм:
первичный (синдром Конна) – наблюда-ется при гормонально активной опухоли надпочечников; сопровождается гипертонией, полиурией, слабостью мышц, судорогами.
вторичный – при циррозе печени, хрони-ческом нефрите, сердечной недостаточнос-ти; часто сопровождается отёками.
синдром Бартера – вариант вторичного гиперальдостеронизма без артериальной гипертензии и отёков.
ПАТОЛОГИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Псевдогиперальдостеронизм (синдром Лиддла) – наследственное заболевание с высокой артериальной гипертензией, гипо-калиемическим алкалозом и отсутствием выработки альдостерона.
ПАТОЛОГИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

кортиколиберин
АКТГ
НАДПОЧЕЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
кортизол
альдостерон
Системное действие на обмен веществ
ренин
ангиотензин

НАДПОЧЕЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
Иннервация – преганглионарные волокна симпатической НС холинэргические синапсы (Н-ХР) !!!
мозговой слой
адреналин

Проявления:
Артериальная гипертензия (в основной массе случаев имеющая характер кризов, в типичных случаях длящихся меньше 1 часа).
Сердцебиение
Головная боль
Потливость
Повышенная возбудимость и тремор
Снижение массы тела
Абдоминальный синдром (боли, не имеющие чёткой локализации и не связанные с приёмом пищи, в сочетании с тошнотой и рвотой).
Другие признаки (повышенный обмен веществ, лихорадка, гипергликемия, ортостатическая гипотензия, запоры).
ФЕОХРОМОЦИТОМА

Диагностика:
Основной критерий – повышенный уровень катехоламинов или продуктов их распада в плазме или моче.
При стрессе концентрация катехоламинов повышается примерно в 2 раза, при феохромоцитоме – больше.
Тест угнетения клонидином: через 3 часа после приёма внутрь 0,3 мг клонидина содержание норадреналина в крови здоровых лиц понижается до нормального уровня, а у больных феохромоцитомой остаётся повышенным.
Наиболее информативные тесты – определение экскреции продуктов метилирования адреналина и норадреналина, свободных катехоламинов и ванилил-миндальной кислоты в суточной моче (выведение более 50 мкг адреналина, 100 мкг норадреналнна и 6 мг ванилил-миндальной кислоты при повторных исследованиях). Ложноположительные результаты – хлорпромазин, бензо-диазепины или симпатомиметики.
ФЕОХРОМОЦИТОМА

Гиперкортицизм
Кортизол в избыточных концентрациях оказывает:
катаболическое действие на белковые структуры большинства тканей (атрофия и дистрофия).
стойкая стимуляция глюконеогенеза и гликогенолиза в мышцах и печени (гипер-гликемия, стероидный диабет).
перераспределение жира.
электролитные расстройства (гипер-натриемия, гипокалиемия – артериаль-ная гипертензия, аритмии).
иммуносупрессивное действие (склон-ность к инфекциям).

Гиперкортицизм
(болезнь Иценко-Кушинга)

Диагностика гиперкортицизма:
1. Ночной подавляющий тест с дексаметазоном: (в 23.00 – 1 мг дексаметазона, в 8.00 – забор крови). У здоровых уровень кортизола обычно становится менее 5 мкг/дл (по рекомендациям других авторов <3 мкг/дл) или 140(100) нмоль/л.
2. Определение свободного кортизола в моче. (первая порция мочи после сна не собирается, а собираются все последующие, включая утреннюю порцию второго дня).
При гиперкортицизме – > 250 мкг кортизола/сут.
Тест имеет высокую чувствительность (95%), но низкую специфичность
3. Исследование уровня кортизола крови (применяют в качестве дополнительного теста).
При гиперкортицизме уровень кортизола в сыворотке: более 207 нмоль/л (7,5 мкг/дл) во время бодрствования и более 50 нмоль/л (1,8 мкг/дл) во время сна.

Гипокортицизм
Для первичного гипокортицизма характерны:
сниженный уровень кортизола и альдостерона
высокий уровень АКТГ и ренина
гиперкалиемия, гипонатриемия
гипогликемия
лейкопения, лимфоцитоз.
При вторичном гипокортицизме продукция альдостерона корой надпочечников сохраняется, т.к. она практически не зависит от АКТГ, вследствие чего он протекает более легко.

Гипокортицизм
При первичном гипокортицизме дефицит кортизола по механизму отрицательной обратной связи приводит к повышению продукции проопиомеланокортина, в результате протеолиза которого, кроме АКТГ, образуется и меланоцит-стимулирующий гормон, вызывающий гиперпигментацию кожи и слизистых.

Процессинг проопиомеланокортина

Продукты процессинга проопиомеланокортина и СЕМАКС

Процессинг проопиомеланокортина и образование АКТГ

Процессинг проопиомеланокортина и образование АКТГ

Проявления гипокортицизма:
гиперпигментация кожи и слизистых. При аутоиммунном генезе гиперпигментация часто сопровождается витилиго. Иногда встречаются случаи «белого аддисонизма»
прогрессирующее обезвоживание, гипонатри-емия (тяга к соленой пище) и гиперкалиемия
аритмии, артериальная гипотензия, обмороч-ные состояния, провоцирующиеся стрессами
похудение – от умеренного до значительного, особенно при исходно избыточной массе тела.
астения, снижение адаптивных возможностей организма, депрессия, раздражительность.
снижение процессов глюконеогенеза и син-теза гликогена, гипогликемия
диспепсические расстройства (плохой аппе-тит, разлитые боли в эпигастрии, чередование поносов и запоров, тошнота, рвота, анорексия).

Гипокортицизм,
хроническая недостаточность коры надпочечников (болезнь Адиссона)

Гиперальдостеронизм:
Артериальная гипертензия – основной, а за-частую и единственный симптом (у 20% лиц – резистентная к терапии) с сильными головными болями, чаще локализуемыми в лобных долях.
Другие симптомы – следствие потерь калия с мочой:
– слабость сердечной деятельности, аритмии, экстрасистолии,
– утомляемость, парестезии
– слабость мышц, фасцикулляции, судороги
– никтурия, полиурия.
Основной метод диагностики – определение в крови альдостерона и ренина. Дополнительные – гипокали- и кальциемия, гипернатриемия, щелочная реакция мочи.

ВРОЖДЁННАЯ ДИСФУНКЦИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

СХЕМА ПУТЕЙ СИНТЕЗА СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ В КОРКОВОМ СЛОЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ

ХОЛЕСТЕРОЛ
природный липофильный спирт из семейства стиролов (С27 Н45ОН)
С27

С21
С21
С21
С21
С21
С21
С21
С21
С21
С18
С19
С19
С18
С19
С19
С18
С27

ФЕРМЕНТЫ СИНТЕЗА СТЕРОИДОВ
С20-22-лиаза (десмолаза) – митохондрии
С17-20-лиаза (десмолаза) – митохондрии
3β-гидроксистероид-ДГ – гладкая ЭПС
21-гидроксилаза – гладкая ЭПС
17α-гидроксилаза – гладкая ЭПС
11β-гидроксилаза – митохондрии
18-гидроксилаза (метилоксидаза І и ІІ)
∆5,4-изомераза – гладкая ЭПС

ФЕРМЕНТЫ СИНТЕЗА СТЕРОИДОВ
Большинство ферментов, превращающих холестерол в предшественники и биоло-гически активные стероиды, входят в группу цитохромов Р450

СХЕМА ПУТЕЙ СИНТЕЗА СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ В КОРКОВОМ СЛОЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ

СИНТЕЗ ПРЕГНЕНОЛОНА
Митохондриальный фермент –
P450SCC
С20-22-лиаза
С22
С20

ХОЛЕСТЕРОЛ
Дефицит С20-22-лиазы – липоидная гиперплазия надпочечников с тотальной кортикальной недостаточностью

СИНТЕЗ ПРОГЕСТЕРОНА
Ферменты гладкой ЭПС –
3β-гидроксистероид-
дегидрогеназа/∆5,4-изомераза
С3
С5-С4

17-ГИДРОКСИПРЕГНЕНОЛОН, ДЕГИДРОЭПИАНДРОСТЕРОН
сольтеряющий синдром, дефицит кортизола, гиперсекреция АКТГ, недостаточность вирилизации у мальчиков

Дефицит С21-гидроксилазы
Наиболее часто встречающийся
ферментативный дефект стероидогенеза (>90%)
Фермент гладкой ЭПС – P450C21
Участвует в синтезе минерало- и глюкокортикоидов (стероидов С21)

Клинические формы
1. Вирильная (простая)
2. Сольтеряющая
3. Стертая (неклассическая)

Клинические формы
1. Сольтеряющая
2. Вирильная (простая)
3. Стертая (неклассическая
вирилизация,
сольтеряющий синдром, ацидоз,
гипотония, судороги, гипогликемия, гиперпигментация

Клинические формы
1. Сольтеряющая
2. Вирильная (простая)
3. Стертая (неклассическая
Увеличение: АКТГ ренина
ангиотензина

Клинические формы врожденной дисфункции коры надпочечников и активность P450C21

Мутации в гене CYP 21 и формы ВДКН

Алгоритм диагностики стертой формы недостаточности
С21-гидроксилазы

Компенсация дефицита кортизола

Дефицит С11-гидроксилазы
Митохондриальный фермент – P450C11
Участвует в синтезе минерало- и глюкокортикоидов (стероидов С21)

вирилизация
гипернатриемия гипертензия
гипокалиемия

Сочетанный дефицит
С17-гидроксилазы
и С17-20-лиазы
Ферменты гладкой ЭПС и митохондрий
Участвуют в синтезе глюкокортикоидов и андрогенов

гипернатриемия гипертензия
гипокалиемия

Дефицит С18-гидроксилазы
(кортикостерон-метилоксидазы І и ІІ)
Ферменты гладкой ЭПС и митохондрий
Участвуют в синтезе альдостерона

Легкий или умеренный сольтеряющий синдром, АКТГ – в норме, нет вирилизации

Регуляция синтеза кортизола