Алгоритм диагностики и оказания скорой помощи при гипертензивных кризах презентация

План:
Введение
Классификация АГ
Стратификация риска АГ
Определение ГК
Этиология и патогенез
Классификация ГК
Формы и осложнения ГК
Диагностические критерии
Неотложная медицинская помощь
Литература

Введение
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ — СТОЙКОЕ ПОВЫШЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ОТ 140/90 ММ РТ. СТ. И ВЫШЕ
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ, ИЛИ ПЕРВИЧНАЯ, АГ) – ХР. ЗАБОЛЕВАНИЕ, ВЕДУЩИМ ПРИЗНАКОМ ЯВЛЯЕТСЯ СКЛОННОСТЬ К ПОВЫШЕНИЮ АД, НЕ СВЯЗАННАЯ С КАКИМ-ЛИБО ИЗВЕСТНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ АГ (ВТОРИЧНАЯ)- СВЯЗАНА С К-Л ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Код по МКБ-10:
I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
Исключено: с поражением сосудов:
- глаза (H35.0)
- мозга (I60-I69)
I11 Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца]
Включено: любое состояние, указанное в рубриках I50.-, I51.4-I51.9, обусловленное гипертензией
I11.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью
I11.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности
I12 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек

Классификация уровней артериального давления (АД) и определение артериальной гипертензии (мм рт. ст.)

Критерии стратификации риска
Факторы риска
• величина пульсового АД (у пожилых)
• возраст (мужчины> 55 лет; женщины> 65 лет)
• курение
• ДЛП: 0X05,0 ммоль/л (190 мг/дл)
или ХС ЛНП>3,0 ммоль/л (115 мг/дл)
или ХС ЛВП< 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин
и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин
или ТГ> 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
• глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл)
• НТГ
• семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет; у женщин <65 лет)
• АО (ОТ>102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии МС *

Вторичная АГ:
Гемодинамическая артериальная гипертензия, т.е. обусловленная нарушениями условий гемодинамики вследствие органической патологии крупных сосудов (главным образом аорты) или сердца.
Нейрогенная артериальная гипертензия: центрально-нервная артериальная гипертензия; артериальная гипертензия вследствие ослабления депрессорных рефлексов с барорецепторов рефлексогенных зон аорты и сонных артерий; артериальная гипертензия при болезнях периферической нервной системы (полиомиелит, отравление солями таллия).

Эндокринопатические артериальные гипертензии: при гормонально-активных опухолях гипофиза, надпочечников, а также рениноме — опухоли околоклубочкового аппарата почек, вырабатывающего ренин; при диффузном токсическом зобе; при дискринии в период климакса.
Нефрогенная, или почечная, артериальная гипертензия: при диффузном воспалении почек, их сдавлении , при почечно-каменной болезни; реноваскулярная артериальная гипертензия — при нарушении артериальной васкуляризации почек, например стенозе или дисплазии почечных артерий.

Ренопривная артериальная гипертензия (при удалении обеих почек).
Лекарственная артериальная гипертензия, связанная с применением медикаментов, повышающих артериальное давление (эфедрин и другие адреномиметики) или влияющих на системы его регуляции (глюкокортикоиды и гормональные противозачаточные средства при длительном применении, фенацетин в больших дозах и др.).

Поражение органов мишеней
ГЛЖ
• ЭКГ: признак Соколова-Лайона>38мм;
Корнельское произведение > 2440 мм χ мс
• ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥125 г/м для мужчин и ≥110 г/м для женщин
Сосуды
• УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ> 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки
магистральных сосудов
• скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с
• лодыжечно/плечевой индекс <0,9
Почки
• небольшое повышение сывороточного креатинина:
115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин
• низкая СКФ<60 мл/мин/ 1,73м (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)
• МАУ 30-300 мг/сут;
• отношение альбумин/креатинин в моче ≥22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин

Ассоциированные клинические состояния
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА
• ИМ
• СТЕНОКАРДИЯ
• КОРОНАРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ
• ХСН
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
• ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ
• ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
СЫВОРОТОЧНЫЙ КРЕАТИНИН > 133
МКМОЛЬ/Л (1,5 МГ/ДЛ) ДЛЯ МУЖЧИН И >
124 МКМОЛЬ/Л (1,4 МГ/ДЛ) ДЛЯ ЖЕНЩИН
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ
• РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ
• СИМПТОМ НОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
• КРОВОИЗЛИЯНИЯ ИЛИ ЭКССУДАТЫ
• ОТЕК СОСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
ЦВБ
• ИШЕМИЧЕСКИЙ МИ
• ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ МИ
• ТИА

Стратификация риска

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ – КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЙСЯ ВНЕЗАПНЫМ ПОВЫШЕНИЕМ АД ВЫШЕ 180/120 ММ РТ. СТ. ИЛИ ДО ИНДИВИДУАЛЬНО ВЫСОКИХ ВЕЛИЧИН, ПОЯВЛЕНИЕМ СИМПТОМОВ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ОРГАНОВ ИЛИ РЕАЛЬНЫМ РИСКОМ ИХ РАЗВИТИЯ, А ТАКЖЕ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Определение

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ГК развивается на фоне:
■ гипертонической болезни (в том числе как её первое проявление);
■ симптоматической артериальной гипертензии. Состояния,
при которых возможно резкое повышение АД:
■ реноваскулярная артериальная гипертензия;
■ диабетическая нефропатия;
■ феохромоцитома;
■ острый гломерулонефрит;
■ эклампсия беременных;
■ диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек;
■ применение симпатомиметических средств (в частности кокаина);
■ травма черепа;
■ тяжёлые ожоги и др.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ:
■ ПРЕКРАЩЕНИЕ ПРИЁМА ГИПОТЕНЗИВНЫХ ЛС;
■ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС;
■ ИЗБЫТОЧНОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ СОЛИ И ЖИДКОСТИ;
■ ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА;
■ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ;
■ МЕТЕОРОЛОГИЧЕСКИЕ КОЛЕБАНИЯ.

В патогенезе:
Кровообращение жизненно важных органов (головной мозг, сердце, почки)
при колебаниях АД в сосудистом русле обеспечивается механизмами саморегуля-
ции регионального кровотока. При гипертоническом кризе происходит несосто-
ятельность указанных механизмов, которая может привести к жизнеугрожающим
повреждениям органов и систем. Следует помнить, что быстрое и значительное
снижение АД может оказаться более опасными, чем его повышение.

КЛАССИФИКАЦИЯ (JNC-6)

Формы неосложненных гипертензивных кризов:

Осложнения гипертензивных кризов

Диагностические критерии неосложненного гипертензивного криза:

Диагностические критерии осложненного гипертензивного криза:
относительно внезапное начало;
индивидуально высокий уровень артериального давления (ДАД > 120-130 мм.рт.ст.);
наличие признаков нарушения функции ЦНС, энцефалопатии с общемозговой ( интенсивные головные боли диффузного характера, ощущение шума в голове, тошнота, рвота, ухудшение зрения, возможны судороги, сонливость, выраженные нарушения сознания) и очаговой симптоматикой (парестезии кончиков пальцев рук, губ, щек, ощущение слабости в руках, ногах, двоение в глазах, преходящие нарушения речи, преходящие гемипарезы);

нейровегетативные расстройства (жажда, сухость во рту, ощущение внутренней дрожи, сердцебиение, ознобоподобный тремор, гипергидроз);
кардиальная дисфункция различной степени выраженности с субъективными и объективными проявлениями;
выраженные офтальмологические признаки (субъективные признаки и
изменения глазного дна –
резко выраженное
спазмирование артериол,
расширение венул, отек соска
зрительного нерва,
кровоизлияния, отслойка
сетчатки);
впервые возникшие или
усугубившиеся нарушения
функции почек.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (возбуждение, оглушённость, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ).
Визуальная оценка:
положения больного (лежит, сидит, ортопноэ);
цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности (повышена, сухость, холодный пот на лбу);
сосудов шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации);
наличия периферических отёков.
Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).
Измерение АД на обеих руках (в норме разница <15 мм рт.ст.).

Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево.
Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.
Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II тона над аортой.
Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз).
Аускультация лёгких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон.
Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки; оценка диуреза.
Исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушения двигательных функций в конечностях, нарушение проприоцепции, нарушение статики и походки, недержание мочи.

Лечение:
Положение больного — лёжа с приподнятым головным концом.
Контроль ЧСС, АД каждые 15 мин.
Успокаивающая беседа.
Неосложнённый гипертензивный криз:
Снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или ≤160\110 мм рт.ст. в течение 12-24 часов.
Применяют пероральные гипотензивные ЛС (начинают с одного препарата). Оценку эффективности и коррекцию неотложной терапии проводят спустя время, необходимое для начала наступления гипотензивного эффекта препарата (15-30 мин).

При сочетании повышенного САД и тахикардии:
Пропранолол (неселективный (В-адреноблокатор) — внутрь 10—40 мг, терапевтический эффект развивается через 30—45 мин, продолжительность 6 ч. Препарат выбора при гипертоническом кризе у молодых с выраженной вегетативной симптоматикой, на фоне злоупотребления алкоголем, при тиреотоксическом кризе.
Клонидин (препарат центрального действия) — под язык 0,075—0,150 мг, терапевтический эффект развивается через 10—30 мин, продолжительность 6—12 ч.

При преимущественном повышении ДАД или равномерным повышением САД и ДАД:
Каптоприл (ингибитор АПФ, действует исходной молекулой) — под язык 25 мг, терапевтический эффект развивается через 15—60 мин, продолжительность до 12 ч. Препарат выбора у пациентов с сердечной недостаточностью, постинфарктным кардиосклерозом и сахарным диабетом.

Нифедипин (блокатор медленных кальциевых каналов) — под язык 10 мг, терапевтический эффект развивается через 5—20 мин, продолжительность 4—6 ч.Применяют для купирования гипертонического криза у беременных, равноэффективен по сравнению с магния сульфатом. Препарат выбора у пациентов с вазоренальной артериальной гипертензии, ХОБЛ, облитерирующими заболеваниями артерий.
Применение фуросемида (петлевой диуретик) возможно при застойной сердечной недостаточности в дополнение к другим гипотензивным препаратам.

Гипертонический криз осложнённый
санация дыхательных путей;
обеспечение кислородом;
венозный доступ;
лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов;
антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами; снижение АД быстрое (на 15-20% от исходного в течение часа, затем за 2—6 ч до 160 и 100 мм рт.ст. (возможен переход на пероральные ЛС).

Гипертонический криз, осложнённый ОИМ или ОКС:
Нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5 мг), аэрозоле или спрее (0,4 мг, или 1 доза), при необходимости повторяют каждые 5—10 мин или в/в 10 мл 0,1% нитроглицерина + 100 мл 0,9% р-р натрия хлорида и вводят в/в капельно со скоростью 5—10 мкг/мин (2—4 капли в минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС.
Пропранолол (неселективный |3-адреноблокатор) — в/в струйно медленно вводят 1 мл 0,1% р-ра (1 мг), возможно повторить ту же дозу через 3—5 мин до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг.

В случае сохранения высоких цифр АД: эналаприлат 0,625—1,250 мг в/в медленно в течение 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.
Морфин 1 мл 1% р-ра развести 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
Ацетилсалициловая кислота (если больной не принимал её самостоятельно до приезда СМП) — разжевать 160-325 мг с целью улучшения прогноза.
Следует помнить, что высокие цифры АД служат противопоказанием к применению антикоагулянтов (гепарина).

Гипертонический криз, осложнённый острой левожелудочковой недостаточностью :
Эналаприлат 0,625-1,250 мг в/в медленно в течение 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.
Фуросемид в/в (20—100 мг).
Гипертонический криз, осложнённый острым расслоением аорты или разрывом аневризмы аорты:
Для уменьшение сократимости миокарда и быстрого снижения АД.
Пропранолол в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (1мл 0,1% р-ра), каждые 3—5 мин повторяют ту же дозу (до достижения ЧСС 50-60 в минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт.ст., появления побочных эффектов или достижения общей дозы 0,15 мг/кг).

Нитроглицерин в/в капельно 10 мл 0,1% развести в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (или 1 — 2 капли в минуту). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2—3 капли в зависимости от реакции больного.
Если В-адреноблокаторы противопоказаны: верапамил в/в болюсно за 2—4 мин 2,5—5 мг (0,25% — 1—2 мл) с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин.
Для купирования болевого синдрома используют морфин — 1 мл 1% р-ра развести 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно.

Гипертонический криз, осложнённый гипертензивной энцефалопатией:
Снижение АД быстрое и осторожное.
Эналаприлат — в/в струйно (в течение 5 мин) 0,625—1,25 мг или 0,5—1 мл (1,25 мг в 1 мл), терапевтический эффект развивается через 15 мин, продолжительность 6 ч. При необходимости повторная доза через 60 мин.
При судорожном синдроме — диазепам в/в в начальной дозе 10—20 мг, в последующем, при необходимости, — 20 мг в/м или в/в капельно. Эффект развивается через несколько минут, варьирует у разных пациентов.

Гипертонический криз, осложнённый ОНМК или субарахноидальных кровотечением :
Снижение АД проводят медленно.
Эналаприлат 0,625—1,25 мг в/в медленно в течение 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.
Назначение ацетилсалициловой кислоты и клонидина противопоказано.

Гипертензивный криз, осложненный острым гломерулонефритом:
Нифедипин 10-40 мг внутрь;
Фуросемид 80-100 мг.
Гипертонический криз, осложнённый преэклампсией или эклампсией :
Следует помнить, что блокаторы медленных кальциевых каналов вызывают расслабление гладкой мускулатуры во всём организме, что приводит к ослаблению родовой деятельности, а ингибиторы АПФ являются потенциально тератогенными препаратами.

Лечение предусматривает обеспечение охранительного (от внешних факторов) режима.
Для купирования судорог и снижения АД применяют магния сульфат — в/в 400-1000 мг болюсно, при этом первые 3 мл ввести за 3 мин или капельно в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.
При эклампсии используют нифедипин 10 мг под язык.
Экстренная госпитализация в роддом.

Показания к экстренной госпитализации:
Неосложненный гипертензивный криз, не купирующийся на этапе скорой медицинской помощи - госпитализация в терапевтическое или кардиологическое отделение.
Осложненный гипертензивный криз – экстренная госпитализация с учетом развившегося осложнения, транспортировка больного в положении лежа.