Анемии. Железодефицитные анемии презентация

Анемия - уменьшение величины гемоглобина и/или количества эритроцитов в единице объема ниже уровня, нормального для данного пола и возраста.
Обычно объем крови поддерживается на одном уровне, поэтому диагноз анемии ставится на основании снижения уровня гематокрита или содержания гемоглобина в крови: для мужчин ниже 42% и 130 г/л, для женщин - менее 37% и 120 г/л соответственно. Количество эритроцитов - менее объективный показатель, так как не всегда коррелирует с величиной гемоглобина.

Три основные причины анемии:
первичное нарушение продукции эритроцитов,
ускоренное разрушение эритроцитов,
острая и хроническая потеря крови.
Кроме того, в основе развития анемии может быть сочетание вышеперечисленных причин.

Классификация анемий
Анемии
Гипопролиферативные Анемии
с ретикулоцитозом
Микроцитарные 1.Постгеморрагическая -Железодефицитные анемии 2. Гемолитические анемии\
- Талассемии - Наследственные
Сидеробластная анемия. Гемоглобинопатии (СКА)
2. Нормоцитарные Энзимопатии
Апластическая анемия - Приобретенные
Миелофтиз Аутоиммунные анемии
Анемии при хронических заболеваниях Токсическое или механическое
Эндопатии повреждение эритроцитов
3. Макроцитарные
мегалобластные
В12 дефицитная анемия
Фолиеводефицитная анемия
Анемии, вызванные приемом лекарственных веществ
немегалобластные
Анемии при заболеваниях печени
Анемии

ЖДА –
железодефицитная анемия
Железодефицитная анемия – состояние организма, при котором количество железа, которое выводится из организма, превышает количество железа, поступающее в организм.
Гипохромная анемия - это анемия, при которой темп синтеза гемоглобина отстает от образования эритроцитов

Критический уровень ВОЗ
По данным ВОЗ, на 1 больного с ЖДА приходится 2 больных с латентным дефицитом железа.
Из этого следует, что если в стране среди женщин фертильного возраста и детей до двух лет ЖДА составляет 30%, то еще 60% имеет скрытый дефицит железа. То есть у 90% женщин фертильного возраста и детей до двух лет выявляется дефицит железа.
Показатель 30% называют критическим уровнем ВОЗ.

Нормы гемоглобина по ВОЗ:
Беременные женщины – 110 г/л
Небеременные женщины – 120-130 г/л
Дети до 5 лет – 110 г/л
Дети от 5 до 12 лет – 115 г/л
Мужчины – 130-140 г/л

Причины развития дефицита железа в организме:
1. Кровопотери
-желудочно-кишечные
-при менструациях и родах
-через мочеполовые пути
-легочные (гемосидероз легких, гемофтиз)
- донорство
2. Повышенные потребности организма в железе без кровопотери
-при беременности и лактации
-быстрый рост (недоношенные новорожденные, дети младшего возраста и подростки)
3.Нарушение всасывания
-резекция желудка
-недостаточность поджелудочной железы
-глютеиновая энтеропатия
-болезнь Крона
-синдром короткого кишечника
4.Нарушение транспорта железа (наследственная атрансферринемия)
5. Алиментарный дефицит железа
6. Ятрогенные кровопотери

Дети: потребности в железе при быстром росте часто превышают его поступление; у девочек в подростковом возрасте – сочетание быстрого роста и регулярных кровопотерь.
Группы повышенного риска
Женщины: некомпенсированные
потери железа во время менструаций, родов
повышенные потребности
при беременности.
Пожилые люди: хронические гастро-интестинальные кровотечения, питание, содержащее мало мяса.
Доноры:
если потери железа не компенсируются.

ЖДА, обусловленные донорством крови и ее компонентов.
Доноры должны быть предупреждены о возможности возникновения у них дефицита железа и безопасности донорства при условии профилактического приема ферропрепаратов.
Исходя из того, что потеря 10 мл крови – это 5 мг железа, легко подсчитать, что 1 доза крови – 450 мл означает потерю 200 мг железа. По данным Simon T. (2002), это количество составляет 242±17 мг для мужчин и 217±11 мг для женщин. За год разрешены 4-6 кроводач, что означает уменьшение фонда железа на 800-1200 мг.

Доноры: группы риска развития ЖДА
I группа: доноры-женщины
статистически достоверное снижение содержания сывороточного железа, повышение железосвязывающей способности сыворотки, снижение коэффициента насыщения трансферрина
II группа: многолетние доноры-женщины
снижение содержание железа сыворотки и повышение железосвязывающей способности сыворотки
III группа: доноры со стажем более 1 года
почти закономерно выявляется латентный дефицит железа, который становится более выраженным по мере увеличения донорского стажа
IV группа: женщины в возрасте 19-50 лет.
потери крови при донорстве - 450 мл (одна сдача крови) менструальные потери - около 250 мл в год

Потери гемоглобина при сдаче крови
В мешок для забора крови
берут 450 мл крови
Во время стандартного забора крови донор теряет приблизительно 0,35 -1,4 г% гемоглобина (225 мг железа).

Потери железа у
доноров
Изъятие средних доз крови
(400—500 мл) приводит к падению
содержания гемоглобина на 3,5—14 г/л
(0,35—1,4 г %).
Содержание гемоглобина максимально
снижается на 5-й день, а затем медленно
нарастает, приходя к исходным цифрам к
30-му дню.
Каждая сдача крови сопровождается потерей из организма 200 - 250 мг железа
у женщин-доноров анемия встречается в 1,7 - 17,4% случаев
доноры-мужчины чувствительны к потерям крови (у мужчин, постоянно сдававших кровь, гемоглобин —110 г/л, по сравнению с нормой 130г/л).

Существует необходимость включения определения уровня сывороточного ферритина в перечень обязательных исследований у доноров крови и ее компонентов, что позволило бы количественно отслеживать дефицит железа и потребность в его препаратах. Затраты на предупреждение дефицита железа несравнимы с проблемой развития анемии у таких доноров.

Факторы, предрасполагающие к развитию дефицита железа в организме
Наличие у человека групп крови А (II) и В(III)
Раннее начало менструаций у девочек
Проживание на селе

Факторы риска развития дефицита железа у детей
Интенсивный рост в раннем и пубертантном возрасте
Рахит.
Частые инфекции, ОКИ, ОРВИ.
Дисбактериоз.
Нарушение менструального цикла.
Занятия спортом.
Вегетарианство.

Анемии недоношенных (Уиллоуби М., 1981)

Причины дефицита железа у детей раннего возраста
Факторы пренатального дефицита железа:
предлежание, отслойка плаценты;
разрыв пуповины;
фетофетальные и фетоплацентарные трансфузии;
недоношенность, крупный вес при рождении.
2. Факторы, обусловливающие недостаточное поступление железа в организм:
Дефекты вскармливания;
Синдром мальабсорбции; непереносимость коровьего молока, рецидивирующие ОКИ.
3. Факторы, вызывающие кровопотерю:
Аномалии ЖКТ;
Опухоли;
Телеангиэктазии.
4. Нарушение транспорта железа:
Гипо- и атрансферринемия.

Причины дефицита железа у детей старшего возраста.
1.Факторы, вызывающие кровопотерю:
Патология ЖКТ(дупликатура слизистой, полипоз, дивертикулез, варикозное расширение вен, эрозивный гастрит, язвенная болезнь, язвенно-некротический колит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, опухоли, телеангиэктазии).
Гельминтозы(трихоцефалез, анкилостомидоз, аскаридоз).
Ювенильные кровотечения.
Геморрагические диатеза, тромбопатии, тромбоцитопении, коагулопатии.
Легочный гемосидероз.
Эндометриоз.
Гломусные опухоли.
Частые заборы крови для исследования.

Причины дефицита железа у детей старшего возраста
(продолжение)
2.Эндокринные заболевания:
Гипотериоз;
Дисфункция яичников.
3. Гематурия.
4. Туберкулез.
5. Синдром мальабсорбции, резекция желудка и тонкой кишки.
6. Нарушение транспорта железа, гипо- и атрансферринемия.
7.Экстракорпоральные методы лечения.
8. Алиментарная недостаточность.

Метаболизм железа в организме

В поддержании гомеостаза железа наиболее важны 3 механизма:
Абсорбция железа из продуктов питания, в основном компенсирующая физиологические его потери;
Система IRE/IRP (Iron Responsive Elements/Iron Regulatory Protein) – внутриклеточное поступление железа или его депонирование В ферритин. Это обеспечивает потребности клеток и одновременно предохраняет от токсического эффекта перегрузки клетки этим минералом;
Эритрофагоцитоз и рециркуляция железа из эритроцитов, обеспечивающая основные потребности в нем при эритропоэзе.
Эти механизмы обеспечивают стабилизацию запасов железа в организме, его внутриклеточный метаболизм и биодоступность.

S.Finch выдвинул гипотезу о существовании 2 регуляторов интенсивности всасывания в тонком кишечнике:
Stock-зависимого, который позволяет увеличивать интестинальную абсорбция железа, обусловленную физиологическими потребностями и не превышающую 1-2 мг
Эритрозависимого - регулирует эритропоэз при увеличении физиологических потребностей до 3-4 мг в день (например, при незначительной кровопотери, взятии крови у доноров или лечебном кровопускании).
В настоящее время в качестве плазмарастворимых агентов регуляции обсуждается белок гепсидин (HFE).

Теория «слизистого блока»
Трехвалентное пищевое железа Fe+++
Дуоденальная оксиредуктаза
Двухвалентное железо Fe++
Соединение с апоферритином
Образуется ферритин, где Fe++ переходит снова в Fe+++
При насыщении апоферритина железом и превращение его в ферритин – блокада слизистой оболочки и прекращение дальнейшего всасывания железа

Взаимоотношение между уровнем железа в плазме крови и его всасыванием в кишечнике
Дефицит железа
в плазме крови
Увеличение количества
трансферрина в слизистой оболочке
тонкой кишки
Уменьшение количества ферритина
в слизистой оболочке
тонкого кишечника
Усиление всасывания
железа в кишечнике
Уменьшение количества трансферрина
в слизистой оболочке
тонкого кишечника
Увеличение количества ферритина
в слизистой оболочке
тонкого кишечника
Уменьшение всасывания
железа в кишечнике
Увеличение уровня
железа в плазме
крови

Гепсидин – это гормон, белок, синтезируемый в печени, располагается на поверхности клеток, вызывает гиперабсорбцию и перегрузку железом
Баланс железа в организме, по данным американских исследователей, регулируется взаимодействием между гепсидином и рецепторами транспорта железа ферропортинами.
Гепсидин связывается с ферропортином, что приводит к снижению поступлению железа из клеток. Чрезмерное количество гепсидина в организме может привести к развитию анемии. Недостаток приводит к избыточному накоплению железа в органах и тканях
Разработан тест определения гепсидина, что позволяет дифференцировать анемию и болезнь, обусловленную нарушением обмена железа.

МЕТАБОЛИЗМ ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ
Железо пищевых продуктов (20-30 мг в сутки)
Кишечная абсорбция
(2-3 мг/сутки)
Железо плазмы
Мышцы
(связь с миоглобином)
Накопление энергии, работа
мышц, ферментативные реакции
125 мг
Потери железа:
кровопотери, желчь,
слущивание эпителия, моча,
лактация.
М- 1-2 мг/сутки, ж - 2-3 мг/сутки
Органы и ткани
(ферменты, цитохромы)
Запасное железо
(ферритин, гемосидерин)
0,5-1,5 мг
Эритроциты
(связь с Hb)
1,5-3 г
Гемолиз
15-25 мг/сутки
Соединение с
трансферрином
и реутилизация
Костный мозг

95% Fe, используемого для образования эритроцитов, - это железо, высвобождаемое при гемолизе старых клеток, и только 5% имеет алиментарное происхождение (у детей соответственно 70% и 30%).

Распределение железа в организме человека

Функции плазменного трансферрина
Переносит железо из мест всасывания (клетки слизистой оболочки тонкого кишечника) и от мест хранения (депо) в печени и селезенке к костному мозгу.
Переносит неиспользованное для синтеза гема железо депо
Обезвреживает железо (вне связи с белком оно токсично для организма)
Участвует в митогенной пролиферации Т-лимфоцитов и, следовательно, регулирует работу иммунной системы
Участвует в противоопухолевом иммунитете
Отражает иммунологическую реактивность организма (относится к белкам острой фазы)

Этапы диагностики ЖДА

1 ЭТАП
Средний объем клетки или эритроцита (СОК, MCV) рассчитывается путем деления величины гематокрита на число эритроцитов.
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (ССГ, МСН) -
получается от деления содержания гемоглобина (в г/л) на число эритроцитов в 1 л крови и выражается в пикограммах.
В норме эта величина равна 25-35 пг.
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (СКГ, МСНС) - определяется делением показателя гемоглобина (в г/л) на величину гематокрита (в л/л). В норме составляет 310-360 г/л.
Анизоцитоз эритроцитов - состояние, при котором
одновременно выявляются эритроциты различной величины.
Пойкилоцитоз эритроцитов - состояние, при котором
одновременно выявляются эритроциты различной формы.

2 ЭТАП
Показатели содержания железа
Содержание железа сыворотки
Содержание ферритина сыворотки
Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) – количество железа, которое может связываться с трансферрином
Латентная (или ненасыщенная) железосвязывающая способность сыворотки – разность между количеством железа и ОЖСС
Коэффициент насыщения трансферрина – процент железа сыворотки в ОЖСС

Уровень железа и железосвязывающей способности сыворотки крови при различных клинических состояниях.
Примечания:
ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки;
НТ – Ненасыщенный трансферрин;
ЖССТ – Железо сыворотки, связанное с трансферрином.
N – в норме;
А –Дефицит железа;
Б – Поздние сроки беременности;
В – Инфекция, воспаления, злокачественные новообразования;
Г – Гемохроматоз, гемосидероз.

Показатели содержания железа в норме
и у больных ЖДА

Верификация диагноза ЖДА
ЖДА – гипохромная, микроцитарная анемия
общий анализ крови
биохимический анализ крови

3 этап
Прямые методы верификации ЖДА
Пунктат костного мозга.
- Количество сидероцитов в крови здорового человека - от 0 до 1%,
- количество сидероцитов костного мозга - 0,2-2,1%,
- количество сидеробластов в костном мозге - 2-46%.
Гранулы железа в клетках эритроидного ряда могут быть его резервом при синтезе гема, либо являются излишками неиспользованного железа. Наличие в костном мозгу железа (сидеробластов) исключает его дефицит, полное же отсутствие позволяет поставить диагноз ЖДА
Десфераловая проба
Проба с протопорфирином

Последствия недостаточности снабжения кислородом при анемии
Снижение качества жизни.
Нарушения ЦНС: чрезмерная утомляемость, депрессия, нарушение когнитивных функций.
Желудочно-кишечный тракт: анорексия, тошнота.
Сосудистая система: низкая температура тела, бледность кожи, слизистых оболочек и коньюктивы.
Иммунная система: нарушение функции Т-клеток и макрофагов.
Сердечно-легочная система: одышка при физическом напряжении, тахикардия, гипертрофия сердца, повышенное пульсовое давление, риск жизнеугрожающей сердечной недостаточности.
Половая система: нарушение менструального цикла, потеря полового влечения

Клиническое течение железодефицитных анемий
период скрытого или латентного дефицита железа - характеризуется признаками снижения запасов железа при отсутствии симптомов малокровия;
период манифестации ЖДА

Стадии дефицита железа
1 стадия - истощение запасов железа.
2 стадия - железодефицитный эритропоэз.
3 стадия - манифестация ЖДА

1 стадия - истощение запасов железа.
Происходит уменьшение железа в депо - в костном мозге и печени. Уровень гемоглобина остается нормальным, у пациентов отсутствуют явные симптомы болезни. Отмечается снижение сывороточного ферритина.
Главный результат такого состояния - компенсаторное увеличение абсорбции железа, что свидетельствует о возможном развитии дефицита железа.

2 стадия - железодефицитный эритропоэз.
Происходит снижение эритропоэза, так как имеется дефицит железа, необходимого для включения в гемовую часть молекулы гемоглобина. Уменьшается уровень Hb пациента, а содержание неиспользованного для его синтеза материала - свободного эритроцитного протопорфирина увеличивается.

3 стадия - манифестация ЖДА - самая тяжелая форма дефицита железа, где необходимо выделить следующие этапы развития анемии:
а). - компенсированная анемия;
б). - выраженная анемия, сопровождающаяся существенным снижением гемоглобина;
в). - анемия тяжелой степени с изменением всех показателей, отражающих содержание железа в организме, с развернутой клинической картиной анемии, тканевой гипоксией.

Клиническая картина ЖДА
Анемический синдром
Сидеропенический синдром

Анемический синдром
В проявлении значение имеет не только величина гемоглобина, но и темпы его снижения, адаптационная способность организма к анемии, возраст, пол больного. При хронических кровопотерях происходит адаптация к анемии, в результате чего выраженность анемии не всегда коррелирует с жалобами пациентов. Как правило, мужчины при одинаковых показателях гемоглобина переносят анемию тяжелее, чем женщины.
Симптомы железодефицитной анемии, обусловленные низкой концентрацией гемоглобина: слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, обмороки, и связаны с недостаточным снабжением тканей кислородом.
Анемический синдром присутствует не только при ЖДА, но и при других формах анемии.

Сидеропенический синдром (гипосидероз)
Обусловлен дефицитом тканевого железа в организме и присутствует только при ЖДА:
изменения в эпителиальных тканях - коже, слизистых оболочках, ногтях, волосах
ангулярный стоматит с появлением трещин и изъязвлений в углах рта, изменения зубной эмали.
изменения структуры ногтей: ломкость и слоистость, поперечная исчерченность. С углублением дефицита железа выпуклость ногтей постепенно сменяется уплощением и развивается койлонихия - ложкообразность
извращение вкуса - pica chlorotica
глоссит с покраснением языка, атрофией сосочков, иногда появляются трещины на кончике или по краям, а в более тяжелых случаях- участки покраснения различной формы («географический язык»).
Сидеропеническая дисфагия (синдром Пламмера-Винсона)
мышечная слабость
наличие дизурических расстройств
Бледность кожных покровов, иногда с характерным зеленоватым оттенком, - хлороз (от лат. - зелень).
«симптом голубых склер»

Повышенные потребности организма в железе
без кровопотери

ПОТРЕБНОСТИ В ЖЕЛЕЗЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
на образование новых эритроцитов – 500 мг;
железо плаценты - 200 мг;
железо, передаваемое плоду, - 300 мг;
железо, теряемое при родах с кровью и в послеродовом периоде, - 50 мг;
при лактации - 400 мг.

Влияние дефицита железа
у беременных
ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА
Осложнения беременности
Осложнения родов
Осложнения для плода
плацентарная недостаточность
задержка внутриутробного развития плода
угроза невынашивания и преждевременных родов
гестоз
нарушение сократительной активности матки
гипотонические кровотечения
гнойно-воспалительные осложнения
гипогалактия
увеличение перинатальной заболеваемости
ЖДА у новорожденных
задержка умственного и моторного развития
хроническая гипоксия
Iron deficiency anemia, WHO, 2001

Критерии дефицита железа при беременности
Iron deficiency anemia, WHO, 2001
Латентный дефицит железа
Для коррекции латентного дефицита железа необходимо назначение препаратов железа в профилактической дозировке

Критерии анемии при беременности
Iron deficiency anemia, WHO, 2001
Железодефицитная анемия
При установлении диагноза ЖДА необходимо назначение препаратов железа

Критерии анемии при беременности
Iron deficiency anemia, WHO, 2001
Степени тяжести железодефицитной анемии
Дополнительные критерии диагностики ЖДА

Профилактика ЖДА у беременных
Все беременные женщины при сроке 8 недель распределяются на группы:
0 (нулевая) – беременные с нормально протекающей беременностью – профилактический прием препаратов железа в дозе 30-40 мг с 31 недели с течение 8 недель. В эти сроки идет интенсивное накопление железа плодом.
1 группа – беременные с нормальным анализом крови, но с факторами, предрасполагающими к развитию анемии:
обильные, длительные менструации перед наступлением беременности;
патология желудочно-кишечного тракта (с возможными кровопотерями или нарушением всасывания);
многократные роды (больше трех с интервалом менее двух лет);
недостаточное поступление железа с пищей;
наличие инфекционно-воспалительных очагов;
ранний токсикоз беременных с частой рвотой.
Терапия начинается с 12-13 недели и до 15-ой недели, с 21 до 25 недели, с 31-32 до 37 недели.
2 группа – женщины, у которых анемия возникла во время беременности.
3 группа – женщины, с беременностью, наступившей уже на фоне существующей ЖДА. Проводится терапия насыщения для восполнения запасов железа и курсы профилактической терапии (2 курса по 8 недель). Сочетание с приемом антиоксидантов (витамина Е, аевита, витамина С), комплексом поливитаминов, препаратами кальция.

В течение первого года жизни ребенка ежедневные потребности организма в железе равны 1 мг, что соответствует дневной потребности взрослого мужчины. Дефицит железа в раннем возрасте приводит к отставанию умственного и психомоторного развития в первый год жизни.

Алиментарный дефицит железа

Содержание железа в пищевых продуктах

Всасывание железа из некоторых продуктов

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВЕЩЕСТВ НА ВСАСЫВАНИЕ ЖЕЛЕЗА

При сочетанном приеме кальция и железа усвоение последнего уменьшается на 50%.
Добавление кальция снижает всасывание гемового железа на 20%.

Лечение ЖДА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ
ЖЕЛЕЗО (мг) = (Hb в норме - Hb больного) х
х масса тела (кг) х 2,21 + 1000

Принципы лечения железодефицитной анемии
Лечение начинается с устранения причины ее возникновения.
Необходимо довести до сведения пациентов, что никакая диета, богатая содержанием железа, не в состоянии купировать железодефицитную анемию без препаратов железа.
Основой патогенетической терапии ЖДА является назначение лекарственных препаратов железа внутрь, при этом предпочтение отдается препаратам с более высоким содержанием двухвалентного железа.
Лечение железосодержащими препаратами должно включать в себя устранение дефицита железа и анемии, восполнение запасов железа (терапия насыщения) и противорецидивную терапию.
Не следует прекращать терапию препаратами железа после нормализации количества гемоглобина и эритроцитов.

1 мкг ферритина крови соответствует 10 мг депонированного железа.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ
ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА:
отсутствие подтверждения дефицита железа;
гемосидероз, гемохроматоз;
сидероахрестические анемии; гемолитические анемии
инфекции, вызванные сидерофильными
микроорганизмами, использующими железо для
роста и размножения (энтеробактерии, синегнойная
палочка, клебсиелла).

ТРЕБОВАНИЯ К ПЕРОРАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ ЖЕЛЕЗА
Высокое содержание двухвалентного железа;
Высокая биодоступность, что обеспечивается пролонгированным действием препарата на основе матрицы, введением большого содержания аскорбиновой кислоты.
Минимизация побочных эффектов.
Направленность препарата на один патогенетический вариант анемии для исключения ошибок при выборе терапии

Пероральные препараты железа

Расчет суточного количества препарата железа (СКП) для пероральных препаратов вычисляется по формуле:
СКП = НСД : СЖП
где НСД – необходимая суточная доза двух- или трехвалентного железа (у взрослых - 200 мг/сут, у детей – 30-100 мг/сут);
СЖП – содержание двух- или трехвалентного железа в единице препарата.

ТЕМПЫ ПРИРОСТА ГЕМОГЛОБИНА ПРИ ФЕРРОТЕРАПИИ
Первые 7-10 дней – 2-4 г/л /сутки
Затем на 1 г/л/сутки до уровня гемоглобина 110 г/л в течение 3-4 недель

Оценка эффективности терапии препаратами железа
3-5 день - улучшение субъективных ощущений
(уменьшение слабости, повышение
работоспособности).
5-8 день - ретикулоцитарный взрыв.
3 неделя - увеличение показателя гемоглобина и числа
эритроцитов.
4-6 неделя - исчезновение гипохромии,
нормализация гемоглобина.
3 месяц - исчезновение микроцитоза.
3-4 месяц - нормализация содержания ферритина
сыворотки (зависит от степени
выраженности анемии).

Тактика лечения ЖДА у различных групп больных

Показания к парентеральному введению препаратов железа
У пациентов с нарушением всасывания ( энтериты, резекция тонкого кишечника, синдром недостаточности всасывания);
При обострении язвы желудка и 12-перстной кишки;
При индивидуальной непереносимости энтеральных препаратов, больным с хроническими кровопотерями, которые не могут восполнить дефицит железа только приемом пероральных препаратов железа;
При необходимости быстрого насыщения организма железом (например, при планировании хирургических вмешательств больным с ЖДА)
Препараты:
Для внутривенного введения – космофер, венофер.
Для внутримышечного введения – фербитол, жектофер
Для внутривенного и внутримышечного введения – феррум Лек

Формулы расчета парентеральной дозы препаратов железа
А = масса тела (кг) х (100 - 6 х Hb) х 0,0066
где А - число ампул препарата, содержащих 100 мг железа,
на один курс,
Hb - содержание гемоглобина в г/ %.
Fe (мг) = Р х (78 - 0,35 х Hb)
где Fe - курсовая доза железа,
Р - вес больного в кг,
Hb - величина гемоглобина в г/л.
Fe (мг) = 15 х Hb х Р х 3
где Fe - курсовая доза железа,
Р - вес больного в кг,
Hb - величина гемоглобина в г/л.

Новые внутривенные препараты железа
Возможность использования высокой однократной дозы, не требуется проведения тестовой пробы, все могут вводиться быстро
Ferumoxytol (AMAG Pharmaceuticals, Кембридж) – только при ЖДА у больных с ХПН (за 1 инфузию – до 510 мг железа). Доступен только в США
Карбоксимальтозат железа (Vifor Pharma, Швейцария) – до 15 мг/кг массы тела одномоментно (до 1000 мг одномоментно)
Изомальтозат железа 1000 (Pharmacosmos, Holbaek, Дания) – до 20 мг/кг массы тела одномоментно

Monofer® _ инновационный продукт
Фармакосмос (Дания) создал новый эффективный препарат железа для внутривенного использования, с минимальными ограничениями при назначении и отсутствием необходимости в тест-дозе
Безопасность
Отсутствие/ низкий риск анафилактических реакций
Нет тест-дозы
Прочно связанное железо обеспечивает минимальный риск токсичности, обусловленной присутствием свободного железа
Удобство
Высокая скорость инфузии до 20 мг / кг
Быстрая инфузия до 60 минут
Reference: Data on file Pharmacosmos A/S, Monofer core summary of product characteristics

Ключевые свойства препарата Monofer®
Широкие показания для назначения
Монофер предназначен для лечения железодефицитной анемии при следующих состояниях:
Если препараты для парентерального применения не эффективны и не могут быть использованы
Если есть клиническая необходимость быстрого восполнения дефицита железа
Гибкое и удобное дозирование
Болюсные инъекции по 100-200 мг
Фиксированная доза для инфузионной терапии по 200-1000 мг
Индивидуальная высокая дозировка до 20 мг/кг веса
Самая гибкая и удобная дозировка в классе внутривенного железа, отражающая широкую возможность выбора железа в ампулах, доступных для медицинских работников.
100 мг железа/мл– 1 мл, 2 мл, 5 мл, и 10мл в ампулах
Высокий профиль безопасности
Нет необходимости в назначении тест-дозы
Отсутствие натрия и алюминия обеспечивает безопасность
Нет побочных эффектов, относящихся к группе обычные и часто встречающиеся

Причины неэффективности терапии ЖДА

Методы профилактики ЖДА
Фортификация - обогащение продуктов железом и другими микроэлементами на национальном уровне;
Саплементация – систематическое употребление пищевых добавок железа в группах риска. Мировая практика показывает, что этот метод профилактики должен проводиться до тех пор, пока уровень железа в стране не снизится ниже «критического уровня ВОЗ».
Рациональное питание – обеспечение биодоступности и биоусвояемости железа из пищи.

Алгоритм диагностики анемий
Анемия?
Клинический анализ крови Анамнез
Ht Hb
Анемия!
Ретикулоциты ≤2 Ретикулоциты ≥2
Кровопотери отсутствуют Признаки кровопотери Кровопотери отсутствуют
Угнетение эритропоэза Изменение ср. объема Э Гемолитическая анемия
Исследование мазка крови, Постгеморрагическая Консультация гематолога
объем эритроцитов анемия Этиотропное лечение
СОЭ ≤ 80 мкм3 СОЭ - 80-100 мкм3 СОЭ≥100 мкм3
Ферритин Ферритин Пунктат костного мозга Пунктат костного мозга
или сыв. Fe или сыв. Fe и мазок периф. крови
снижено в норме Вторичная Расстройство
ЖДА Талассемия анемия костномозгового Немегалобластная
Назначение Консультация Лечение основного заболевания анемия
препаратов гематолога Гемотрансфузии по показаниям
Определение в сыв. Мегалобластная Консультация гематолога
В12 и фолиевой кислоты анемия
Назначение В12 и/или фолиевой кислоты

Алгоритм диагностики анемий на основе количества ретикулоцитов
Количество ретикулоцитов
Увеличено Снижено
Билирубин Количество тромбоцитов и лейкоцитов
Нормальное Повышенное Снижено Нормальное Повышено
Кровотечения Гемолитическая - Депрессия -Транзиторная -Острые
анемия костного мозга эритро- инфекции
- Опухоли бластопения
Проба Кумбса - Апластические
анемии
Отрицательная Положительная
-Мембранопатии -АИГА
-Энзимопатии -Изоиммунная ГА
-Гемоглобинопатии -Несовместимая
-Вторичная гемол. гемотрансфузия
анемия (инфекционная,
лекарственная)

Трансфузионная тактика при хронических анемиях

Виды аллогенных трансфузий
Простые
Обменные
Заменные
Массивные

Простые - переливание реципиенту одной или нескольких доз донорской крови или ее компонентов.

Обменные - замещение определенного объема крови реципиента таким же объемом крови донора. Основная цель - удаление из организма реципиента различных ядов, продуктов распада, гемолиза или антител (при отравлениях, эндогенных интоксикациях, при ГБН, гемотрансфузионном шоке, острой почечной недостаточности, тяжелых токсикозах и т.д.). Обменное переливание крови можно заменить проведением интенсивного лечебного плазмафереза с удалением за 1 процедуру до 1 ОЦП и адекватным замещением кровезаменителями и СЗП. При проведении обменного переливания значение имеет сохранение равновесия между количеством вводимой и выводимой крови (при анемизации пациента количества вводимой крови может быть больше).

При ОПК сочетаются как минимум два эффекта - заместительный и дезинтоксикационный.
ОПК уменьшает степень интоксикации, способствует нормализации гемостаза, микроциркуляции, улучшает иммунологический статус реципиента.

Показания к проведению ОПК:
прогрессирующие септические процессы,
септический шок,
тяжелые экзогенные отравления различными ядами,
гипербилирубинемия при гемолитической болезни у новорожденных.

Заменные - практически полное замещение крови реципиента донорской кровью за 24 часа. Средняя скорость трансфузий 1000 мл за 15 минут. Пример обменных или заменных трансфузий - трансфузии при СКА и ГБН.

Массивные - количество перелитой крови составляет более 30% от ОЦК.

ОСНОВНЫЕ РЕЖИМЫ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ
Обычный (консервативный)
Гипертрансфузионный (агрессивный)
Супертрансфузионный

ГИПЕРТРАНСФУЗИОННЫЙ (АГРЕССИВНЫЙ) РЕЖИМ
Применяется
при большой β-талассемии. В начале терапии – ударный курс – 8-10 трансфузий за 2-3 недели с повышением гемоглобина до 100-120 г/л.
Затем трансфузии урежаются – каждые 3-4 недели из расчета 20/мл/кг (3мл/кг эритроцитной массы способствует увеличению уровня гемоглобина на 10 г/л). Такая тактика массивных трансфузий направлена на длительное поддержание уровня гемоглобина не ниже 100 г/л.

ГИПЕРТРАНСФУЗИОННЫЙ (АГРЕССИВНЫЙ) РЕЖИМ
При СКА цель агрессивного режима - повышение уровня предоперационного гемоглобина до 100 г/л и снижении фракции HbS до 30% и ниже (для сравнения - консервативный режим обеспечивает также повышение уровня гемоглобина до 100-110 г/л, но без учета процентного содержания HbS).

Супертрансфузионный режим
Применяется при большой β-талассемии.
Суть его состоит в повышении гематокрита до 35% и поддержании уровня гемоглобина 120-140 г/л.

Физиологические адаптационные механизмы при анемии.
Увеличение сердечного выброса:
увеличение сердечных сокращений;
увеличение ударного объема.
Увеличение кровотока в коронарных артериях (поврежден у пациентов со стенотическими проявлениями).
Перераспределение кровотока - изменение кровотока от областей с быстрым и низкоэкстрактивным кровотоком к тканям с высокой кислородной потребностью.
Увеличение извлечения кислорода:
процент извлечения кислорода увеличивается от 0,25 до 0,75%.
Увеличение 2,3-дифосфоглицерата эритроцитов:
сдвиг вправо кривой диссоциации оксигемоглобина способствует снятию кислородной нагрузки в тканях.

За исключением сердца, доставка кислорода к тканям превышает их потребности приблизительно вчетверо При нормальном сердечном выбросе 5 л/мин у пациентов с концентрацией гемоглобина 150 г/л доставка кислорода составляет около 1000 мл/мин, а его потребление – 200-300 мл/мин.
При уровне гемоглобина 100 г/л доставка кислорода составляет 680 мл/мин. Если сердечный выброс остается неизменным, при снижении концентрации гемоглобина на 50 г/л кислородная доставка падает приблизительно до 340 мл/мин.
Потребление кислорода до порогового уровня, в отсутствии тканевой гипоксии, не зависит от его доставки. Критический уровень кислородной доставки – 4-10 мл/мин/кг, но при некоторых состояниях (сепсис и легочная дисфункция) может быть выше.

Факторы, принимаемые во внимание
для назначения трансфузий
у пациентов с хронической анемией.
история болезни пациента;
ожидаемая выживаемость - прогноз;
скорость развития анемии;
физиологическая адаптация;
функции сердечно-легочной системы;
история сопутствующих ишемических нарушений;
признаки и симптомы анемии;
уровень Hb/Ht.
Заключительный вывод о назначении гемотрансфузий необходимо принимать
- в каждом конкретном случае;
доза за дозой.
Уровень Hb/Ht, являющийся пусковым (но не решающим)
для назначения гемотрансфузий:
80 г/л / 24% (колебания 70 г/л - 90 г/л и 21% - 27% соответственно).

Показания к трансфузиям эритроцитной массы:
Предупреждение и купирование гипоксии
(тканевой, органной) вследствие уменьшения массы эритроцитов.
Подавление эритропоэза.
Цель гемотрансфузии эритросодержащих сред –
предупреждение осложнений, ассоциированных с анемией, с учетом риска трансфузий.
Ожидаемый результат гемотрансфузий –
предупреждение значительных симптомов анемии.

Показания к трансфузии эритроцитарной массы
Острая постгеморрагическая анемия (гемоглобин – менее 70 г/л, гематокрит – менее 25 %), анемическая гипоксия
Анемия при инфекционных заболеваниях, гнойно - септических осложнениях, ожогах, заболеваниях кроветворной системы и злокачественных новообразованиях
Подготовка больных с критически низкими показателями гемограммы к обширным хирургическим вмешательствам

Введение донорских эритроцитов направлено на восполнение объема циркулирующих эритроцитов и поддержание нормальной кислородтранспортной функции крови при анемии.
Эффективность переливания определяется клинически (уменьшение одышки, тахикардии, повышение уровня гемоглобина) и зависит от исходного состояния пациента, уровня гематокрита трансфузионной среды и сроков ее хранения
Переливание 1 единицы эритроцитарной массы повышает уровень гемоглобина примерно на 10 г/л, а гематокрит – на 3% при отсутствии активного продолжающегося кровотечения

Переливание эритроцитов показано только в случае установленного дефицита носителей кислорода при условии его адекватной доставки. Более того, при развитии «шокового легкого», когда происходит стаз эритроцитов в альвеолярных мембранах и «заболачивание» легочной паренхимы переливание донорских эритроцитов будет способствовать углублению «дистресс-синдрома» и ухудшению доставки кислорода

Снижение уровня гемоглобина до 30-40 г/л при дыхании 100%-ным кислородом и снижение насыщения крови кислородом до 72% (от исходных 90,8%) не сопровождаются неблагоприятными последствиями
(Fontana J. et al.< 1995, исследования по заказу общины Свидетели Иеговы)

Если сатурация при спонтанном дыхании воздухом и отсутствии выраженной одышки достигает 90% при стабильном АД и умеренной тахикардии, значит показаний для переливания эритроцитов нет.

Трансфузии эритроцитной массы
Гемоглобин в интраваскулярном пространстве =
Общий объем крови (ООК) Х концентрацию гемоглобина
Объем эритроцитов
= ООК х (посттрансфузионный Нb – дотрансфузионный Нb) / концентрация Нb в донорской крови
= ООК х (Нb желаемый - Нb наблюдаемый) / Нb в донорской дозе
При применении Hct вместо Нb
= ООК х (Hct желаемый - Hct наблюдаемый) / Hct донорской дозы
Если применяется ЭМ:
Hb донорской дозы = 22-24 г/дл
Hct донорской дозы =70% (65-80%)
В взвеси Hct = 55-65%.
При применении цельной крови
Hb донорской дозы = 11-12 г/дл
Hct донорской дозы = 35%.

Эритроцитарная масса
основной компонент крови, состоящий из эритроцитов (70-80%), плазмы (20-30%) и примеси тромбоцитов и лейкоцитов
Преимущества применения по сравнению с цельной кровью
Более высокая кислородтранспортная емкость в меньшем объеме компонента
Минимальное содержание иммуногенных факторов (белков плазмы, тромбоцитов)
Низкое содержание продуктов распада клеток
Низкое содержание вазоактивных веществ, микроагрегатов, факторов гемокоагуляции
Низкое содержание консервирующего раствора
Условия хранения: + 1 … 6 0С, 35 суток
В стандартных случаях трансфузии осуществляются с учетом группы крови по системе АВ0 и резус - фактора

Виды эритроцитарной массы
Стандартная эритроцитарная масса (гематокрит – 0,65 – 0,8)
Эритроцитарная взвесь (гематокрит – 0,5 – 0,7)
Эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами
Фенотипированная ЭМ (определены не менее 5 антигенов, помимо А, В и D).
Криоконсервированные эритроциты

ЭРИТРОЦИТАРНАЯ ВЗВЕСЬ
это ресуспендированная эритроцитарная масса 0,9 % раствором хлорида натрия в соотношении 1:1.
Преимущество: более высокие реологические свойства (Ht – 0,4 – 0,5).
Для ресуспендирования НЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ:
растворы глюкозы любой концентрации
растворы, содержащие ионы кальция

Криоконсервированные эритроциты
К криоконсервированию пригодны эритроциты малых сроков хранения (5 – 6 сут)
Замораживание проводят в растворе глицерина при температуре – 196о С.
Срок хранения – до 10 лет.
Идеальная форма хранения редких групп крови
Хранение эритроцитарной массы доноров, не имеющих антител к ЦМВ, для трансфузии иммунокомпрометированным больным и пациентам, готовящимся к трансплантации органов

Отмытые эритроциты
При отмывании ЭМ в открытой системе, срок хранения до использования, из-за риска бактериального загрязнения может быть не более 24 часов при + 1-6оC.
Кроме того, в отмытой солевым раствором ЭМ через 24 часа увеличивается уровень свободного гемоглобина, т.е. происходит гемолиз эритроцитов, который нарастает с течением времени и к третьему дню более 35-40% эритроцитов разрушаются.
При отмывании, даже при тщательном подходе ко всем этапам процедуры, происходит удаление с отмывающим раствором части эритроцитов. Это обстоятельство надо иметь в виду и назначать больному на 10 – 20% больший объем отмытых ЭМ, чем при назначении нативной ЭМ.

ФИЛЬТРОВАННЫЕ ЭРИТРОЦИТЫ
Приказы, регламентирующие фильтрацию:
МЗ РФ № 311 от 04.08.2000 г.
«О мерах по повышению безопасности гемотрансфузий»
МЗ РФ и РАМН № 244 от 03.07.2001 г.
«О внедрении в практику учреждений службы крови устройства для удаления лейкоцитов из донорской крови»
Суть: в период заготовки или непосредственно перед трансфузией компоненты крови освобождают от остатков лейкоцитов, т.к. донорские лейкоциты являются источником нежелательных иммунологических реакций и клеточно-ассоциированных вирусных инфекций

Скорость трансфузии увеличивается:
При снижении вязкости переливаемой среды
При использовании катетеров большого диаметра (скорость через катетер №14 при одинаковой длине на 75% больше, чем через катетер №16)
При применении коротких катетеров (скорость протекания через короткий -5 см катетер на 50% больше, чем через длинный 20 см катетер такого же диаметра).
При повышении градиента давления в системе (в 2 раза)
Подогревание крови (снижает вязкость в 2,5 раза).

Трансфузии ЭМ
3 мл/кг рRBC увеличивает гемоглобин на 1 г/дл.
10мл/кг рRBC увеличивает гематокрит на 10.
У лиц с объемом крови 70-75мл/кг
объем рRBC = вес (кг) х желаемые изменения гематокрита
ООК = вес (кг) х желаемые изменения гематокрита х 2
(Kasprisin and Luban, 1987)

Биологическая проба- предшествует переливания каждой отдельной дозы трансфузионной среды для исключения ее индивидуальной несовместимости с кровью реципиента или непереносимости.
Суть пробы - первые 50мл среды вводят струйно тремя порциями по 10-15 мл с трехминутными интервалами между введениями.
Субъективные признаки несовместимости – озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головная боль, тошнота, рвота.
Объективные признаки несовместимости – снижение артериального давления, учащение пульса, немотивированное усиления кровоточивости в операционной ране, изменение цвета мочи при катетеризации и др.

При трансфузии следует обращать внимание на:
повреждение, негерметичность контейнера;
яркий цвет отдельных участков эритроцит содержащей среды;
пурпурный цвет эритроцитарной массы;
зона гемолиза над клеточной массой;

Обменные переливания при анемии
Объем обмененный ЭМ (мл) =
объем крови х (Hb ожидаемый – Hb первоначальный)
Hb дозы эритроцитной массы (приблизительно 22 г/дл) – Hb первоначальный
Pisciotto, 2002

Метод ручного обменного переливания (инфузионно-трансфузионная терапия):
Удаление 1 дозы крови (450 мл) у взрослых или 7,5 мл/кг у детей из периферической вены руки.
Восстановление объема крови быстрой инфузией солевого раствора: 500 мл у взрослых и 8 мл/кг у детей.
Повторяется 1 ступень.
Переливание двух доз эритроцитной массы у взрослых или 10 мл/кг у детей.
У пациентов с СКА 1-4 ступени повторяются неоднократно, а у больных с более высоким уровнем гематокрита (например, при HbSC) дважды.

Приблизительный объем крови у детей
Недоношенные новорожденные – 100 мг/кг
Доношенные новорожденные – 85 мг/кг
Старше 1 месяца – 75 мг/кг
Объем плазмы
Объем плазмы = Объем крови Х (1- Нct)

Массивные трансфузии у детей

Основополагающие принципы гемотрансфузионной терапии у пациентов с хронической анемией
(Petz L. и Tomasulo P., 1987)
Не назначать трансфузии пациентам, исходя только из показателей Hb и Ht.
Необходимо установить симптомы и признаки, обусловленные хронической анемией.
Выявить, какие из этих симптомов или признаков купировались или улучшались (уменьшались) после проведения трансфузий.
Выявить соотношение от пользы и риска трансфузий.
Трансфузионная терапия должна удовлетворять реальные потребности больного, а не представления врача об этом.
Цель трансфузий – не в стремлении нормализации показателей красной крови у пациента.

Вопросы, которые должен задать себе врач перед назначением трансфузий (по рекомендации ВОЗ)
Какое улучшение в состоянии больного ожидается в результате трансфузии компонентов и препаратов крови?
Можно ли минимизировать кровопотерю и избежать трансфузии?
Можно ли использовать в данном случае аутогемотрансфузию, реинфузию?
Какие абсолютные клинические и лабораторные показания имеются у пациента перед назначение трансфузии?
Учтен ли риск передачи гемотрансмиссивных инфекций?
Ожидается ли лечебный эффект от трансфузии более значимым, чем риск возможных гемотрансфузионных осложнений, вызванных переливанием компонентов крови данному пациенту?
Есть ли альтернатива переливанию компонентов крови?
Предусмотрено ли наблюдение квалифицированного мед. персонала за пациентом во время и после трансфузии и его немедленного реанимирования в случае появления осложнения?
Сформулировано и записано ли обоснование показания к трансфузии в историю болезни?
Получено и внесено ли в историю болезни согласие больного на проведение гемокомпонентной терапии?
Если бы переливание потребовалось бы мне в подобных обстоятельствах назначил бы я его себе?

Информированное согласие
Планируя гемотрансфузию необходимо в обязательном порядке в письменной форме в истории болезни оформить информированное согласие реципиента на процедуру. Переливание крови или её компонентов реципиенту без его согласия либо без согласия его законного представителя производится в исключительных случаях по решению консилиума врачей (при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащего (дежурного) врача с последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации), когда промедление в переливании крови угрожает жизни реципиента.
Следует особо подчеркнуть, что реципиент имеет право на:
1) информированное добровольное согласие на переливание крови и (или) ее компонентов;
2) отказ от переливания крови и (или) ее компонентов;
3) полное информирование о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим переливанием крови и (или) ее компонентов.

Отказ от гемотрансфузий
(алгоритм действия)
Дееспособный больной
Недееспособный больной
Информирование больного
(суть, опасности, альтернативы)
Есть
представители
Нет
представителя
согласие
альтернатива
отказ
Есть время
для их поиска
Нет
времени
Гемо-
трансфузии
действие
привлечение
авторитета
Предварительный
отказ
Оформление
действия
Оформление
отказа
есть
нет
Гемо-
трансфузия
Оформление
действия

В трудных ситуациях, относящихся к гемотрансфузиям, когда мнение разных сторон не совпадают, надо придерживаться следующего принципа принятия окончательного решения:
- решение больного является приоритетным, если он компетентен по своему физическому и психическому состоянию;
- медицинские работники являются консультантами, заинтересованными в благополучии больного;
- государство следит за соблюдением закона.

Мероприятия, проводимые при трансфузиях гемокомпонентов
При поступлении пациента в стационар группу крови по системе АВ0 и Rh определяет в плановом порядке врач-лаборант, имеющий специальную подготовку по изосерологии
Бланк с результатом определения вкладывается в историю болезни и переносится лечащим врачом на титульный лист истории болезни с подписью,
ЗАПРЕЩАЕТСЯ переносить данные о группе крови и резус-принадлежности на титульный лист истории болезни с других документов.

Врач, проводящий трансфузию эритроцитов, обязан провести следующие контрольные исследования у постели реципиента
Убедиться, что перед ним именно тот пациент, и для трансфузии получено необходимое гемотрансфузионное средство
Определить группу крови реципиента по системе АВ0 и сверить полученный результат с данными истории болезни
Определить группу крови из донорского контейнера по системе АВ0 и сопоставить результат с данными на этикетке
Провести пробу на индивидуальную совместимость эритроцитов донора с сывороткой или плазмой реципиента.
Провести биологическую пробу

Каждый случай трансфузии компонентов записывают в историю болезни в виде протокола
Показания к гемотрансфузии;
До начала трансфузии – паспортные данные с этикетки донорского контейнера, содержащие сведения о коде донора, группе крови по системе АВ0 и резус, номере контейнера, дате заготовки, название учреждения службы крови. После окончания трансфузии этикетка открепляется от контейнера с компонентом и вклеивается в историю болезни;
Результат контрольной проверки групповой принадлежности крови реципиента по АВ0 и резус;
Результат контрольной проверки групповой принадлежности крови, взятой из контейнера;
Результат проб на индивидуальную совместимость и биологической пробы.

Пациенту после переливания ежечасно в течение 2 часов измеряют температуру тела, артериальное давление.
Контролируется наличие и почасовой объем мочеотделения и сохранение нормального цвета мочи.
На следующий день обязательно выполняется клинический анализ крови и мочи.