Антиаритмические, антиангинальные и кардиотонические средства презентация

ВИДЫ СТЕНОКАРДИИ
Стенокардия (грудная жаба – angina pectoris) – наиболее распространенное заболевание, связанное с ишемией тканей. Боль при этом заболевании обусловлена накоплением метаболитов в миокарде и возникает, когда когда коронарный кровоток не соответствует потребностям сердца в кислороде.
Выделяют различные типы стенокардии:
Стабильная (классическая стенокардия напряжения)
Нестабильная
Спонтанная (вазоспастическая, вариантная)

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ
Средства, увеличивающие доставку кислорода к миокарду
Миотропные коронарорасширяющие средства: Дипиридамол
Рефлекторные коронарорасширяющие средства: Валидол
Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде
β-адреноблокаторы:
Селективные: Атенолол, Бисопролол, Метопролол, Небивалол
Неселективные: Пропранолол
Средства, увеличивающие доставку кислорода и уменьшающие потребность миокарда в кислороде
Донаторы NO
Органические нитраты: Нитроглицерин, Изосорбида-5-мононитрат, Изосорбида динитрат
Производные синдонимина: Молсидомин
Блокаторы медленных Са2+-каналов (БМКК)
Дигидропиридиновые: Нифедипин, Амлодипин
Недигидропиридиновые: Верапамил, Дилтиазем
Кардиопротекторы: Триметазидин

ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ
Факторы, определяющие потребление миокардом кислорода
Детерминанты коронарного кровотока и снабжения миокарда кислородом
Тонус коронарных сосудов
Тонус резистивных сосудов
Тонус емкостных сосудов
ОПСС
Венозный возврат
АД
ЦВД
Преднагрузка на сердце
Постнагрузка на сердце
ЧСС
ССС
Работа сердца
Нитроглицерин
Верапамил
Нифедипин
β-адреноблокаторы
Верапамил
Верапамил

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ
Средства, увеличивающие доставку кислорода к миокарду
Дипиридамол (Курантил)
Ингибирует фермент ФДЭ, инактивирующие цАМФ, и в связи с этим повышает уровень цАМФ, что приводит к снижению содержания Са2+ в цитоплазме гладкомышечных волокон артерий
Увеличивает уровень аденозина (препятствует захвату аденозина эритроцитами и блокиурет фермент аденозиндезаминаза), который через А2-рецепторы активирует АЦ и повышает уровень цАМФ
Валидол
Потенциально опасный кардиотропный препарат. Обладает отвлекающим действие за счет раздражения рецепторов подъязычной области, что приводит к перехвату нервного импульса от ишемизированного учатска до входа в ЦНС и маскировски ИБС

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ
Средства, снижающие потребность миокарда в кислороде
β-адреноблокаторы (БАБ)
При блокаде β1-адренорецепторов возникают следующие эффекты
Снижение ЧСС (отрицательное хронотропное действие)
Снижение АД (снижение постнагрузки, гипотензивное действие)
Замедление AV-проводимости (отрицательное дромотропное действие)
Снижение возбудимости миокарда (отрицательное батмотропное действие, антиаритмогенное)
Снижение сократительной способности миокарда (отрицательное ионотропное действие)
Снижение давление в системе воротной вены (снижение печеночного и мезентериального артериального кровотока)
Уменьшение образования внутриглазной жидкости (снижение внутриглазного давления)
Психотропные эффекты для БАБ, проникающих через ГЭБ (слабость, сонливость, депрессия, бессонница, кошмарные сновидения, галлюцинации)
Синдром отмены в случае прекращения приема короткодействующих БАБ

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ
Средства, снижающие потребность миокарда в кислороде
β-адреноблокаторы
При блокаде β2-адренорецепторов возникают следующие эффекты
Нарушение метаболизма глюкозы (торможение гликогенолиза и глюконеогенеза в печени), потенцирующее гипогликемическое действие инсулина
Повышение тонуса гладкой мускулатуры артерий – артериальная вазоконстрикция, вызывающая увеличение ОПСС
Увеличение тонуса гладких мышц бронхов
Увеличение сократительной активности миометрия
Уменьшение гипергликемического действия адреналина

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ
Са2+
Кальмодулин
Са2+-каналы
Са2+-кальмодулин
Киназа ЛЦ
(КЛЦ)
КЛЦ*
Легкие цепи миозина
(ЛЦ)
ЛЦ-РО4
Актин
Сокращение
ЛЦ
Расслабление
АТФ
цАМФ
КЛЦ-(РО4)2
NO
ГЦ*
ГЦ
ГТФ
цГМФ
ПК G
СПР
Са2+
Са2+
Са2+-АТФаза
Са2+-каналы
К+-каналы
Реполяризация
К+
Са2+
Фосфоламбан
Концентрация Са2+ в цитоплазме падает
БМКК
Органические нитраты
Глутатион-S-трансфераза
Молсидомин

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ
Средства, снижающие потребность миокарда в кислороде и увеличивающие доставку кислорода
Расширения коронарных сосудов и увеличения доставки O2 к сердечной мышце
Расширения емкостных сосудов и снижения преднагрузки (объем крови, который притекает к сердцу по венам) на сердце
Расширения резестивных сосудов и снижения постнагрузки (объем крови, который выталкивает сердце) на сердце
Донаторы NO

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ
Средства, снижающие потребность миокарда в кислороде и увеличивающие доставку кислорода
Блокады Сa-каналов L-типа SA- и AV-узлов, которая приводит к угнетению пейсмекерной активности SA – отрицательный батмотропный эффект (снижение возбудимости), а также проводимости AV-узла – отрицательный дромотропный эффект. Все это уменьшает работу сердца и снижает потребность миокарда в кислороде. Описанный эффект характерен только для недигидропиридиновых БМКК.
БМКК (Антагонисты кальция)
Блокады Ca-каналов L-типа гладкой мускулатуры сосудов, что приводит к нарушению фосфорилирования легких цепей миозина и вазодилатации. У дигидропиридиновых БМКК более выражен вазодилатирующий эффект. Расширение коронарных сосудов – увеличение доставки кислорода к миокарду. Расширение резистивных сосудов – снижение постнагрузки на сердце.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ
Дипиридамол:
Экстрасистолия (аритмогенное действие)
Снижение АД
Боли за грудиной (диагностика ИБС – синдром обкрадывания)
Тахикардия
Аллергические реакции
β-адреноблокаторы:
Синусовая брадикардия
Обострение скрытой серд. недостаточности
Бронхоспазм
Гипогликемия
Нарушение половой функции у мужчин
Общая слабость, сонливость, депрессия
Возможно развитие синдрома отмены
AV-блокада

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ
Органические нитраты:
Ортостатическая гипотензия
Прилив крови к лицу
Звон в ушах, головная боль
Гиперемия
Тахикардия
Метгемоглобинемия
Толерантность к нитратам (истощение SH-групп)
БМКК (Антагонисты кальция):
Артериальная гипотензия, головная боль, головокружение, гиперемия, тахикардия
Отек лодыжек
Синдром обкрадывания (нифедипин)
Атриовентрикулярная блокада
Снижение сократимости миокарда

МЕХАНИЗМ СИНДРОМА ОБКРАДЫВАНИЯ
Нифедипин
Область ишемии
Атеросклеротические бляшки
Коронарные сосуды
К миокарду
Дипиридамол

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ
Кардиопротекторы
Селективный ингибитор 3-кетоацил-КоА-тиолазы – ключевого фермента бета-окисления жирных кислот, приводящего к переключению энергетического метаболизма на окисление глюкозы, оптимизации метаболизма в кардиомиоцитах и нейронах головного мозга.
Уменьшение внутриклеточного ацидоза и содержания фосфатов, обусловленных ишемией миокарда и реперфузией.
Триметазидин

ПРИЧИНЫ АРИТМИЙ
Многие факторы могут способствовать нарушению сердечного ритма, например:
ишемия
гипоксия
ацидоз
алкалоз
нарушение электролитного баланса
чрезмерное прессорное воздействие катехоламинов на сердце
перенапряжение сердечных волокон
влияние автономной нервной системы
побочные эффекты ЛС (сердечные гликозиды, антиаритмики, диуретики, слабительные)
наличие рубцов и повреждений сердечной ткани
Факторы, провоцирующие нарушения ритма, можно условно разделить на 3 группы:
Нарушения генерации импульса
Нарушения проведения импульса
Другие факторы

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
1. Антиаритмические средства I класса – блокаторы Na-каналов: (мембраностабилизирующие)
IA: Хинидин, Дизопирамид, Прокаинамид
IB: Лидокаин, Мексилетин, Фенитоин
IC : Пропафенон, Морацизина гидрохлорид
2. Антиаритмические средства II класса – β-адреноблокаторы:
Селективные: Атенолол, Бисопролол, Метопролол, Небивалол
Неселективные: Пропранолол
3. Антиаритмические средства III класса – блокаторы калиевых каналов: (замедляющие реполяризацию)
Амиодарон, Соталол, Ибутилид, Бретилиум
4. Антиаритмические средства IV класса – БМКК
Верапамил, Дилтиазем
5. Другие антиаритмические средства
Атропин, Дигоксин, Панангин, Аспаркам, Аденозина фосфат, иАПФ

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
mV
mV
20
20
0
0
-70
-90
-80
-60
ЭРП
ЭРП
Фаза 0
Фаза 0
Фаза 1
Фаза 1-2
Фаза 2
Фаза 3
Фаза 4
Фаза 4
Фаза 3
Na+
К+
Са2+
3Na+
2К+
Na+
К+
Са2+
Na+
Na+
Потенциал действия волокон Пуркинье
Потенциал действия SA- и AV- узлов
Фаза 0 – Быстрая деполяризация (Проводимость и возбудимость)
Фаза 1 – Реполяризация
Фаза 2 – Плато
Фаза 3 – Реполяризация (Длительность потенциала действия)
Фаза 4 – Медленная диастолическая деполяризация (Автоматизм)
Са2+
Са2+

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
mV
20
0
-70
-90
ЭРП
Фаза 0
Фаза 1
Фаза 2
Фаза 3
Фаза 4
Na+
К+
3Na+
2К+
Na+
Na+
Na+
К+
Са2+
Na+
Na+
Потенциал действия волокон Пуркинье
ЭРП
IА - Хинидин
Блокирует Na+- и К+-каналы кардиомиоцитов. Блокада Na+-каналов приводит к замедлению фазы 0 и фазы 4 – снижается возбудимость, проводимость и автоматизм волокон пуркинье. Блокада K+-каналов приводит к увеличению фазы 3 – увеличивается длительность потенциала действия волокон Пуркинье. Уменьшение фазы 0 и увеличение фазы 3 приводят к увеличению ЭРП.
Применение
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
Желудочковая и наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
Желудочковые и предсердные эстрасистолы
Тахикардия по механизму re-entry

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
mV
20
0
-70
-90
ЭРП
Фаза 0
Фаза 1
Фаза 2
Фаза 3
Фаза 4
Na+
К+
3Na+
2К+
Na+
Na+
Na+
К+
Са2+
Na+
Na+
Потенциал действия волокон Пуркинье
ЭРП
IВ - Лидокаин
Блокирует только Na+-каналы кардиомиоцитов. В волокнах Пуркинье уменьшает фазу 0 и фазу 4. Лидокаин уменьшает длительность ПД, т.к. блокирует Na+-каналы в фазу 2, что ведет к раннему наступлению фазы 3. Снижает возбудимость, проводимость и автоматизм волокон Пуркинье, а также уменьшает продолжительность ЭРП. Лидокаин не оказывает существенного влияния на SA-узел, на AV-узел оказывает слабое угнетающее действие.
Применение
Купирование желудочковых аритмий (в т.ч. вызванных СГ)

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
mV
20
0
-80
-60
ЭРП
Фаза 0
Фаза 1-2
Фаза 4
Фаза 3
Са2+
Потенциал действия SA- и AV- узлов
ЭРП
II – β-адреноблокаторы
β-адренорецепторы сопряжены с Gs-белками, блокада рецепторов приводит к угнетению аденилатциклазы и, как следствие, нарушается ток ионов Ca2+ в узлах сердца. БАБ замедляют фазу 0 и фазу 4 ПД узлов сердца, увеличивают ЭРП, устраняют патологический автоматизм и следовые деполяризации. Эффективность БАБ при желудочковых аритмия обусловлена их способностью устранять ишемию – важный фактор индукции данных нарушений ритма.
Применение
Наджелудочковые и желудочковые аритмии
Са2+

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
mV
20
0
-70
-90
ЭРП
Фаза 0
Фаза 1
Фаза 2
Фаза 3
Фаза 4
Na+
К+
3Na+
2К+
Na+
Na+
Na+
Са2+
Na+
Na+
Потенциал действия волокон Пуркинье
ЭРП
III - Амиодарон
Блокирует K+-каналы и замедляет реполяризацию в проводящей системе сердца и волокнах рабочего миокарда, что ведет к увеличению ПД и ЭРП. Оказывает некоторое блокирующее действие на Na+- и Са2+-каналы, обладает неконкурентными β-адреноблокирующими свойствами. Замедляет фазы 0 и 4 ПД кардиомиоцитов.
Применение
Наджелудочковые аритмии (в низких дозах эффективен для поддержания синусового ритма при фибрилляции предсердий)
Желудочковые аритмии (профилактика рецидивов)
Инфаркт миокарда (профилактика внезапной сердечной смерти)
К+

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
mV
20
0
-80
-60
ЭРП
Фаза 0
Фаза 1-2
Фаза 4
Фаза 3
Са2+
Потенциал действия SA- и AV- узлов
ЭРП
IV – Недигидропиридиновые БМКК
Верапамил и дилтиазем блокируют медленные кальциевые каналы, которые главным образом определяют скорость деполяризации синусового и атриовентрикулярного узлов. БМКК подавляют автоматизм, замедляют проведение, способны подавлять следовые деполяризации.
Применение
Профилактика и лечение наджелудочковых аритмий
Тахикардия по механизму re-entry.
Са2+

Атропин – используют для увеличения ЧСС при брадикардиях.
Сердечные гликозиды – назначают для контроля частоты желудочковых сокращений при наджелудочковых аритмиях с высокой частотой предсердных сокращений, т.к. дигоксин замедляет проводимость в AV-узле.
Электролиты (магний и калий) – лечение желудочковой тахикардии типа «пируэт», возникающей по триггерному механизму. Кроме того, препараты магния назначают внутрь для симптоматического лечения желудочковой экстрасистолии у пациентов без органических заболеваний сердца.
Аденозина фосфат – применяют для купирования наджелудочковых аритмий.
Препараты, не обладающие прямыми электрофизиологическими свойствами - иАПФ способны снизить риск фатальных желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти у пациентов с инфарктом миокарда и далатационной кардиомиопатией.
ДРУГИЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРДИОТОНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
Сердечные гликозиды
Полярные (гидрофильные): Строфантин К, Коргликон, Уабаин
Неполярные (липофильные): Дигитоксин, Ацетилдигитоксин
Относительно полярные (дифильные): Дигоксин, Ланатозид С, Метилдигоксин
β1- Адреномиметики: Добутамин, Допамин
Сенситизаторы кальция: Левосимендан

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ КАРДИОТОНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
Внеклеточное пространство
Цитоплазма
К+
Na+
Ca2+
Z
Z
Z
Z
Миозин
Миозин
Тропонин С
Ca2+
Ca2+
β1
АЦ
АТФ
цАМФ
ПК
Рианодиновые рецепторы
Саркоплазматический ретикулум
«Триггер»
Транспортер Са2+
Потенциалзависимый Са2+-канал
Na+,K+-АТФаза
Na+,Ca2+-обменник
Добутамин
Дигоксин
Левосимендан
Рианодин
Актин
Р

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
Механизм действия
Нарушают работу Na+/K+-АТФазы, что ведет к снижению выведения из клетки 3Na+ и поступления 2K+.
Из-за избыточного содержания ионов Na+ в клетке нарушается работа Na+/Са2+-антипорта, что ведет к накоплению ионов Са2+в клетке.
Накопившиеся в клетке ионы Са2+ стимулируют рианодиновые рецепторы СПР и активируют выход ионов Са2+ из депо в цитоплазму.
Ионы Са2+связывают тропонин С и устраняют тормозное влияение тропонин-тропомиозинового комплекса на взаимодействие актина и миозина.
Взаимодействие актина и миозина ведет к сокращению кардиомиоцита.
Эффекты
Положительный ионотропный эффект (нарушение работы Na+/K+-АТФазы)
Отрицательный хронотропный эффект (активация вагуса)
Затруднение AV-проводимости – отрицательный дромотропный эффект (активация вагуса + прямое угентающее действие)
Повышение автоматизма волокон Пуркинье (снижение концентрации К+ в цитоплазме)

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
Показания к применению
Сердечная недостаточность
Фибрилляция или трепетание предсердий
Побочные эффекты
Проаритмогенное действие
Анорексия, тошнота, рвота (возбуждение хеморецепторов триггер-зоны рвотного центра)
Диарея, боли в животе (активация вагуса)
Нарушение зрения

β1-адреномиметики
Механизм действия
Стимулируют β1-адренорецепторы кардиомиоцитов, которые сопряжены с Gs-белками.
Активируется аденилатциклазная система.
Активная протеинкиназа фосфорилирует кальциевые каналы, что ведет к увеличению содержания последнего в цитоплазме.
Ионы кальция стимулируют рианодиновые рецепторы СПР и активируют выведения ионов кальция из депо.
Ионы кальция связывают тропонин С и облегчают взаимодействие актина с миозином.
Применение
Острая сердечная недостаточность. Возможно применять только в течение нескольких дней – длительное применение ухудшает состояние больных и увеличивает смертность.
Допамин – препарат выбора при кардиогенном шоке.
Добутамин
Допамин