Артроз. Причины, симптомы, осложнения, лечение презентация

АРТРОЗ
норма
Самое частое ревматическое заболевание
в основе лежит поражение всех компонентов сустава:
хряща,
субхондральной кости,
синовиальной оболочки,
связок,
капсулы
периартикулярных мышц.
(дегенеративно-деформирующее)
Чаще всего поражаются:
- нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные)
- суставы позвоночника
- суставы кистей и стоп.
«Расплата» за прямохождение

КЛАССИФИКАЦИЯ АРТРОЗОВ -
М 15. Полиартроз
М16. Коксартроз
М17. Гонартроз
М18. Артроз первого запястно-пястного сустава
М19. Другие артрозы
М40-М54. Дорсопатии
М42. Остеохондроз позвоночника
М47. Спондилез
М54. Дорсалгия
(Класс XIII МКБ-10 - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. M15-М19+М40-54)

КЛАССИФИКАЦИЯ
I первичный или идиопатический ОА :
- дисплазии суставов
- нарушения статики (сколиозы, варусная или вальгусная деформация суставов)
- абсолютная механическая функциональная перегрузка сустава
вторичный ОА :
- травмы (посттравматический ОА)
- врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности, болезнь Кашина-Бека и др)
- метаболические болезни (охроноз, гемохроматоз, болезнь Уилсона-Коновалова, болезнь Гоше)
- эндокринопатии (сахарный диабет, акромегалия, гиперпаратиреоз, гипотиреоз)
- болезнь отложения кристаллов кальция
- невропатии (болезнь Шарко и др)
- воспалительные артропатии (ревматоидный артрит, аваскулярный некроз мыщелков, головки бедренной кости)

КЛАССИФИКАЦИЯ
II клинические формы:
моноартроз (поражен один сустав)
олигоартроз (поражено 2-3 сустава)
полиостеоартроз (поражено 4 и более суставов), узелковый или безузелковый
III по локализации:
ОА тазобедренного сустава (коксартроз)
ОА коленного сустава (гонартроз)
ОА межфаланговых суставов
IV по течению:
быстропрогрессирующее
медленнопрогрессирующее (после 40 лет).
V рентгенологическая стадия по Келлгрену
VI по наличию реактивного синовита и выраженного болевого синдрома:
с наличием реактивного синовита
- с наличием выраженного болевого синдрома.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОАРТРОЗА по Kellgren и Lawrence (1957) и, усовершенствованной Leuquesne. в 1982 г.
0 – отсутствие рентгенологических признаков;
I – кистовидная перестройка костной структуры, линейный остеосклероз в субхондральных отделах, появление маленьких краевых остеофитов
II – симптомы I стадии + более выраженный остеосклероз + сужение суставной щели;
III – выраженный субхондральный остеосклероз, большие краевые остеофиты, значительное сужение суставной щели;
IV – грубые массивные остеофиты, суставная щель прослеживается с трудом, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы, резко уплотнены.

КЛАССИФИКАЦИЯ
VII нарушение функции сустава (ФК – функциональный класс):
I – сохранена профессиональная трудоспособность II – утрачена профессиональная трудоспособность
III – утрачена способность к самообслуживанию
Пример формулировки диагноза у разбираемой больной: первичный остеоартроз (на фоне комбинированного плоскостопия), преимущественно двухсторонний гонартроз, медленнопрогрессирующее течение, II рентгенологическая стадия, реактивный синовит правого коленного сустава, вальгусная деформация правого коленного сустава, ФК I.

ЭТИОЛОГИЯ
Артроз
Генетич.
предрасп.
Избыт.
вес
Возраст
Биомех.
нарушения
Профессия,
избыт. нагрузка
↑
деградации матрикса
(металлопротеазы:
TIMP;
Цитокины
IL-1, TNF-α)
↓ синтеза
матрикса
(IGF-1, TGF-β)
Изменения
субхондраль-
ной кости
Увеличение
костного
обмена
Субхонд. скле-
роз, остеофиты
БОЛЬ + СПАЗМ
Нарушение функции
Периартикулярные изм.
Психо-социальные ф-ры

Хондропатия, синовит
«Шипы» и субхондральный остеопороз
Сужение суставной щели
Патоморфология и патофизиология
Суставные «мыши»

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
определяется его длительностью
степенью тяжести
числом пораженных суставов, но в первую очередь локализацией
ОА коленного сустава доминирует среди других клинических субтипов заболевания.
При ОА коленного сустава первые симптомы появляются в 38–40 лет и быстро нарастают. Гонартроз существенно чаще наблюдается у женщин, особенно при наличии ожирения.
Клиническая картина гонартроза и возможный объем движений во многом связаны с локализацией поражения:
медиальная область коленного сустава (75%)
латеральная (35%)
пателлофеморальная (48%).
Наиболее характерным является тибиофеморальный ОА с поражением медиальной части сустава. Латеральная область тибиофеморального сустава вовлекается, как правило, у женщин с двусторонним гонартрозом и genu-valgum.

ВАРИАНТЫ ПОРАЖЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА: ЛАТЕРАЛЬНЫЙ -35%, МЕДИАЛЬНЫЙ - 65%, ПАТЕЛЛО-ФЕМОРАЛЬНЫЙ - 48%.

КЛИНИКА
Боль (4-6 баллов по 8 бальной ВАШ) - слабая корреляция между степенью структурных нарушений и выраженностью боли (Creamer et al. 1999) -усиливается при физической нагрузке, движении + к концу дня + ночные боли (периостит + субхондральные микропереломы)
Мышечный спазм
Уменьшение объема движений в суставе
Минимальная утренняя скованность (<30 мин)
Остеофиты (крепитация)
Отеки (микроциркуляторный стаз = ишемия + синовит)
Деформации суставов и анкилозы

ШЕСТЬ ОСНОВНЫХ ВАРИАНТОВ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОА
Механический ритм боли характеризуется развитием боли в период нагрузки с максимальной выраженностью к вечеру. Он связан с прямой убылью количества хряща в суставе и, в этой связи, падением механической нагрузки преимущественно на субхондральную кость.
Венозный тип боли отличается максимальной выраженностью в первой половине ночи, уже при отсутствии повседневной нагрузки, в горизонтальном положении при попытке заснуть. Он связан с нарушением венозного оттока из зон субхондральной кости и, вследствие этого, развитием феномена венозного стаза, который и раздражает интерорецепторы кости.
Воспалительный ритм боли характеризуется так называемыми стартовыми болями, болями в первую половину дня при еще незначительной бытовой нагрузке. Он связан с развитием воспаления в синовиальной оболочке сустава, так называемым реактивным синовитом.

ВАРИАНТЫ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОА
Локальный тип боли проявляется исключительно местной резкой болезненностью в области пораженного сустава, когда больной может показать и самостоятельно нащупать максимально болезненные участки периартикулярных тканей. Этот тип боли связан с развитием воспаления в местах прикрепления сухожилий к капсуле сустава (периатрит, энтезит) и чаще всего случается в области внутренней поверхности коленного сустава, особенно у женщин.
Рефлекторный тип боли представляет отраженный тип боли и, как правило, не связан с поражением сустава, в котором локализуется. Он связан с поражением вышележащего сустава и в своей основе имеет чисто рефлекторный характер. Чаще всего это боли в коленном суставе при поражении тазобедренного.
Мышечный тип боли имеет в своей основе перераспределение тонуса мышц, образующих каркас пораженного сустава, чаще всего вследствие уже наступившей деформации этого сустава.
Важность такой детализации типов болевого синдрома при ОА состоит в правильном выделении основных механизмов развития боли у больного и выбора персональной тактики лечения!

Особенность болевого синдрома
при артрозах – «порочный круг» боли
Повреждающий фактор:
БОЛЬ
Усиление мышечного спазма
Мышечный спазм
Усиление боли

У пациентов старше 60 лет:
Коленные суставы - 84,3%
Тазобедренные суставы - 53%
Суставы позвоночника - 36,5%
Шейный отдел позвоночника - 13%
Грудной отдел позвоночника - 12,2%
Поясничный отдел позвоночника - 7,8%
Крестцовый отдел позвоночника - 3,5%
Пальцы рук - 20%
Плечевые суставы - 11,3%
Суставы стопы - 7%
Суставы запястий - 6,1%
Голеностопные суставы - 5,2%
Локтевые суставы - 4,3%
локализация поражения суставов

сопутствующая патология
Сердечно-сосудистая - 91 %
Гипертоническая болезнь - 46%
Атеросклероз и ИБС - 35%
Цереброваскулярная б-нь - 30%
Гастродуоденопатия - 66 %
Хронический гастрит - 46%
ЯБЖ и 12-п.к. - 20%
Заболевания почек - 19%
Заболевания печени - 18%
Непереносимость НПВС - 15%
Бронхиальная астма - 9%
Аллергия - 3%
Часто - сахарный диабет, ожирение

ДИАГНОСТИКА
Обязательные признаки включают:
сужение суставной щели
остеофиты на краях суставных поверхностей
субхондральный остеосклероз
Необязательные –
кистовидные просветления костной ткани
околосуставной дефект костной ткани
деформацию костей
подвывихи суставов, обызвествленные хондромы, периартикулярные оссификаты.
Наиболее информативный симптом сужение суставной щели, которое отображает уменьшение объема суставного хряща. Что же касается околосуставного дефекта кости (эрозий), то этот симптом встречается только при локализации ОА в суставах кисти (узелковый эрозивныйОА)

ОА ДИСТАЛЬНЫХ МЕЖФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ КИСТЕЙ, IV СТАДИЯ.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Ряд специфических показателей метаболизма хряща, которые могут быть использованы для подтверждения катаболизма хряща:
COMP (хрящевой олигопротеин)
HELIX-II (спиральный коллаген II типа)
CTX-II (концевой С телопептид коллагена II типа)
MMP-3 (металлопротеиназа 3 типа)
Для ОА характерен невоспалительный характер синовиальной жидкости: прозрачная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000 / мм3.

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
1. Снижение избыточного веса
2. Укрепление мышечного корсета
3. Коррекция статики (плоскостопие, деформации)
4. Ортезирование суставов
5. Выработка правильного двигательного стереотипа (продолжительность ходьбы, правила стояния, подъема тяжестей, приседаний и т д)
6. Разгрузка дополнительными опорами
Весь смысл перечисленных мероприятий сводится к механической «разгрузке» пораженных суставов. Только при соблюдении этого условия, можно добиться успехов в фармакотерапии ОА!

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
симптоматические средства быстрого действия (простые анальгетики, НПВП)
симптоматические средства медленного действия или препараты, модифицирующие симптомы (пролонгированные глюкокортикоиды, препараты гиалуроновой кислоты, хондроитин сульфат, глюкозамина сульфат, гиалуроновая кислота, диацереин, неомыляющиеся соединения авокадо и сои)
средства, модифицирующие структуру хряща (ходроитин сульфат, глюкозамина сульфат).

ХОНДРОИТИНА СУЛЬФАТ УМЕНЬШАЕТ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ АНГИОГЕНЕЗ В СИНОВИАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКЕ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ
Глюкозамин
Стимулирует синтез
гликозаминогликанов
Хондроитина сульфат ингибирует IL-1β, который ответственен за патологический ангиогенез в синовии

Фармакотерапия ОА у пожилых
НПВП
Селективные
1. ЛОКАЛЬНАЯ
2. СИСТЕМНАЯ
Не навреди !

НПВС (БОЛЬ)-НИМУЛИД
Первый избирательный ингибитор ЦОГ-2 в мире (1976 г.), и в России (1995 г.).
С 2003 г. признан наиболее безопасным НПВС в Европе (EULAR)
Широко распространен в ЕС, на 4-м месте среди НПВС по объему продаж в мире.
Лучший анальгетик при высоком риске осложнений от назначения традиционных средств (аллергоз, астма, нефроз, нефрит, гастрит, коагулопатия), при хронических плохоразрешающихся воспалительных процессах, мигрени, др.
Отличия от других селективных НПВП:
Компактный размер молекулы (быстрое развитие эффекта, неаллергенен)
Ингибитор экспресии ЦОГ-2 (PRAR-γ-блокатор – длительный стойкий эффект)
Ингибитор Zn-металлопротеаз (хондропротектор, капилляропротектор)
Ингибитор фосфодиэстеразы IV типа (активатор кортиз. рецепторов, спазмолитик)
рКа=6,5 (легко всасывается без раздражающего действия, кристаллурии и нефропатии).
МНН: нимесулид
Дифференциальный выбор:
ННА - Парацетамол, Кетолролак (нет ПВД, >30% НЯ)
Арилацетаты - Диклофенак (Вольтарен), Ацеклофенак (Аэртал) - (>30% НЯ, хондротоксичность !)
Пропионы - Ибупрофен (Нурофен), Кетопрофен (Кетонал), Декскетопрофен (Дексалгин)
Мелоксикам (Мовалис, Мелокс)
Коксибы (Целебрекс)
Нимесулиды (Нимулид, Найз, Нимесил)

Первый в России комбинированный (глюкозамин и хондроитин) хондропротектор для приема внутрь.
Показания
остеоартроз крупных и мелких суставов I-III степени
(включая межпозвонковый остеохондроз)
Способ применения
По 2 капсулы х 2 раза в день за 20 мин.до еды
(при массе тела свыше 70 кг. – по 2 капсулы х 3 раза в день)
Эффект - у 90% пациентов через 2-3 недели
Курс лечения: 1-2 месяца (!)
Последействие: 1-3 месяца.
«Хруст» - КОНДРОнова®
112 руб.
204 руб.
Дифференциальный выбор:
Глюкозамин сульфат - ДОНА
Хондроитин сульфат – Структум, Хондроксид
Глюкозамин и Хондроитин сульфат - Кондронова
4. Гиалуроновая кислота – Синвиск и др.
5. Глюкозамин хлорид (?) + Хондроитин сульфат –
Инолтра, Артра, Терафлекс, Флексалис, Хонда
6. Растительные препараты виноград / лопух

Спазм - миорелаксанты
Средства лечения болезненного мышечного гипертонуса и спастичности
Баклофен (BX01) Толперизон (BX04) Тизанидин (BX02)
Хлорзоксазон (BX03)
(Миолгин)
Хлоракон,
Дантролен и др.