Болевой синдром презентация

У онкологических пациентов болевые синдромы не являются временными или приходящими ощущениями, в них нет биологической целесообразности, они не имеют защитной роли. Наоборот, боль у онкологического пациента ведет к дезадаптации, ненормальному восприятию болевых и не болевых импульсов, сопровождается различными нарушениями функции ЦНС в организме больного.

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ
Патофизиологическая классификация
Ноцицептивная боль – результат стимуляции ноцицепторов, окончаний находящихся в коже и глубоких тканях. Продолжается лишь пока сохраняются признаки воспаления.
Нейропатическая боль – невральная дисфункция, продолжающая существовать после заживления тканей, в основе хронизации, которой лежит нарушение обработки сенсорной информации в нервной системе.
Психогенная боль - первичная по отношению к психогенным факторам, без очевидной физикальной патологии.
Смешанной этиологии.

Ноцицептивные афферентные волокна
Ноцицептивная боль
Нисходящая
модуляция
Восходящие
пути
Спинной мозг
Восприятие боли

Нисходящая
модуляция
Восходящие
пути
Восприятие боли
Нейропатическая боль
Ноцицептивные стимулы отсутствуют

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ
По степени выраженности боли
Слабая (1-2 балла по ШВО)
Умеренная (2-3 балла по ШВО)
Сильная (3-4 балла по ШВО)

Особенностью формирования онкологической боли является способность болевых рецепторов возбуждаться не только в ответ на взаимодействие с воспалительными алгогенами, но и при специфическом воздействии опухолевых факторов, что способствует усиленному проведению болевых импульсов.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА

ДИАГНОСТИКА БОЛИ У ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА
Продолжительность боли
Характер боли (жгучая, режущая, колющая, тянущая и т.д.)
Локализация
Иррадиация
Интенсивность (субъективная шкала оценки интенсивности боли от 0 до 10 баллов)
Провокаторы появления боли
Отношение повседневной активности пациента и боли
Самочувствие ночью, продолжительность сна
Чем купируется боль

ШКАЛЫ ОЦЕНКИ БОЛИ

ШКАЛЫ ОЦЕНКИ БОЛИ

ТРЕХСТУПЕНЧАТАЯ СХЕМА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ РАКЕ
2-я ступень
умеренная боль
1-я ступень
слабая боль
3-я ступень
сильная боль
Ненаркотическийанальгетик + адъюванты
Слабый опиат +
ненаркотический анальгетик + адъюванты
Сильный опиат + ненаркотический анальгетик + адъюванты

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
1. Дозу анальгетика подбирают индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли.
2. Назначать анальгетики строго «по часам», а не «по требованию», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей для предупреждения появления боли.
3. Анальгетики применяют «по восходящей», то есть от максимальной дозы слабодействующего опиата к минимальной дозе сильнодействующего.
4. Предпочтительно применение препаратов внутрь, использование подъязычных и защечных таблеток, капель, свечей, пластыря (фентанил).

Дифференциальная диагностика болевого синдрома
Ноцицептивный компонент
Нейропатический компонент
Анальгетики
НПВС
Антиковульсанты
Антидепрессанты (трициклические и селективные ингибиторы захвата серотонина и норадреналина)
Опиоидные анальгетики
Местные анестетики (Версатис)
Антагонисты NMDA-рецепторов
Блокаторы «медленных» кальциевых каналов (верапамил)

анкета для определения интенсивности нейропатической боли
«-» 1 балл – нейропатическая боль невозможна;
0 баллов - возможна нейропатическая боль;
«+» 1 балл – возможна нейропатическая боль;
«+» 2 балла – боль может рассматриваться как нейропатическая;
«+» 3 балла – боль может рассматриваться как нейропатическая;
«+» 4 балла – боль рассматривается только как нейропатическая;
«+» 5 баллов – боль рассматривается только как нейропатическая.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНАЛЬГЕТИКОВ
Неопиоидные анальгетики:
нестероидные противовоспалительные средства – НПВС (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, индометацин, диклофенак, кетопрофен, лорноксикам);
парацетамол - 1000 мг 4 раза в день;
метамизол натрия (анальгин) до 3-х грамм в сутки.
Опиоидные анальгетики слабого действия:
ненаркотические анальгетики: трамадол, буторфанол, налбуфин;
наркотические анальгетики: кодеин, тримеперидин, пропионил-фенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид (просидол).
Наркотические анальгетики сильного действия: бупренорфин,
морфин, фентанил.
Комбинированные препараты на основе трамадола и парацетамола (залдиар), кодеина и парацетамола (солпадеин).

Классификация НПВС по селективности в отношении различных форм циклооксигеназы
(Drugs Therapy Perspectives, 2000, с дополнениями)

ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ

АНТИДЕПРЕССАНТЫ
С
*СИОЗСН – синтетический ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина

АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ

Клинический пример

Жалобы
На боль в пояснице с иррадиацией в правое и левое бедро.
Имеется участок онемения кожи правого и левого бедра (ранее были парестезии).
Длительность боли 3 месяца
По ВЦШ от 2 (фоновая) до 5-6 баллов (прорывная). Длится до 24 часов в сутки.
Отмечает чувство тяжести в ногах.
Опорная функция ног сохранена.
Болевой синдром усилился за последние 2 недели.
Сон нарушен, аппетит снижен, ангедония выражена нерезко
Ранее принимал:
Трамадол без эффекта
НПВС (прием эпизодический) с частичным эффектом

Клиническое рассуждение
Длительность боли 3 месяца – хроническая боль (дисфункция противоболевой системы)
Участки онемения кожи бедре, где ране отмечались парестезии – нейропатическая боль
Частичный эффект от НПВС в анамнезе – ноцицептивный компонент боли
Трамадол неэффективен (слабый агонист мю рецепторов + ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина) – нет смысла назначать антидепрессанты с похожими механизмами. Вероятно сечас будут не эффективны и наркотики.

Рекомендовано:
1. Лидокаин 2% 2.0 мл
Анальгин 50% 2.0 мл
Кетонал 2.0 мл
NaCl 0.9% 200.0 мл в\венно капельно
медленно 08.00 + 16.00
2. Перфалган 100 мл в\венно капельно
медленно в 12.00 + 20.00
3. Прегабалин 75 мг 09.00 + 22.00

Спинно-таламический путь