Слайд 2
![определение Болезнь Паркинсона – хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, приемущественно](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-1.jpg)
определение
Болезнь Паркинсона – хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, приемущественно связанное с
дегенерацией дофаминергических нейронов чёрной субстанции с накоплением в них белка α-синуклеина и образованием особых внутриклеточных включений (телец Леви), которое проявляется сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью, а также широким спектром немоторных проявлений (психических, вегетативных, сенсорных)
Слайд 3
![Гипокинезия-облигатный признак паркинсонизма!!! Замедленность движений (брадикинезия) Затруднение инициации движений Неспособность](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-2.jpg)
Гипокинезия-облигатный признак паркинсонизма!!!
Замедленность движений (брадикинезия)
Затруднение инициации движений
Неспособность генерировать адекватное по силе
и темпу мышечное усилие (гипометрия)
Быстрое уменьшение амплитуды и скорости при повторяющемся движении (олигокинезия)
Слайд 4
![специфические симптомы гипокинезии 1. Гипомимия 2. Редкое мигание 3. Гипометрия](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-3.jpg)
специфические симптомы гипокинезии
1. Гипомимия
2. Редкое мигание
3. Гипометрия саккад
4. Гипофония
5. Дизартрия
6. Микрография
7. Дисдиадохокинез
8. Трудности вставания
9. Ахейрокинез
Слайд 5
![Изменения речи, связанные с гипокинезией Речь замедленная – брадилалия Речь](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-4.jpg)
Изменения речи, связанные с гипокинезией
Речь замедленная – брадилалия
Речь гипофоничная и монотонная
– диспросодия
Речь эпизодически может непроизвольно ускоряться, частично или полностью утрачивая членораздельность – «речевая пропульсия» или тахифемия.
Слайд 6
![Ригидность Повышение мышечного тонуса, проявляющееся повышенным сопротивлением пассивным движениям. Повышенное](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-5.jpg)
Ригидность
Повышение мышечного тонуса, проявляющееся повышенным сопротивлением пассивным движениям. Повышенное сопротивление
может быть:
1. монотонным, часто нарастающим при повторных движениях (феномен «восковой куклы»)
2. толчкообразно меняющимся (феномен «зубчатого колеса»)
Диагностическая особенность: ригидность в одной из конечностей всегда усиливается при движении другими конечностями
Слайд 7
![Необходимо дифференцировать: От спастичности с характерным феноменом «складного ножа» От](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-6.jpg)
Необходимо дифференцировать:
От спастичности с характерным феноменом «складного ножа»
От феномена противодержания (gegenhalten),
типичного для пациентов с демецией и поражением лобных долей. При противодержании сопротивление быстро меняется в зависимости от направления и скорости пассивного движения.
Слайд 8
![Тремор Тремор покоя, который проявляется в покоящейся конечности, уменьшается при](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-7.jpg)
Тремор
Тремор покоя, который проявляется в покоящейся конечности, уменьшается при её
движении, но усиливается при активных движениях другими конечностями.
У части больных, обычно с ранним началом заболевания, тремор может кратковременно усиливаться при зевании и натуживании.
В отсутствии признаков гипокинезии тремор покоя не позволяет диагностировать ни паркинсонизм, ни болезнь Паркинсона.
Слайд 9
![Тремор У большинства пациентов выявляется также постуральный или кинетическим тремор.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-8.jpg)
Тремор
У большинства пациентов выявляется также постуральный или кинетическим тремор.
У части
пациентов возможно терминальное усиление постурального тремора (непосредственно в момент попадания в цель), которое, в отличие от истинного интенционного тремора (при поражениях мозжечка), происходит в вертикальной, а не в горизонтальной плоскости.
Слайд 10
![Постуральные нарушения Нарушение способности удерживать равновесие при изменении положения тела](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-9.jpg)
Постуральные нарушения
Нарушение способности удерживать равновесие при изменении положения тела или ходьбе.
Связана
с ослаблением генерации постуральных синергий, обеспечивающих удержание равновесия. В результате любое смещение центра тяжести при изменении позы или неловком шаге не вызывает компенсаторных движений туловища и конечностей, что ведёт к падениям.
Для проверки постуральной неустойчивости проводится толчковая проба (проба Тевенара)
Слайд 11
![Изменение позы Связано с преобладанием тонуса в програвитационной (сгибательной) мускулатуре,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-10.jpg)
Изменение позы
Связано с преобладанием тонуса в програвитационной (сгибательной) мускулатуре, что приводит
к сгибательной позе («позе просителя»)
Выраженнный наклон туловища вперёд – камптокормия (от греч. Camptos – наклон и cormos – ствол дерева), при котором туловище становиться параллельным плоскости пола.
Возможны изменения позы в коронарной плоскости – синдром Пизанской башни – боковое отклонение оси туловища, как правило, проходящее в положении лёжа на спине).
Слайд 12
![Стадии нарушение ходьбы (Y.Balash at al., 2004) 1 – функционально](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-11.jpg)
Стадии нарушение ходьбы (Y.Balash at al., 2004)
1 – функционально незначительные изменения
походки.
2 – лёгкое или умеренное нарушение ходьбы с существенным её замедлением, шаркающей походкой, дезавтоматизацией ходьбы.
3 – выраженными постоянными и эпизодическими нарушениями ходьбы в виде застываний, семенящей походки, резкого замедления, дизритмии.
4 – тяжёлые нарушения ходьбы с частыми падениями.
Слайд 13
![Дистония Чаще всего индуцирована препаратами леводопы. Спонтанная дистония чаще всего](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-12.jpg)
Дистония
Чаще всего индуцирована препаратами леводопы.
Спонтанная дистония чаще всего наблюдается у
молодых пациентов, ограничена мышцами стопы и провоцируется движением, в первую очередь ходьбой. Как правило, она ипсилатеральна симптомам паркинсонизма, которые нередко опережает на несколько месяцев.
Изредка у больных отмечаются блефароспазм и «апраксия» открывания глаз.
Слайд 14
![Вегетативные нарушения. Дисфункция ЖКТ. Нарушение моторики кишечника, приводящее к развитию](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-13.jpg)
Вегетативные нарушения.
Дисфункция ЖКТ.
Нарушение моторики кишечника, приводящее к развитию стойких запоров, на
поздних стадиях возможно развитие гастропареза, а в тяжёлых случаях и кишечной непроходимости.
На поздней стадии развивается нарушение глотания (гипокинезия+ригидность бульбарной мускулатуры+дисфункция пищевода).
Замедление моторики желудка и кишечника затрудняет всасывание препаратов леводопы и может быть одной из причин развития на поздней стадии заболевания моторных флюктуаций.
Слайд 15
![Вегетативные нарушения. Нейрогенные нарушения мочеиспускания. На ранней и развёрнутой стадиях](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-14.jpg)
Вегетативные нарушения.
Нейрогенные нарушения мочеиспускания.
На ранней и развёрнутой стадиях приемущественно связаны с
расстройством фазы наполнения, что клинически выражается в развитии признаков гиперактивного мочевого пузыря.
На поздних стадиях может страдать и фаза опорожнения мочевого пузыря, что характеризуется затруднением инициации мочеиспускания и неполным опорожнением мочевого пузыря.
Слайд 16
![Вегетативные нарушения. Дисфункция сердечно-сосудистой системы. Ортостатическая гипотензия - снижение САД](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-15.jpg)
Вегетативные нарушения. Дисфункция сердечно-сосудистой системы.
Ортостатическая гипотензия - снижение САД не менее
чем на 20 мм.рт.ст., либо ДАД не менее чем на 10 мм.рт.ст. после 3 минут нахождения в вертикальном положении.
Вариабельность сердечного ритма.
Слайд 17
![Вегетативные нарушения. Нарушение потоотделения. Гипогидроз, особенно в дистальных отделах, который](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-16.jpg)
Вегетативные нарушения. Нарушение потоотделения.
Гипогидроз, особенно в дистальных отделах, который обычно сопровождается
плохой переносимостью высокой температуры окружающей среды.
Гипергидроз, который может иметь компенсаторный характер, он может возникать в ночное время или во время приёма пищи.
Слайд 18
![Нарушение дыхания Основные причины: 1. ригидность грудной клетки. 2. гипокинезия](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-17.jpg)
Нарушение дыхания
Основные причины:
1. ригидность грудной клетки.
2. гипокинезия и
утомляемость дыхательных мышц, снижающие эффективность дыхательных движений.
3. дисфункция мышц верхних дыхательных путей с повышением сопротивления воздуху.
4. развитие обструктивных или центральных апноэ во сне.
5. респираторная апраксия.
Слайд 19
![Сенсорные нарушения Уже на ранней стадии появляются жалобы на ощущения](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-18.jpg)
Сенсорные нарушения
Уже на ранней стадии появляются жалобы на ощущения покалывания, жжения,
зуда, онемения или разнообразные болезненные ощущения.
Боль также может быть связана с ригидностью, дистонией, вертеброгенной или суставной патологией.
Нарушение кинестезии по отношению к движениям как конечностей, так и туловища.
Нарушение обоняния – 90 % случаев.
Нечёткость зрения или диплопия, которые являются результатом ослабления конвергенции и замедленностью аккомодации.
Слайд 20
![Когнитивные нарушения (встречаются у большинства больных) ¼ - легкие нарушения](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-19.jpg)
Когнитивные нарушения (встречаются у большинства больных)
¼ - легкие нарушения (замедленность выполнения
тестов - брадифрения)
44 % - умеренные нарушения (дополнительное время не приводит к выполнению тестов)
26-30%- выраженные нарушения, которые приводят к социальной дезадаптации
Риск развития деменции в 5 - 6 раз выше. После 8 года болезни возникает скачкообразное увеличение частоты деменции в связи с поражением ассоциативных отделов коры.
Слайд 21
![Когнитивные нарушения. Предикторы деменции: Демографические: 1. Пожилой возраст 2. Семейный](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-20.jpg)
Когнитивные нарушения.
Предикторы деменции:
Демографические:
1. Пожилой возраст
2. Семейный анамнез (по паркинсонизму
и деменции)
Моторный фенотип:
1. Акинетико-ригидная форма с преобладанием нарушений ходьбы и аксиальными нарушениями
2. Симметричность симптомов
3. Начало с левой стороны?
4. Быстрое прогрессирование
Слайд 22
![Когнитивные нарушения. Неврологические корреляты деменции: Низкая эффективность леводопы Постуральная неустойчивость](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-21.jpg)
Когнитивные нарушения.
Неврологические корреляты деменции:
Низкая эффективность леводопы
Постуральная неустойчивость
Застывания
Парез
взора вверх
Гипомимия
Дисфория, дизартрия
Туловищная брадикинезия
Слайд 23
![Противопаркинсонические препараты. Влияние на когнитивные функции. Холинолитики ускоряют деменцию Все](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-22.jpg)
Противопаркинсонические препараты. Влияние на когнитивные функции.
Холинолитики ускоряют деменцию
Все остальные
препараты снижают проявления деменции
При уже развившейся деменции у большинства больных отрицательно влияют амантадины, АДР, ингибиторы МАО, положительно влияет только леводопа.
Слайд 24
![Психотические нарушения Экстракампильные (малые) галлюцинации – фантомные феномены «присутствия» и](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-23.jpg)
Психотические нарушения
Экстракампильные (малые) галлюцинации – фантомные феномены «присутствия» и «прохождения».
Зрительные галлюцинации
(критика сохранена).
Галлюцинации иных модальностей (слуховые, обонятельные, тактильные) обычно сопровождают зрительные и связаны с ними по смыслу.
Иллюзии
Бредовые нарушения
Слайд 25
![Факторы, провоцирующие психотические нарушения: Противопаркинсонические средства Инфекции ЦВЗ Соматические заболевания](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-24.jpg)
Факторы, провоцирующие психотические нарушения:
Противопаркинсонические средства
Инфекции
ЦВЗ
Соматические заболевания
Метаболические
нарушения
Травмы
Оперативное вмешательство (наркоз)
Сенсорная депривация (слепота, глухота)
Слайд 26
![Ранние немоторные нарушения: Эмоциональная угнетённость Повышенная раздражительность Быстрая утомляемость Ощущение](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-25.jpg)
Ранние немоторные нарушения:
Эмоциональная угнетённость
Повышенная раздражительность
Быстрая утомляемость
Ощущение постоянной усталости
Расстройство потоотделения (например, профузное
потоотделение в холодную погоду)
Усиленное слюнотечение в ночное время (симптом «мокрой подушки»)
Синдром нарушения поведения во сне с БДГ (тревожные сновидения, вокализация, сноговорение, движения, отражающие содержание сновидений)
Слайд 27
![Подходы к лечению Болезни Паркинсона: Начало лечения – монотерапия Подбор](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-26.jpg)
Подходы к лечению Болезни Паркинсона:
Начало лечения – монотерапия
Подбор индивидуальной «субэффективной» дозы
При
прогрессировании заболевания - добавление другого противопаркинсонического средства, начиная также с «субэффективной» дозы
Темп прогрессирования и возраст влияют на выбор препарата
Подход к хирургическому лечению индивидуальный
Слайд 28
![Традиционные ошибки при назначении леводопы: Поздние сроки назначения. Лечение леводопой](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-27.jpg)
Традиционные ошибки при назначении леводопы:
Поздние сроки назначения. Лечение леводопой следует начинать
в пределах терапевтического окна, наиболее часто с наступлением III стадии.
Низкие субтерапевтические дозы.
Неадекватная кратность приема (минимум 3 раза в день).
Высокие суточные дозы.
Необоснованные комбинации различных препаратов леводопы.
Слайд 29
![Леводопа – золотой стандарт лечения. Благоприятный эффект на выживаемость проявляется](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-28.jpg)
Леводопа – золотой стандарт лечения.
Благоприятный эффект на выживаемость проявляется лишь в
первые 8-9 лет болезни в наибольшей степени, если лечение начинается до появления выраженной постуральной неустойчивости. В последующем всё более важную роль в клинической картине начинают играть симптомы, резистентные к леводопе, и хотя препарат продолжает оказывать лечебное действие, его влияние на выживаемость ослабляется. Соответственно, чрезмерное откладывание назначения леводопы чревато тем, что пациенты не смогут извлечь максимальную пользу из этого препарата.
Слайд 30
![Препараты леводопы с замедленным высвобождением. Леводопа высвобождается в течение 3](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-29.jpg)
Препараты леводопы с замедленным высвобождением.
Леводопа высвобождается в течение 3 часов (стандартная
форма – 30 минут). В то же время этим препаратам свойственно более медленное нарастание концентрации леводопы в крови (1,5 – 3 часа) и соответственно медленное наступление эффекта, а также более низкая пиковая концентрация. Кроме того, для препаратов с замедленным высвобождением характерна более низкая биодоступность леводопы, в результате чего её суточную дозу приходится увеличивать в среднем на 20-30 %.
Слайд 31
![Комбинированные препараты леводопы. Содержат леводопу и ингибиторы обоих ферментов, осуществляющих](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-30.jpg)
Комбинированные препараты леводопы.
Содержат леводопу и ингибиторы обоих ферментов, осуществляющих её метаболизм,
- ДДК (карбидопа) и КОМТ (энтакапон).
Главная сфера применения – коррекция моторных флюктуаций.
На фоне приема энтакапона период полужизни леводопы удлиняется на 25-75 %.
Слайд 32
![Агонисты дофаминергических рецепторов АДР подразделяют на два класса – эрголиновые](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-31.jpg)
Агонисты дофаминергических рецепторов
АДР подразделяют на два класса – эрголиновые (бромокриптин, перголид,
лизурид, каберголин) и неэрголиновые (пирибедил, апоморфин, прамипексол, ропинирол).
Достоинством неэрголиновых АДР является узкий спектр побочных эффектов, не включающий вазоспазм, эритромелалгию, плевропульмональный и забрюшинный фиброз, а также фиброз сердечных клапанов.
Более благоприятный профиль безопасности неэрголиновых препаратов является основной причиной того, что в последние годы они практически вытеснили эрголиновые средства из клинической практики.
Слайд 33
![Агонисты дофаминергических рецепторов Способны непосредственно стимулировать дофаминовые рецепторы на стриарных](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-32.jpg)
Агонисты дофаминергических рецепторов
Способны непосредственно стимулировать дофаминовые рецепторы на стриарных нейронах в
обход дегенерирующих нигростриарных клеток, имитируя действие эндогенного медиатора.
Первоначально агонисты использовались как дополнение к леводопе на поздней стадии заболевания. Но в настоящее время агонисты чаще используют в качестве монотерапии на ранней стадии, чтобы отсрочить назначение леводопы.
Слайд 34
![Приемущества агонистов дофаминергических рецепторов Селективное воздействие на различные подгруппы дофаминовых](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-33.jpg)
Приемущества агонистов дофаминергических рецепторов
Селективное воздействие на различные подгруппы дофаминовых рецепторов
Прямая
стимуляция постсинаптических рецепторов
Не конкурируют с белками пищи при всасывании в ЖКТ
Более длительный период жизни, чем у препаратов леводопы
Более продолжительная стимуляция рецепторов, в результате чего снижается риск возникновения моторных флюктуаций и дискинезий
Возможность уменьшения суточной дозы леводопы
Слайд 35
![Прамипексол – селективный агонист D2/D3 дофаминовых рецепторов D3-рецепторы дофаминергической системы](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-34.jpg)
Прамипексол – селективный агонист D2/D3 дофаминовых рецепторов
D3-рецепторы дофаминергической системы вовлечены в
формирование настроения и поведения.
Преимущественная стимуляция D3-рецепторов может объяснять антидепрессивные и антиангедонические свойства прамипексола.
Стимуляция D2-рецепторов опосредованно уменьшает основные двигательные симптомы
Слайд 36
![Прамипексол Эффективен на всех стадиях заболевания Быстрое развитие клинического эффекта](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-35.jpg)
Прамипексол
Эффективен на всех стадиях заболевания
Быстрое развитие клинического эффекта
Позволяет отсрочить назначение
леводопы, снизить дозу леводопы и уменьшить продолжительность периодов выключения
Может сочетаться с другими противопаркинсоническими средствами
Период полувыведения 6-8 часов
Слайд 37
![ПРОБЛЕМА НИЗКОЙ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ К ТЕРАПИИ !!! Некоторые причины относятся](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-36.jpg)
ПРОБЛЕМА НИЗКОЙ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ К ТЕРАПИИ !!!
Некоторые причины относятся
к самому пациенту, некоторые – к применяемым методам лечения, третьи связаны с особенностью назначения препарата данным конкретным врачом и особенностью его личности
Слайд 38
![Мирапекс ПД Новая лекарственная форма прамипексола, предполагающая однократный приём в](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-37.jpg)
Мирапекс ПД
Новая лекарственная форма прамипексола, предполагающая однократный приём в течение дня,
что может существенно повышать приверженность пациентов к терапии.
Мирапекс ПД представляет собой матриксную таблетку, в которой активное вещество равномерно распределено в полимерном матриксе. В ЖКТ матрикс впитывает жидкость и превращается в гель, который равномерно высвобождает прамипексол в течение 24 часов. Поскольку прамипексол хорошо растворяется в жидкой среде, независимо от её рН, активное вещество высвобождается из матрикса и всасывается в кишечнике на всём его протяжении. Скорость опорожнения желудка и моторика кишечника не оказывают существенного влияния на действие препарата. параметры всасывания не зависят также от того, принимается препарат натощак или после еды.
Слайд 39
![Препараты амантадина Оказывают умеренное положительное действие на все проявления болезни](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320398/slide-38.jpg)
Препараты амантадина
Оказывают умеренное положительное действие на все проявления болезни и
относительно хорошо переносятся
Механизм действия связан как с блокадой глутаматных NMDA-рецепторов, так и с блокадой обратного захвата дофамина и норадреналина. Кроме того, обладает мягким холинолитическим действием
На поздней стадии добавление к леводопе может усиливать её действие, одновременно подавляя вызываемые ей дискинезии.