БОС Лекция НГМУ презентация

План лекции
Определение и классификация бронхообструктивного синдрома
Патофизиологические основы
Эпидемиология ХОБЛ
Диагностика ХОБЛ
Фенотипы ХОБЛ – эозинофильный, с частыми обострениями, оверлап астма-ХОБЛ
Дифференцированная терапия фенотипов ХОБЛ

Бронхообструктивный синдром-
Симптомокомплекс нарушений
бронхиальной проходимости
функционального или
органического происхождения
и проявляющийся приступообразным
кашлем, экспираторной одышкой,
приступами удушья.

По клиническим проявлениям
-протекающий латентно;
-протекающий с выраженной клинической картиной.
•По течению выделяют:
-острый (внезапно возникший);
-хронический (постоянный).
•
По тяжести клинических и
Функциональных проявлений
-легкий;
-средней тяжести;
-тяжелый.
Классификация бронхообструктивного синдрома

Основные патогенетические механизмы бронхиальной обструкции
Спастический
Воспалительный- отек, инфильтрация, гиперемия
Дискринический- избыточная стимуляция ферментов бокаловидных клеток желез. Слоя бронхов (ухудшение реологических свойств мокроты, нарушение функции
мукоцилиарного эскалатора).

Преганглионарный
нерв
Парасимпатический
ганглий
Постганглионарный
нерв
АцХ
Гладкие мышцы
бронхов
Никотиновые рецепторы (+)
M
1
-
рецепторы (+)
M
2
-
рецепторы (
–
-)
M
3
-
рецепторы (+)
Подтипы мускариновых рецепторов бронхов
Barnes PJ. Eur Respir Rev (1996)

Основные патогенетические механизмы бронхиальной обструкции
Дискинетический- врожденное недоразвитие мембранозной части трахеи и бронхов;
Эмфизематозный- коллапс мелких бронхов из-за снижения и утраты легкими эластичности;
Гемодинамический- возникает вторично на фоне нарушений гемодинамики малого круга: при гипертензии пре/ и посткапилляров, застоя в бронхиальных венах и при гипертоническом кризе в малом круге кровообращения;
Гиперосмолярный- наблюдается при астме физического усилия, когда уменьшение оводненности слизистых оболочек (вдыхание неувлажненного, холодного воздуха) создает повышенную осмотичекую концентрацию на их поверхности, раздражение рецепторов и бронхоспазм

Бронхоспастический синдром. Диагностические критерии при опросе больных (Iэтап)
1. Наличие приступов удушья, их характеристика.
2. эквиваленты«удушья»: а) затрудненное дыхание с преимущественным нарушением выдоха;б) ощущение «свистящего» дыхания («дистанционные хрипы»); в) приступообразный, надсадный кашель(без отхаркивания мокроты, заканчивающийся ощущением возникновения одышки вместо облегчения после кашля);г) ощущение одышки по ночам без видимой причины (нередко появляется во сне);д) динамическая одышка, возникающая периодически
( связь с переменой погоды, микроклимата, с определенным временем суток, резкими запахами, с появлением «простуды»); усиление ее при ранее переносимой физической нагрузке.
3. диагностические симптомы, выясняемые в аллергологическом анамнезе.

Рассеянные сухие хрипы при обычном дыхании
Рассеянные сухие хрипы (больше в нижних отделах), появляющиеся при форсированном выдохе.
Редкое дыхание с удлиненным выдохом.
Диагностические критерии по результатам функциональной диагностики (III этап-спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия
Снижение показателя МВЛ (максимальной вентиляции легких)
Снижение ФЖЕЛ(форсированной жизненной емкости легких) СнижениеОФВ1(объема форсированного выдоха за первую секунду) ПробаТиффно (ОФВ1/ЖЕЛ) ниже70%
Оценка показателей скорости вдоха и выдоха до и после вдыхания бронхолитиков
Бронхообструктивный синдром
Диагностические критерии при объективном обследовании больного ( II этап):

Возможные этиологические факторы БОС
Гемодинамический
Тромбоэмболия легочной артерии
Застойная ХСН
Митральный стеноз
Эндокринно-гуморальный Гипопаратиреоз Диэнцефальный синдром
Карциноидные опухоли
Неврогенный Истерия Постконтузионный синдром Энцефалит
Механическое раздражение блуждающего нерва (сдавление, операционная травма) Рефлекторное раздражение блуждающего нерва

Гетероаллергический: Анафилактический Сывороточная болезнь Лекарственная болезнь
Аутоиммунный: Коллагенозы Пневмокониозы Паразитозы Микозы Синдром Дресслера Посттрансплантационный синдром Периодическая болезнь
Возможные этиологические факторы БОС
Инфекционно-воспалительный ХОБЛ Бронхиты Пневмония Туберкулез бронхов и легких Сифилис
Обтурационный ХОБЛ Бронхокарцинома Бронхоаденома Инородные тела дыхательных путей Бронхолитиаз Бронхостенозы Муковисцидоз
Сидром Мендельсона (кислотно-аспирационный бронхиолит)
Ирритативный Термические и химические ожоги бронхов
Ингаляционные ОВ Механическое раздражение слизистой трахеи и бронхов (катетеризация, вдыхание Крупнодисперсных твердых веществ)
Токсический Отравление холинопозитивными препаратами
Передозировка вагостимуляторов Введение ацетилхолина, гистамина
Побочное действие β-блокаторов

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с усиленным воспалительным ответом в дыхательных путях и паренхиме легких на воздействие повреждающих частиц или газов.
У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ

ХОБЛ развивается
у 6-8% мужчин
1-3% женщин старше 40 лет
В мире в 2004 году 64 миллиона больных, в 2005 г 5 % всех случаев смерти (3 млн человек)
[Всемирная организация здравоохранения]

Поражение мелких дыхательных путей:
Воспаление бронхов
Ремоделирование бронхов
Закупорка просвета бронхов
Увеличение сопротивления дыхательных путей
Деструкция паренхимы (дисбаланс протеиназы/анти-протеиназы при воспалении)
Потеря альвеолярных прикреплений
Уменьшение эластической тяги
Воздушные ловушки
Бронхиолит + Эмфизема= ХОБЛ

Ингаляция патогенных частиц + генетическая предрасположенность = ХОБЛ

норма
ХОБЛ
Терминальные бронхи

Схематическое изображение основных типов эмфиземы

Патогенные частицы, ингаляция которых способна вызвать ХОБЛ
Курение табака (в том числе пассивное)
Прочие виды курения
Дым от сжигания биоорганического топлива
Выбросы от автомобильного транспорта
Угольная пыль
Кварцевая пыль
Кадмий
Ванадий
Органическая пыль (пыль птицефабрик и свиноферм, зерновая, хлопковая)
Пестициды (
Масляный туман
Токсические газы (диоксид серы, диоксид азота, озон, моноокись углерода, бензол, ПАУ, диизоцианаты)
Продукты горения при пожарах
Выхлопные газы дизельных двигателей
И другие…

ХОБЛ необходимо заподозрить у всех больных с
экспираторной одышкой
хроническим кашлем
экспозицией фактора риска в анамнезе
Критерий диагноза:
ПБД FEV1/FVC < 0.70
Определение легочных объемов – бодиплетизмография (пока не входит в стандарт)
Диагностика ХОБЛ

Оценка тяжести ограничения воздушного потока (ПБД ОФВ1)
Оценка тяжести симптомов (стандартные вопросники mMRC, CAT, CCQ)
Выявление осложнений, таких как ДН, ЛГ, ПЖН (пульсоксиметрия, ЭхоКГ)
Оценка риска неблагоприятных событий в последующем, таких как обострения, госпитализации, летальный исход
Выявление коморбидных состояний
Оценка состояния больного ХОБЛ в динамике

Контроль тяжести симптомов
Снижение риска осложнений
Снижение риска обострений
Цели лечения ХОБЛ
Цели могут быть достигнуты при индивидуальном выборе терапевтической стратегии на основании данных доказательной медицины

ХОБЛ – единая нозология
ХОБЛ – гетерогенное заболевание
Фенотип ХОБЛ:
любой признак болезни или их комбинация
позволяющие выделить однородную группу больных из всей популяции ХОБЛ
связанные с клинически значимыми исходами (симптомы, обострения, ответ на терапию, скорость прогрессирования заболевания, смерть)
Цель фенотипирования – выделить группы пациентов со сходным прогнозом и ответом на терапию
(возможность дифференцированного подхода к ведению и лечению больных)

Эозинофильное воспаление
С частыми рецидивами
С редкими рецидивами
Оверлап-синдром астма-ХОБЛ
Классификация GOLD 2011 (A,B,C,D)
Эмфизематозный
Бронхитический
Системное воспаление
ХОБЛ некурящих
ХОБЛ у женщин
ХОБЛ у молодых
ХОБЛ у пожилых
Профессиональная ХОБЛ
…
Фенотипы ХОБЛ, известные сегодня

Эмфизематозный
Исторически первыми описаны клинические фенотипы [Бенджамин Барроуз, 1966г]
«Розовые пыхтелки»
«Синие с одышкой»
Позволяют в определенной мере прогнозировать течение болезни, но не влияют на выбор фармакотерапии
Бронхитический

Клетки
Т-лимфоцит CD8+
Нейтрофил
Макрофаг
Эозинофил
Воспалительный паттерн при ХОБЛ:
Медиаторы
Металлопротеиназы
ИЛ 8
ФНОα
Лейкотриен В4
При эозинофильном воспалении
ИЛ 4
ИЛ 5
ИЛ13
ECP
При нейтрофильном воспалении
эозинофильный
нейтрофильный

Аллергическое эозинофильное воспаление ДП - БА
неллергическое эозинофильное воспаление ДП - ХОБЛ
Индукция – аллерген.
Th2- ответ.
Активация В-лимфоцитов, синтезирующих специфический IgE.
Индукция – частица.
Неспецифический иммунный ответ (макрофаг, NKТ клетки).
Синтеза IgE нет.

Преваленс 35 – 37% больных стабильной ХОБЛ
Менее тяжелое течение заболевания, по сравнению с общей популяцией больных ХОБЛ
выше значения ОФВ1
меньше балл mMRC
но снижение КЖ (SGRQ)
Одновременно – выше частота обострений
Часто некурящие
Реже бронхолегочная инфекция
Фенотипические характеристики эозинофильной ХОБЛ
[ECLIPCE; AERIS]

Выявить эозинофильное воспаление дыхательных путей:
Эозинофилия крови ≥ 3%
(ассоциирована с эозинофилией мокроты)
Эозинофилия индуцированной мокроты ≥ 3%
Фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) ≥ 50 ppb (1:106) [ATS 2011]
Диагностика эозинофильной ХОБЛ

Исключить:
Бронхиальную астму
симптомы и лабораторные признаки атопии (например, сезонность обострений, четко выраженные триггеры бронхоспазма и обострения, повышенный уровень специфического IgE)
обратимость бронхообструкции (спирография – тест с бронхолитиком)
гиперреактивность бронхов – метахолиновый тест, тест с физической нагрузкой
Диагностика эозинофильной ХОБЛ

Исключить:
Другие причины эозинофилии крови и дыхательных путей
Аллергический ринит (оценка анамнеза жизни)
Аллергический дерматит (общий осмотр, оценка анамнеза жизни)
Прочие аллергозы (оценка анамнеза жизни)
Паразитоз (кал на яйца глист методом обогащения трижды, дуоденальное зондирование)
Диагностика эозинофильной ХОБЛ

Исключить:
Другие причины эозинофилии крови и дыхательных путей
Системные заболевания крови (оценка гемограммы)
Бронхо-легочный аспергиллез (оценка иммунного статуса, анамнеза заболевания, культуральное исследование мокроты, ФБС, галактоманановый антиген)
Туберкулез (рентгенография грудной клетки, диаскин тест)
Синдром Чарга-Стросс (оценка висцеритов, признаки кожного васкулита, эозинофилия крови более 10%)
Эозинофильный фасциит (осмотр – болезненность и уплотнение фасции предплечий)
Диагностика эозинофильной ХОБЛ

Эозинофилия периферической крови или мокроты – маркер эффективности ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС)
Особенности терапии фенотипа эозинофильная ХОБЛ

INSPIRE – многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование эффективности ФП/САЛ в сравнении с тиотропием при ХОБЛ с различным уровнем эозинофилии
n=719
[INSPIRE]
[TRISTAN]
% снижения
обострений
(95%ДИ)
<1 лучше ФП/САЛ
>1 лучше препарат сравнения/плацебо
% снижения
обострений
(95%ДИ)
TRISTAN – многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование эффективности ФП/САЛ в сравнении с плацебо при ХОБЛ с различным уровнем эозинофилии
n=1049

назначают для снижения риска обострений (соответственно, применяют у больных с частыми обострениями)
ИГКС при ХОБЛ – повышают риск пневмонии [TORCH]
ИГКС при ХОБЛ
***p<0.001 vs. placebo,
*p<0.05 vs. placebo.
обострения
средней тяжести
тяжелые
обострения
Число обострений
в год

ИГКС при ХОБЛ должны применяться только в комбинации с бронхолитиками
ИГКС при ХОБЛ целесообразно применять преимущественно при фенотипах, для которых доказана их эффективность (эозинофильная ХОБЛ, астма-ХОБЛ)
ИГКС при ХОБЛ
[Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 30;8:CD006826]
Монотерапия ИГКС против комбинации с бронхолитиком
Частота обострений
Преимущество стероида
Преимущество комбинации
исследования
Отношения частот

http://grls.ru
ИГКС при ХОБЛ

Циклесонид

Обратимая эстерификация циклесонида, обеспечивающая его длительное противовоспалительное действие

Обострение ХОБЛ – это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии
Фенотип с частыми обострениями
Фенотип с редкими обострениями

После второго обострения риск последующих обострений увеличивается в 3 раза
После 10 обострения риск последующих обострений увеличивается в 24 раза
Частые обострения в анамнезе – риск частых обострений в будущем
По отношению к риску после первого обострения
[Suissa S et al., Thorax 2012;67:957–963]
73 106 больных ХОБЛ наблюдали в течение
17 лет

С каждым новым обострением временной интервал до следующего обострения сокращается (5.4 года между 1-м и 2-м и 4 мес между 9-м и 10-м)
Частые обострения в анамнезе – риск частых обострений в будущем
[Suissa S et al., Thorax 2012;67:957–963]

Частые обострения:
2 и более обострений
или
1 тяжелое обострение (госпитализация)
В течение предыдущего года
Редкие обострения
1 и менее обострений (без госпитализации)

Частые обострения без хронического бронхита
4%
Частые обострения с хроническим бронхитом
19%
астма-ХОБЛ оверлап синдром
16%
без обострений/редкие обострения
61%

Выше активность локального и системного воспаления
Низкие значения ОФВ1
Тяжелая одышка (mMRC 3-4 балла)
Низкая толерантность к физической нагрузке (6-минутный тест)
Быстрое прогрессирование ограничения воздушного потока
Низкие показатели качества жизни
ХОБЛ с частыми обострениями – фенотипические характеристики
ХОБЛ с частыми обострениями – в целом тяжелое течение заболевания

Выше риск неблагоприятного исхода по сравнению с ХОБЛ с редкими обострениями
Относительный риск смерти после 3-го обострения 1.26 (ДИ 1.22 - 1.30)
Относительный риск смерти после 10-го обострения 1.5 (ДИ1.42 - 1.58)
ХОБЛ с частыми обострениями
Риск смерти максимальный на 1-й неделе госпитализации по поводу обострения, минимальный после 3-го мес
Число смертей
:10000 случаев:день
Время от начала тяжелого обострения (дни)

Часто коморбидность (сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, депрессия) –
за счет системного воспаления
ХОБЛ с частыми обострениями
После обострения ХОБЛ частота ОИМ повышается в 2.3 раза, 95 % ДИ = 1.1–4.7
ХОБЛ
ССЗ: ИБС и АГ

Часто коморбидность (сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, депрессия) –
за счет гипоксии
ХОБЛ с частыми обострениями
Гипоксия активизирует РААС – вазоконстрикция
Гипоксия = повреждение энотелия = эндотелиальная дисфункция – гиперкоагуляция и вазоконстрикция
Гипоксия = повышение уровня фибриногена – гиперкоагуляция, гиперагрегация
Гипоксия = эритроцитоз, тромбоцитоз, повышение гематокрита – дополнительное повышение тромбогенного потенциала крови и повреждение эндотелия

Основные Равновероятный (?) выбор
Лечение ХОБЛ с частыми обострениями – предотвратить последующие обострения
ИГКС + пролонгированные бронхолитики
Пролонгированные бронхолитики
Β2 агонисты
М-холиноблокаторы
Ингибиторы фосфодиестеразы
4 типа
Ацетилцистеин
дополнительно
Вакцинация

Лечение ХОБЛ с частыми обострениями: возможно без ИГКС
Сравнение эффективности флутиказон/сальметерола и тиотропия (исследование INSPIRE, 1323 участника) для предотвращения обострений ХОБЛ не выявило различий:
Флутиказон сальметерол 1.38 обострений в год
Тиотропий 1.32 обострения в год
Соотношение частоты обострений 0.9
При большей частоте пневмоний в группе флутиказон сальметерол

Лечение ХОБЛ с частыми обострениями: возможно без ИГКС
2485 больных ХОЛ с частыми обострениями, получали тройную терапию (флутиказон + сальметерол + тиотропий) в течение 6 мес.
Затем больные были разделены на две группы: отмена ИГКС и продолжение ИГКС
Отмена ИГКС не увеличила риск обострений

Влияние ДДБА/ДДАХЭ на воспаление
Снижение механического стресса альвеол – уменьшение разрывов гиалуроновой кислоты и образования олигонуклеодитов (DAMP) – снижение активации макрофагов
Уменьшение сдавления эпителия – уменьшение выброса DAMP поврежденными эпителиоцитами – снижение активации макрофагов
Уменьшение динамической гиперинфляции
Примечание: DAMP – ассоциированный с повреждением молекулярный паттерн, инициирует реакции неспецифического воспаления
Непосредственное участие в регуляции иммунного ответа
через рецепторы β2АР, М1 и М3
Модификация экспрессии про- и противовоспалительных цитокинов лимфоцитами
[Yan D et al., J Pharmacol Exp Ther. 2018 Apr 13; Tanaka T et al., Respir Physiol Neurobiol. 2017 Aug;242:108-116. Wex E et al., Br J Pharmacol 2015;172:3537–3547; ]

Двойная бронходилатация предотвращает обострения
Wedzicha JA et al., N Engl J Med. 2016;374(23):2222–2234; Vogelmeier C et al., Eur Respir J. 2016;48(4):1030–1039]
Индакатерол/гликопирроний эффективнее сальметерол/флутиказона снижает частоту обострений
FLAME – двойное слепое плацебо контролируемое РКИ
n = 1680, продолжительность 52 недели
Одинаково с сальметерол/флутиказоном снижал частоту обострений
аклидиний/формотерол
(больных с обострениями 37,8% и 39,5% соответственно, отношение частот 0,94
AFFIRM COPD, n=933, продолжительность 24 недели)
Не найдено исследований сравнивающих тиотропий/олодотерол, умеклидиний/вилантерол с ИГКС/ДДБА по влиянию на обострения
Вероятность обострения, %
Время (недели)
Все
Среднетяжелые/
тяжелые
Тяжелые
Время до первого обострения
Отношение частот
Преимущество инда/гли
Преимущество флу/сальм
флу/сальм
инда/гли
0,89

[Raker VK et al., Front Immunol. 2016 Mar 31;7:123; Rabe KF. Expert Rev Resp. Med 2010;4: 543–555]
Концентрация цАМФ в клетке – результат баланса активности аденилатциклазы и фосфодиестеразы
Рофлумиласт ингибирует ФДЭ-4 и увеличивает концентрацию цАМФ – противовоспалительный эффект
цАМФ – медиатор внутриклеточной передачи сигнала
Эффект накопления цАМФ в клетке (через систему протеинкиазы А) – изменение активности факторов транскрипции (например, подавление NFκВ) и уменьшение продукции провоспалительных цитокинов и медиаторов воспаления
Дополнительно – релаксация ГМК бронхов при активации бета АР
Лечение ХОБЛ с частыми обострениями: ингибитор Фосфодиэстеразы-4 рофлумиласт

Исследование REACT
Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, 1945 участников получали либо тройную терапию + плацебо, либо тройную терапию + рофлумиласт
Частота обострений в группе рофлумиласта была на 14.2% ниже, чем в группе сравнения
Лечение ХОБЛ с частыми обострениями: ингибитор ФДЭ-4 рофлумиласт

Вакцинация противогриппозной вакциной у больных ХОБЛ снижает число случаев инфекции вирусом гриппа, а также
снижает число случаев пневмонии
снижает смертность
эффективнее у пожилых больных
периодичность ревакцинации – 1 раз в год
Лечение ХОБЛ с частыми обострениями: вакцинация

13 валентная конъюгированная полисахаридная антипневмококковая вакцина
23 валентная полисахаридная антипневмококковая вакцина
Рекомендована:
лицам старше 65 лет
лицам моложе 65 лет с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией
лицам моложе 65 лет с ОФВ1<40%
Лечение ХОБЛ с частыми обострениями: вакцинация
[Alfageme I et al., Thorax. 2006 Mar;61(3):189-95]

ХОБЛ: фенотипы обострений
Ассоциированное с бактериальным (нейтрофильным) воспалением:
Маркеры – нейтрофилез мокроты и периферической крови, T-лимфоциты CD8+, CXCL8
Острое начало
Ассоциированное с эозинофильным воспалением
Маркеры – эозинофилия мокроты и крови
Чаще постепенное начало
В стабильную фазу – бронходилататоры
(возможно+ИФДЭ4)
В стабильную фазу – ИГКС + бронходилататоры
Вакцинация

Оценка истории болезни: тяжесть ХОБЛ, длительность ухудшения или новых симптомов, число предшествующих обострений (всего/госпитализаций), коморбидность, базисная терапия, история применения методов респираторной поддержки
Общие принципы терапии обострений
Оценка тяжести состояния: участие в дыхании вспомогательных мышц, патологические типы дыхания, усиление или появление впервые центрального цианоза, появление периферических отеков, нарушение сознания, гнойность мокроты

Общие принципы терапии обострений
Оценка тяжести состояния:
пульсоксиметрия, газовый состав крови
рентгенография грудной клетки для исключения альтернативных диагнозов
ЭКГ
общий анализ крови (лейкоцитоз, повышение гематокрита)
цитология мокроты
бак посев мокроты
спирография

Повышение дозы КДБА и КДАХЭ
Системные ГКС в/в или внутрь
Антибактериальная терапия
Респираторная поддержка
Низкомолекулярные гепарины
Общие принципы терапии обострений

Общие принципы терапии обострений
Кислородотерапия через маску Вентури, целевая SaO2 88-92%
НВЛ:
Респираторный ацидоз рН<7,35 РаСО2>45мм рт ст
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания или признаки утомления дыхательных мышц
ИВЛ:
Неэффективность НВЛ
Эпизоды апноэ
Эпизоды асистолии
Нарушение сознания, психомоторное возбуждение
Брадикардия < 50/мин
Жизнеугрожающая гипоксемия/непереносимость НВЛ

Антибиотики широкого спектра действия, возможна смена режима а/б терапии после получения результатов бактериологического исследования
Общие принципы терапии обострений – антибактериальная терапия

Общие принципы терапии обострений – антибактериальная терапия
Эмпирическая терапия:
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
Бета-лактамы
Цефалоспорины 3-4 поколения (цефтриаксон, цефепим)
Ингибитор-защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат)
Макролиды (азитромицин, кларитромицин)
«Антисинегнойные» антибиотики
Карбапенемы с антисинегнойной активностью – меропенем, имипенем, дорипенем
Цефтазидим, цефепим
Пиперациллин/тазбактам
Левофлоксацин
Полимиксин
Амикацин

ХОБЛ: фенотипы обострений
Пациент – мужчина 71 года, госпитализирован в связи с обострением ХОБЛ
Курильщик ИПЛ = 46
Постепенное начало обострения
2 обострения ХОБЛ за прошедший год
ОФВ1 = 39%
Светлая мокрота
Ранее диагностировали бронхиальную астму
Бак посев мокроты стерилен
Пациент – мужчина 79 лет, госпитализирован в связи с обострением ХОБЛ
Курильщик ИПЛ = 40
Острое начало обострения
2 обострения ХОБЛ за прошедший год
ОФВ1 = 47%
Желтая мокрота
Сопутствующие бронхоэктазы
Бак посев мокроты – Pseudomonas aeruginosa
ДДБА/ДДАХЭ+ИГКС+системные ГКС
ДДБА/ДДАХЭ+а/б+АЦЦ+ингибитор ФДЭ4

Лечение ХОБЛ – контроль симптомов
Уменьшают одышку, улучшают переносимость физических нагрузок
Бронходилататоры:
Улучшают проходимость мелких дыхательных путей
Уменьшают гиперинфляцию легких

Бронхолитики ультрапролонгированного действия – контроль симптомов 24 часа
Индакатерол – β2агонист
В сравнении с плацебо выше прирост ОФВ1 (взвешенная разность средних 0,16 л, р<0,001
В сравнении с сальметеролом, формотеролом и тиотропием одинаковый прирост ОФВ1
Дополнительный прирост ОФВ1 при добавлении к тиотропию.
[Chung V.C.H. et al., PLoS One. 2013; 8(8): e70784]
Гликопирроний – М-холиноблокатор
В сравнении с тиотропием одинаковый прирост ОФВ1 при более быстром ответе на терапию
Преимущество перед тиотропием в снижении тяжести симптомов
[Chapman K.R. et al., BMC Pulm Med. 2014; 14: 4]
Бронхолитики при ХОБЛ

[Thomas M et al., Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017 Aug 3;12:2291-2305.; L. Calzetta et al., Eur. J. Pharmacol. 2015 761 168e173
Tashkin DP1, Fabbri LM. Respir Res. 2010 Oct 29;11:149 ]
ДДБА – увеличение концентрации цАМФ в гладкомышечной клетке – релаксация
ДДАХЭ – селективная блокада парасимпатического сигнала – нет бронхоконстрикторного эффекта
Активация β2- адренорецептора и блокада М1 и М3 холинорецепторов – максимальная бронходилатация

http://grls.ru
Пролонгированные бронхолитики при ХОБЛ

http://grls.ru
Короткодействующие бронхолитики при ХОБЛ

Жалобы:
приступы удушья с затрудненным выдохом 3-4 раза в неделю, в том числе ночью 1-2 раза в неделю
Приступы провоцируются выходом на холод, пребыванием в запыленном помещении, резкими запахами
Одышка с затрудненным выдохом при ходьбе по ровной поверхности 50 – 100м
Редкий кашель с небольшим количеством светлой мокроты
История болезни: Больная Д., 68 лет
Курит в течение 30 лет, ИПЛ 24

Приступы экспираторного удушья появились впервые 15 лет назад, тогда диагностирована бронхиальная астма, назначены ИГКС и ДДБА
Давность одышки уточнить не может
За последний год толерантность к физической нагрузке без динамики, за несколько лет отмечает прогрессирующее усиление одышки при физической нагрузке
Эпизоды усиления одышки, кашля, увеличения выделения мокроты, учащения приступов удушья, которые потребовали госпитализации, лечения системными ГКС за последний год дважды
История болезни: Больная Д., 68 лет

При физикальном исследовании:
Бочкообразная грудная клетка
Гиперемия лица и воротниковой зоны
Акроцианоз
Периферических отеков нет
Коробочный оттенок перкуторного звука
При аускультации дыхание резко ослаблено, сухие свистящие хрипы в умеренном количестве по всем полям
При аускультации сердца акцент 2 тона на легочной артерии
История болезни: Больная Д., 68 лет

История болезни: Больная Д., 68 лет
При спирографии (проба с сальбутамолом 400 мг через 15 мин после пре-БД маневров)

История болезни: Больная Д., 68 лет
SaO2 91%
Эозинофилия индуцированной мокроты 4%
Гемограмма эозинофилы 5%
FENO 68ppb
Проба с физической нагрузкой - отрицательная

История болезни: Больная Д., 68 лет
ЭКГ - ПБПНПГ
ЭхоКГ – размеры полостей в норме, клапаны интактны, функция миокарда не нарушена,
СДЛА 38 мм рт ст
Рентгенография ОГК: эмфизема

История болезни: Больная Д., 68 лет

История болезни: Больная Д., 68 лет

Определения:
ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с усиленным воспалительным ответом в дыхательных путях и паренхиме легких на воздействие повреждающих частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ
БА – гетерогенное заболевание, как правило характеризующееся хроническим воспалением в дыхательных путях. БА диагностируется на основании анамнеза респираторных симптомов, таких как свистящее дыхание, одышка, заложенность в грудной клетке и кашель, которые вариабельны с течением времени по интенсивности и совпадают с вариабельностью ограничения воздушного потока

Определения:
Астма-ХОБЛ оверлап синдром характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока, при этом одновременно присутствуют и симптомы, обычно ассоциированные с бронхиальной астмой, и симптомы, обычно ассоциированные с ХОБЛ
БА, при которой хроническое воспаление в дыхательных путях с течением времени привело к необратимой обструкции
Особый фенотип ХОБЛ со значительной обратимостью и вариабельностью бронхообструкции
?

Фенотип астма-ХОБЛ – оценить как ХОБЛ
Степень тяжести ограничения воздушного потока: ПБД спирография
История болезни: ОФВ1 72% - при ОФВ1/ФЖЕЛ 56% - ХОБЛ средней степени тяжести

Фенотип астма-ХОБЛ – оценить как ХОБЛ
Риск обострений [GOLD 2017]
История заболевания
Два обострения
Или одна госпитализация по поводу обострения
в предыдущий год
Одно (нетяжелое) или отсутствие обострений за предыдущий год
Риск обострений
высокий
низкий
История болезни: два обострения в предыдущий год

Фенотип астма-ХОБЛ – оценить как ХОБЛ
Тяжесть симптомов. САТ.
Тяжесть симптомов
10 баллов и более - высокий
Менее 10 баллов – низкий
История болезни: 17 баллов

Фенотип астма-ХОБЛ – оценить как ХОБЛ
Тяжесть симптомов. mMRC

Фенотип астма-ХОБЛ – оценить как ХОБЛ
Интегральная оценка
высокий
низкий
много
мало
История болезни:
Высокий риск, много симптомов

Фенотип астма-ХОБЛ – оценить как БА
Степень тяжести (до начала терапии)

GINA оценка контроля симптомов
GINA 2016, Box 2-2A
Уровень контроля астмы
Фенотип астма-ХОБЛ – оценить как БА
Степень контроля (эффективность терапии)
История болезни:
нет контроля

Фенотип астма-ХОБЛ – оценить
осложнения
Дыхательная недостаточность
Легочная гипертензия и хроническая правожелудочковая недостаточность
История болезни: SaO2 91%

Клинический диагноз:
Основной: ХОБЛ, стабильная фаза, средней степени тяжести (GOLD II), группа D, фенотип астма-ХОБЛ
Осложнения основного: ДН I
Сопутствующие: нет
История болезни: Больная Д., 68 лет

Фенотип астма-ХОБЛ:
Дебют чаще после 40 лет, но возможно были симптомы в детстве или в молодом возрасте
Респираторные симптомы, включая одышку при нагрузке, стойкие, но на этом фоне может отмечаться вариабельность симптомов
Ограничение воздушного потока полностью не обратимо, но при этом имеется вариабельность в настоящее время или в анамнезе
Персистирующее ограничение воздушного потока

Фенотип астма-ХОБЛ:
Часто ранее диагностированная БА или другой аллергоз, семейный анамнез БА, и одновременно экспозиция патогенных частиц или газов
Ответ на терапию обычно значительный, но не полный. Потребность в терапии обычно высокая.
Заболевание обычно прогрессирует с течением времени
Признаки эмфиземы при рентгенографии
Цитология мокроты – эозинофильное либо нейтрофильное воспаление
Коморбидность может влиять на тяжесть заболевания

Фенотип астма-ХОБЛ - терапия
Как и при БА, должны быть назначены ИГКС
Доза ИГКС зависит от контроля симптомов БА
Убедиться, что пациент с БА не получает бронхолитик без противовоспалительной терапии (ИГКС)!
Как и при ХОБЛ, должны быть назначены бронхолитики (ДДБА, ДДАХЭ или комбинация)
Убедиться, что пациент с ХОБЛ не получает ИГКС без бронхолитика!
История болезни:
Будесонид/формотерол 320/9 мкг 1 доза 2 р/д
Тиотропий 18 мкг 1 доза утром