Ботулизм. Этиология презентация

БОТУЛИЗМ -
Син.: аллантиизм, ихтиизм; botulism, allantiasis, sausage-poisoning – англ.;
botulisme, allantiasis – франц.; Botulismus, Wurst-Vergiftung, Fleischvergiftung – нем.).
токсико-инфекционное заболевание,
возникающее при употреблении продуктов, содержащих бактериальные токсины.
Характеризуется поражением нервной системы (продолговатого и спинного мозга).
Синдромы: офтальмоплегический;
бульбарный;
редко гастроэнтеретический в начале заболевания.

Исторические сведения. Актуальность
Название - от латинского слова botulus - колбаса. В XIX в России болезнь называли «ихтиизм» и связывали с употреблением соленой и копченой рыбы.
В 1896 г. Э. Ван-Эрменгем выделил возбудителя.
Регистрируется во всем мире в виде единичных случаев и небольших вспышек.
Для спасения больного – своевременная терапия.
(антитоксическая противоботулиническая сыворотка )

Этиология
Возбудитель Cl. botulinum - анаэробная, подвижная, палочка. Существует в 2 формах: \
вегетативной и споровой
Семь типов возбудителя - А, В, С (Са и Cb), D, E, F, G, различающихся по антигенной структуре и выделяемому токсину. В России - А, В, Е. Ботулотоксин вырабатывается вегетативными
формами.

Ботулотоксин -
один из наиболее сильных природных ядов (летальная доза для человека - 5-50 нг/кг массы тела), состоит из:
нейротоксина;
гемагглютинина;
разрушается при температуре 80 °С в течение 30 мин., при температуре 100 °С - в течение 10 мин.

Эпидемиология
Ботулизм относят к сапрозоонозам.
Резервуаром возбудителя является почва, в которую он попадает с фекалиями диких и синантропных животных, человека и холоднокровных-(рыбы,моллюски, креветки).
Все пищевые продукты, загрязненные почвой или содержимым кишечника животных, птиц, рыб содержат споры.

Механизм передачи
Фекально-оральный – основной.
Аспирационный.
Контактный.
Артифициальный.

Пути передачи
а) пищевой – продукты домашнего консервирования, - (грибы, овощи, рыба, мясо, сало).
б) воздушно-пылевой (аэрозольный) – в качестве бакоружия).
в) контактный - через рану - «раневой» ботулизм;
при переливании крови.
В твердофазных продуктах (колбаса, копченое мясо, рыба) - «гнездная» инфицированность.
катетеризации пупочной вены новорожденных и др.

Факторы передачи
Консервированное мясо, овощи, грибы, соленая, копченая рыба, колбаса, ветчина, контаминированная пыль, почва, медицинский инструментарий. Грудным детям споры попадают в ЖКТ вместе с прикормом или докормом.
Опасность больного человека – Может быть источником заражения в условиях стационара

Патогенез и
патологическая анатомия
Ботулотоксин, всасывается через слизистую оболочку желудка и кишечника в кровь.
Блокирует ацетилхолин в окончаниях холинэргических нервов, что приводит к развитию периферических и бульбарных параличей, парезу гладкой и дыхательной мускулатуры(ОДН), сужению кровеносных сосудов с последующим их парезом и ломкостью капилляров.
Угнетает парасимпатическую нервную систему (подавляется слюноотделение, секреторная и моторная деятельность желудка и кишечника).

ГИПОКСИИ
В патогенезе ботулизма ведущую роль играют все виды гипоксий - (гипоксическая, гистотоксическая, гемическая и циркуляторная).
Гипоксическая гипоксия утяжеляется обтурацией бронхов аспирационными рвотными массами, слюной и пищей, что связано с парезами мышц гортани, глотки и надгортанника.
Токсинемия вызывает угнетение ферментов пентозофосфатного шунта, ингибирование K-Na-насоса и обусловливает развитие гемической гипоксии.

Патологоанатомические изменения
носят неспецифический характер и определены глубокой гипоксией:
полнокровие внутренних органов, отек головного мозга;
точечные кровоизлияния в слизистую оболочку ЖКТ.

Пример оформления диагноза:
Ботулизм, офтальмо-паралитическая, типичная, тяжелая форма, ост­рое, гладкое (не осложненное) течение. (В.Н. Никифоров, В.В. Никифоров 1985 г.)
Классификация ботулизма

Определение тяжести течения болезни
Лёгкое течение болезни – паралитический синдром ограничивается поражением глазодвигательных мышц.
Среднетяжёлое - паралитический синдром распространяется на глоссофарингеальную мускулатуру.
Тяжёлое течение характеризуется ДН и тяжёлыми бульбарными нарушениями.

Клиническая картина
Инкубационный период колеблется от 2-12 ч. до 7 суток, в среднем 18-24 ч.
Ботулизм средней степени тяжести, неполный птоз век, затруднённое глотание

Ведущие синдромы
Офтальмоплегический – жалобы: на ослабление зрения, «сетку» или «туман» перед глазами, либо дальнозоркость;
чтение затруднено из-за пареза аккомодации и двоения;
мидриаз со снижением реакции на свет;
ограничение движения
глазных яблок:
полная неподвижность;
парез взора;
птоз, стробизм, горизонтальный нистагм, анизокория.

Рис. 2. Ботулизм, расходящийся страбизм и асимметрия глазной щели.
Рис. 3. Ботулизм, тяжелое течение. Полная офтальмоплегия, птоз, мидриаз.
Рис. 4. Ботулизм, мидриаз.

Гастроинтестинальный
В 1-ый день болезни - непродолжительные боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, понос (токсинемия).
Температура тела нормальная, редко - субфебрильная.
Со 2-го дня - сухость слизистых оболочек рта, мучительная жажда.
Чувство распирания в желудке, вздутие живота, запор вследствие пареза кишечника.

Интоксикационный
синдром возникает тогда, когда наряду с токсином ботулизма попадает вегетативная форма возбудителя, и другие анаэробы (Cl. perfringens, Cl. aedematiens).
Воздействие последних определяют кратковременную лихорадку и оказывают потенцированный токсический эффект.

Паралитический
Спустя 3-4 часа одновременно с глазными симптомами возникают нарушения глотания и речи в связи с поражением ядер IX и XII пар черепных нервов (осиплость голоса, невнятность речи, носовой оттенок голоса, иногда афония).
Вследствие пареза мышц глотки, надгортанника и мягкого неба возникают:
затруднение глотания;
поперхивание;
жидкая пища выливается через нос.

Дыхание
Вдох совершается с большим трудом, больной жалуется на чувство сдавления и сжатия в грудной клетке, принимает вынужденное положение.
Исчезает кашлевой рефлекс.
Причина смерти - расстройство и остановка дыхания (ДН).
Аспирационные пневмонии

сердечно-сосудистая система
Расширение границ сердечной тупости и приглушение тонов с акцентом II тона на легочной артерии.
ОАК - умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.

В терминальном периоде
прогрессируют явления мионейроплегии: миастения;
адинамия,
мышцы приобретают тестообразную консистенцию.

Выздоровление
полное, но медленное, в течение 1-1,5 месяцев.
Неврологическая симптоматика исчезает в обратной последовательности: сначала восстанавливаются дыхание и глотание;
длительно сохраняются гнусавость, глазные симптомы, сердечно - сосудистая недостаточность;
астения держится до полугода.

Осложнения
аспирационная пневмония;
вторичные инфекции, связанные с инвазивными методами лечения (интубация, ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря и т.п.).

Прогноз:
всегда серьезный;
при отсутствии адекватной терапии летальность составляет около 25 %.

Особенности ботулизма у грудных детей:
общая мышечная слабость, особенно в мышцах шеи;
амимия; кормление затруднено;
удушье;
запор;
тихий плач;
вялость, сонливость.

Диагностика
На основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.
Клиническая диагностика:
-жалобы: внезапное понижение остроты зрения, двоение в глазах, туман или сетка перед глазами, расплывчатость предметов.
- осмотр: сужение глазных щелей, птоз, расширение зрачков с вялой реакцией на свет, анизокория, стробизм;
-общая слабость, сухость полости рта, вздутие живота, задержка стула и газов, затрудненное дыхание, двусторонние парезы и параличи, нормальная температура, сознание сохранено.

Эпидемиологическая диагностика
Факторы передачи:
консервированное мясо, овощи, грибы, солёная, копченая рыба, колбаса, ветчина;
контаминированная пыль, почва;
медицинский инструментарий;
кормление грудных детей прикормом или докормом.

Лабораторная диагностика
Ботулотоксин выявляют в реакции нейтрализации (биологическая проба на мышах).
Материалы: (кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, пищевые продукты).
Возбудителя - посев на питательные среды (пепсинпептон, среда Китта-Тароцци, бульон Хоттингера).

Дифференциальный диагноз
При отравлениях атропином и белладонной
Отличия: отсутствие птоза, общее возбуждение, психоз, галлюциноз и угнетение сознания, клонико-тонические судороги;
не бывает пареза глазодвигательных мышц, дыхательной мускулатуры и конечностей.
от полиомиелита
Отличия: параличи проксимальных отделов конечностей - на фоне двухволнового лихорадочного синдрома, катара верхних дыхательных путей и диарейного синдрома. Болеют дети дошкольного возраста.

от бешенства
Отличия: Важен эпиданамнез (укусы животными), выражено психомоторное возбуждение, высокая температура, лейкоцитоз.
От истерии
Отличия: для истерии не характерен синдром офтальмоплегии в сочетании с другими проявлениями ботулизма.
От энцефалопатии Вернике (неврологическая симптоматика у алкоголиков).
Быстрое купирование симптомов болезни на фоне терапии тиамином и витаминами группы В.

От инородных тел в дыхательных путях. Отличия:
Не характерны расстройства зрения, дизартрия, дисфагия, изменения пищеварительной системы.
От пищевой токсикоинфекции.
Важным дифференциально-диагностическим признаком является появление офтальмоплегического синдрома.

От отравления грибами, бледной поганкой.
Отличия: обильное слюнотечение и потоотделение;
повторная рвота и понос;? нарушения психики.
не наблюдаются: ?
офтальмоплегия;
нарушения глотания;
дизартрия.

От отравления метиловым спиртом или гидролизными спиртами.
Отличия:
- состояние опьянения и кратковременного возбуждения, эйфория, нарушение статики, спутанность сознания, тонические судороги, потливость, тахикардия,
изменения сетчатки и зрительных нервов с полной слепотой.
От миокардита.
Отличия:
слабость сердечной мышцы ботуло -токсического происхождения всегда сочетается со слабостью других мышц и офтальмоплегическим синдромом. Тахикардия для ботулизма не характерна.

Лечение
Госпитализация.
Промывание желудка.
Высокие сифонные клизмы с 2 % -5% раствором гидрокарбоната натрия объемом до 10 л.
Энтеросорбенты (смекта, энтегнин, полифепан).

Антитоксическая терапия
Для нейтрализации свободно циркулирующего в крови токсина - моновалентные противоботулинические сыворотки типов А,В и Е.
Одна лечебная доза составляет по 10 тыс. ME антитоксинов типов А,- Е и 5 тыс. – В, 3 тыс. ME - типа F.
Сыворотки вводят после специфической гипосенсибилизации.

Независимо от тяжести болезни первую дозу вводят внутривенно, разведенную в 200 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида с добавлением 90-240 мг преднизолона. При необходимости - вводят повторно через 6-8 ч. Продолжительность серотерапии - 2-4 дня.
Лечебная гомологичная плазма по (1000-10250 АЕ для типов А- Е, по 1000-5250 АЕ- В) – по 250 мл 1- 2 раза в сутки. Человеческий противоботулинический иммуноглобулин.

Антибиотикотерапия: левомицетин – 0,5 г. 4 раза в сут.,- 5-7 дней,
цефалоспорины 3 поколения – от 0,5 до 4 г. в сут.
Дезинтоксикационная терапия включают введение кристаллоидов и коллоидов, диуретических средств,
сердечно – сосудистые средства,
витамины.

ГБО - борьба с расстройствами дыхания и гипоксией.
трахеостомия - при нарастании асфиксии вследствие паралитического закрытия верхних дыхательных путей
ИВЛ - при параличе дыхательных мышц.

При развитии пневмонии антибактериальная терапия. Противопоказаны: стрептомицин, аминогликозиды, тетрациклины - нарушают проведение нервных импульсов в холинергических синапсах.
При расстройствах глотания - зондовое питание.
При атонии кишечника - прозерин.

Профилактика
Соблюдение санитарно-гигиенических правил при обработке, транспортировке, хранении и приготовлении пищевых продуктов.
Строгий контроль при стерилизации и хранении консервированных продуктов.
Разъяснение населению правил заготовки и консервирования продуктов в домашних условиях.
Кипячение в течение 10-15 мин. перед употреблением продуктов полностью нейтрализует ботулотоксин.