ДВС-синдром. Система гемостаза презентация

Гемостаз – это как любовь…
Все о нем говорят, но никто не знает что это такое…

Система гемостаза
– биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния крови, а с другой – предупреждение и остановку кровотечений

Гемостаз реализуется 3 взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами:
стенкой кровеносных сосудов
клетками крови
плазменными ферментными системами (свертывающая, противосвертывающая, фибринолитическая)

Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз
Включается сразу после повреждения сосуда
Реализуется эндотелием при участии гладкой мускулатуры сосудов и тромбоцитами
3 этапа: местная вазоконстрикция, адгезия, агрегация
Образуется первичный белый тромб

Коагуляционный (плазменный, вторичный) гемостаз

Механизм свертывания крови
Схема
Любая Тканевой
чужеродная фактор
поверхность
Образование
Тромбина
(IIa)
Образование
Фибрина (Ia)
Внутренний путь
Активации
(XII,XI,IX,VIII)
Внешний путь
Активации
(VII)

Образование фибрина
Схема
ТРОМБИН
Фибриноген
Фибрин-мономер
«растворимый»
фибрин-полимер
«нерастворимый»
Фибрин-полимер

Противосвертывающая система
Функция: поддержание крови в жидком состоянии и ограничение процесса тромбообразования
Различают: первичные, вторичные и патологические антикоагулянты
Первичные антикоагулянты, представляющие интерес для реаниматолога: антитромбин III и система протеина С.

Система фибринолиза
Функция: лизис фибринового сгустка и сдерживает избыточное тромбообразование
Ключевой фермент – плазминоген (активная форма – плазмин)
2 активатора плазминогена: t-PA, u-PA
ингибиторы фибринолиза:
α2 – антиплазмин, α2 – макроглобулин, α1 – антитрипсин
+ 3 ингибитора активаторов плазминогена: PAI-1, PAI-2, PAI-3
+ TAFI (ингибитор фибринолиза, активированного тромбином)

Лабораторная диагностика
патологии гемостаза в РБ
Скрининговые тесты:
АЧТВ
Протромбиновый тест
Тромбиновое время
Фибриноген
Дополнительные исследования:
AT III
D-димеры + тромбоциты

Коагулограмма

АЧТВ, ПВ и ТВ –
хронометрические (клоттинговые) тесты,
т.е. определяют лишь время начала свертывания крови и не несут никакой информации о качестве и стабильности сгустка!!!

D-димеры
Продукт расщепления фибрина плазмином (прямой продукт фибринолиза)
Маркер тромбиновой активности
Д-димеры позволяют получить информацию о ключевых событиях гемостаза – тромбообразовании и фибринолизе

Интерпретация коагулограммы

Интерпретация коагулограммы

Интерпретация коагулограммы

Тромбоэластограмма – графическая запись свертывания крови.
В экстренной ситуации заменяет всю лабораторию гемостаза!
метод исследования системы гемостаза, позволяющий в течение одного теста оценить все звенья свертывающей системы крови (плазменное, тромбоцитарное и систему фибринолиза)

ДВС- синдром
приобретённая, вторичная коагулопатия, сопутствующая критическому состоянию, при которой потребляются компоненты свертывающей и противосвертывающей системы крови и которая может сопровождаться как кровотечением, так и микротромбозами

Причины развития ДВС
Инфекции
Все виды шока
Все терминальные состояния
Акушерско-гинекологическая патология
Травматичные хирургические вмешательства
Травмы
Опухоли
Кровотечения различного генеза
Массивные переливания крови
Острый внутрисосудистый гемолиз
Гнойно-септические осложнения
Иммунные и иммунокоплексные болезни и т.д.

Из акушерской патологии опасны в плане развития ДВС:
Преждевременная отслойка плаценты
Предлежание плаценты
Ее ручное отделение
Эмболия околоплодными водами
Внутриутробная гибель плода
Привычное невынашивание
Преэклампсия
Эклампсия
КС, интенсивный массаж матки, обильные кровотечения

Ключевой момент в развитии ДВС-синдрома –
избыток тромбина

Варианты течения ДВС
Молниеносный - от нескольких секунд до 1-2 часов (ТЭЛА, эмболия водами);
Острый до 1-2 суток (ПОНРП, разрыв матки, шок);
Подострый до 1 недели (преэклампсия тяжелой степени);
Хронический более 1 недели (может быть более месяца): сепсис, антенатальная гибель плода.

Стадии ДВС-синдрома
I стадия (гиперкоагуляционная) – гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов;
II стадия (переходная) – нарастающая коагулопатия потребления и тромбоцитопения без генерализованной активации фибринолиза;
III стадия (гипокоагуляционная) – глубокая гипокоагуляция, с генерализованной активацией фибринолиза.
IV стадия – полное несвертывание, терминальная степень гипокоагуляции.

Коагулопатия (от лат. coagulum - «свертывание» и др.-греч. πάθος - «страдание») — патологическое состояние организма, обусловленное нарушениями свертывания крови в сторону гипокоагуляции.

Клиника синдрома ДВС
I фаза: тромбозы сосудов, образование полноценных сгустков.
II фаза: кровоточивость мест инъекций, тканей операционного поля, родовых путей с образованием рыхлых, но спонтанно не лизирующихся сгустков крови.
III фаза - к коагулопатическому присоединяется капиллярно-гематомный тип кровотечения, т. е. на коже и слизистых оболочках появляется обильная геморрагическая сыпь, склонная к слиянию. Возможно спонтанное образование гематом. Усиливается кровоточивость тканей операционного поля, родовых путей, образуются единичные, рыхлые, спонтанно лизирующиеся сгустки.
IV фаза (полное несвертывание крови), сопровождается профузным кровотечением, даже из неповрежденных слизистых (носа, полости рта, влагалища и т. д.) и тканей операционного поля, причем вытекающая кровь не образует сгустков.

Главные клинические проявления ДВС-синдрома:
тромботические явления;
геморрагический синдром;
микроциркуляторные нарушения;
полиорганная недостаточность;
анемия;
нестабильная гемодинамика;
шок и формирование шоковых органов.

Основа диагностики ДВС-синдрома – выявление микротромбоза, а не кровотечения!
Морфология ДВС-синдрома: тромбы в сосудах микроциркуляции легких при эмболии амниотической жидкостью

Шкала диагностики явного ДВС-синдрома
Есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому?
Если да, то переходим к шкале:

Лабораторная диагностика ДВС-синдрома
в ОИТР
ДВС I, ДВС II, ДВС III
Количество тромбоцитов в динамике
Уровень D-димеров (или РФМК) – любой маркер тромбинемии
Уровень АТ-III
ДВС III
Хронометрические тесты (АЧТВ, ПВ,ТВ)
фибриноген
количество тромбоцитов

Принципы контроля:
За повреждением (акушер, хирург)
За реанимацией (анестезиолог-реаниматолог)
За коагуляцией (трансфузиолог, анестезиолог-реаниматолог, гемостазиолог)

Проблема
Усложняя изложение физиологии и патофизиологии гемостаза «специалисты» лишают лечащего врача возможности самостоятельно принимать решения в критической ситуации

Знание — это информация о том, что томат является фруктом.
Не положить томат во фруктовый салат — это мудрость

Проблема
Советы по лечению дают лаборанты
Продолжают рекомендовать гепарин
Не учитываются современные показания к переливанию компонентов крови – «…на всякий случай»
Потеря времени для остановки кровотечения!

Принципы интенсивной терапии
ДВС-синдрома
Устранение причины, вызвавшей ДВС (остановка кровотечения, антибактериальная терапия и др.)
Замещение потребляемых физиологических антикоагулянтов, плазминогена, факторов свертывания с помощью СЗП, криопреципитата
Подавление избыточного фибринолиза
Антикоагулянтная терапия (гепарины)?
Трансфузии концентратов тромбоцитов.
Поддержание на адекватном уровне кислородотранспортной функции крови (гемотрансфузии)
Профилактика и коррекция СПОН

Нельзя вводить СЗП для исправления только лабораторных изменений!

Дозирование СЗП
15-20 мл/кг
Скорость введения 1 доза за 15-20-30 минут
ДВС: на одну дозу СЗП добавляют 400-1000 ЕД гепарина (для активации АТ III)
ДВС: режим введения 1-2 дозы (230-260 мл в дозе) 2-4 раза в сутки
Общая суточная доза 800-2000 мл/сут

Проблемы использования СЗП: угроза развития ОПЛ (РДСВ)
ТОПЛ вследствие трансфузии препаратов крови (СЗП):
- АТ к АГ системы HLA (антилейкоцитарные АТ)
- биологически активные липиды, которые являются продуктами распада клеточных мембран и могут содержаться в препаратах крови с давним сроком хранения

Ранние диагностика и лечение ОПЛ, обусловленного массивным переливанием препаратов крови
Диагностика:
Объем и состав трансфузионной терапии (>40% ОЦК)
Нарушения оксигенации (PaO2/FiO2< 200-300)
Снижение «комплайнса» до 20-30 мл/см вод.ст. и ниже
Интенсивная терапия:
При необходимости ВИВЛ в режиме по давлению с ПДКВ
Метилпреднизолон болюс 2-3мг/кг с последующим круглосуточным титрованием в дозе 1-2 мг/кг/сут с постепенной отменой
«Консервативная» ИТТ - ограничение препаратов крови (только отмытые эритроциты), антилейкоцитарные фильтры

СЗП
У пациентов с сепсисом не рекомендуется:
Рутинное применение СЗП для коррекции измененных коагуляционных показателей в отсутствие кровотечения или запланированной инвазивной процедуры
Использование концентратов АТ III

Криопреципитат
Показания:
уровень фибриногена < 0,8 г/л или 1г/л при продолжающемся кровотечении
Доза рассчитывается в единицах активности фактора VIII:
10-15 ЕД/кг

Криопреципитат
Пациент – 70 кг, количество необходимого фактора 10х70=700 ЕД
На этикетке каждого флакона, независимо от того какой он: замороженный или высушенный лиофильным способом, есть информация о содержании ф.VIII в данном флаконе
1мл – 4,4 ЕД
700 ЕД / 4,4 ЕД = 159 мл криопреципитата
В флаконе – 50 мл, значит, необходимо 3 флакона

Тромбоконцентрат
Показания:
при уровне тромбоцитов < 20·109/л < 30·109/л и продолжающемся кровотечении или выраженный геморрагический синдром
Доза: 0,5-0,7·1011 тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела (на этикетке указывается количество тромбоцитов в контейнере)
В среднем 4-6 доз (1 доза - 50 мл)

Эритроцитарная
масса
Показания: при острой кровопотере более 1 л и/или уровне Hb <80 г/л (в акушерстве – < 70 г/л и эритроцитов < 2,5·1012/л)
Возмещается один объем эритроцитарной массы на три объема доказанной кровопотери
Переливание СЗП должно предшествовать гемотрансфузии или проводиться параллельно
Соотношение СЗП : эр.масса = 3:1

Гепарины

Действие гепаринов
Образование
Тромбина
(IIa)
Образование
фибрина
Внутренний путь
Активации
Внешний путь
Активации
НМГ
от 2:1
до 3,8:1
НФГ
(обычный)
1:1

Ингибиторы фибринолиза

Назначение обычного гепарина (НФГ) при ДВС
Внутривенно, методом титрования через линеомат
Доза 450-1000 Ед/ч
Критерий адекватной гепаринизации – нормализация или удлинение коагуляционных тестов (АЧТВ и др.) в 1,5 раза по сравнению с контролем и снижение уровня РФМК

Ингибиторы фибринолиза

Назначение НМГ

Ингибиторы протеолиза

ИТ ДВС-синдрома

ИТ ДВС-синдрома

ИТ ДВС-синдрома

…лекарства хороши только для людей здоровых и крепких, у которых хватает сил выдержать одновременно и болезнь и лекарство…
Мольер Ж.Б. «Мнимый больной», 1673