Эхокардиография в диагностике ИБС презентация

Рекомендации АОК (Американского общества кардиологов) по проведению ЭхоКГ для диагностики острого коронарного синдрома.
Класс I
1. Подозрение на острую ишемию или инфаркт, когда диагноз не очевиден при проведении стандартных исследований
2. Исходная оценка функции ЛЖ
3. Обследование пациентов с нижним ИМ и клиническими признаками, позволяющими предположить наличие инфаркта ПЖ
4. Оценка имеющихся механических осложнений (разрывы, дефекты), выявление тромбов
Класс II
Уточнение распространенности и тяжести поражений у пациентов с рецидивирующей ишемией миокарда
Класс III
Диагностика острого инфаркта миокарда, подтвержденного стандартными исследованиями

ЭХОКГ - рекомендации по оценке риска, прогноза и проводимой терапии при ОКС
Класс I
1. Оценка размера ИМ и степени «оглушённости» миокарда
2. Оценка функции ЛЖ для коррекции терапии
3. Оценка в восстановительном периоде наличия индуцируемой ишемии, когда исходные данные не соответствуют ЭКГ-проявлениям
4. Оценка жизнеспособности миокарда
Класс IIа
1. Оценка в восстановительном периоде наличия индуцируемой ишемии, когда исходные данные соответствуют ЭКГ- проявлениям
2. Повторная оценка функции ЛЖ в восстановительном периоде ИМ для коррекции терапии
3. Оценка функции ЛЖ после реваскуляризации миокарда

Класс IIв
Оценка отдаленного прогноза (2 года и более после ИМ)
Класс III
Повторное исследование при отсутствии изменений в клиническом статусе

Задачи стандартной Эхокардиографии.
Оценка глобальной сократимости миокарда ЛЖ и ПЖ (оценка систолической функции)
Оценка локальной сократимости миокарда (диагностика зон нарушения локальной сократимости)
Оценка диастолической функции ЛЖ и ПЖ
Диагностика осложнений ИБС

Фазовый анализ

Оценка систолической функции левого желудочка
Систола ЛЖ :
Время изоволюмического сокращения (ИВСТ)- время от щелчка закрытия МК до щелчка открытия АК.
Состоит из фаз: асинхронного сокращения (от начала Q-зубца 0,05 сек.) и собственно ИВС – начала периода изгнания (0,02-0,04 сек.)
Период изгнания- начинается с открытия АК и заканчивается при закрытии АК.
Состоит из фаз: быстрого и медленного изгнания.

Систола ПЖ:
Время изоволюмического сокращения (ИВСТ)- время от щелчка закрытия ТК до щелчка открытия клапана ЛА.
Период изгнания- начинается с открытия створок клапана ЛА и заканчивается при закрытии створок клапана ЛА.

Фракция выброса (ФВ)-является интегральным показателем общей систолической функции ЛЖ и не всегда может отражать региональные особенности ее нарушения.
Расчет фракции выброса- ФВ
(EF-Ejection fraction) по формуле Teichgolz
EF=EDV-ESV/EDV
EDV-КДО
ESV-КСО
ФВ=КДО-КСО/КДО
В норме показатель ≥0,60
Процент фракции %EF=EF·100%
Расчет фракции укорочения волокон миокарда- ФС
(FS-Fraction shortening)
FS=EDD-ESD/EDD
EDD-КДР
ESD-КСР
ФС=КДР-КСР/КДР
Процент укорочения %FS=FS·100%
В норме ≥30%

Расчет ударного объема (SV-stroke volume)
УО- объем крови, выбрасываемый за одно сокращение (мл)
УО=КДО-КСО
SV=EDV-ESV
Норма 70-100 мл
Расчет минутного объема кровотока (СО-cardiac output)
МО-объем крови, перекачиваемый сердцем за одну минуту (л/мин)
МО=(УО·ЧСС)/1000
CO=(SV·HR)/1000
Норма 5-7 л/мин

Исследование систолической функции
в В-режиме.
Расчет объема ЛЖ и ПЖ по формуле площадь-длина (формула Бьюлита) в апикальной четырех- или двухкамерной позиции
V=5/6A·L
A-планиметрически измеренная площадь
L-длина желудочка
Формула эллипсов
V=0,85·A²/L
Формула площадь-длина (уравнение Симпсона)
V=(5/6·A²)/L
Формула дисков- ЛЖ разбивается на большое количество дисков, рассчитывается объем каждого диска, показатели суммируются и делятся на число измерений.

Модифицированное уравнение Simpson
Данное уравнение суммирует и усредняет измерения в различных позиция по короткой и длинной оси
Позволяет учесть геометрию желудочков и получить более точные результаты.
ФВ (В-режим)≥55

Экскурсия корня АО- при снижении экскурсии менее 7 мм, ФВ менее 60%
Экскурсия левого фиброзного кольца в систолу: в норме ФК МК смещается в сторону верхушки на≥8 мм (12±2)
<11 мм- ФВ<50%
<8 мм- ФВ<40%
<5 мм- ФВ<30%

EPSS-
митрально- септальная сепарация
расстояние от пика Е митрального клапана в М-режиме до МЖП
Отражает сократимость ЛЖ.
В норме расстояние < 8 мм.
8-12 мм – легкое снижение сократимости
>12 мм – тяжелое снижение сократимости

Степень раскрытия и форма движения створок АК- при снижении УО может появляться некоторое снижение кровотока в конце систолы, что приводит к частичному прикрытию створок АК
Этот показатель не информативен при стенозе АК и мерцательной аритмии.

Оценка систолической функции ПЖ
Расчет показателей ПЖ в М-режиме затруднено.
Более точные расчеты в В-режиме (по уравнению Симпсона)
Для характеристики степени нарушения систолической функции ПЖ используют расчет экскурсии правого фиброзного кольца (ФКТК): чем меньше экскурсия, тем больше степень нарушения СФ ПЖ.
В норме >16 мм.

dP/dT-скорость нарастания давления в ЛЖ
самый точный показатель, отражающий сократимость ЛЖ
Можно рассчитать только при наличии митральной регургитации
Нормальная сократимость – dP/dT > 1200 мм рт.ст.
Умеренное снижение сократимости – 900-1200 мм рт.ст.
Значительное снижение сократимости – 600-900 мм рт.ст.
Резкое снижение сократимости - <600 мм рт.ст.
Для ПЖ расчет проводится аналогично, норма>600 мм.рт.ст.

Варианты сократимости миокарда:
А. Нормокинез- все участки миокарда в систолу равномерно утолщаются
Б. Гипокинез- уменьшение утолщения миокарда в одной из зон в сравнении с остальными участками
В. Акинез- отсутствие утолщения миокарда в систолу в одном из участков
Г. Дискинез- парадоксальное движение участка сердечной мышцы в систолу (выбухание)

Парадоксальное движение МЖП:
На фоне блокады ножек пучка Гиса
( ПБЛНПГ)
Постоянная или временная ЭКС
На фоне легочной гипертензии
На фоне перикардита

Оценка локальной сократимости
Существуют несколько вариантов деления миокарда ЛЖ на сегменты, 15,17 и 21 сегмент.
В 2006 году Европейская ассоциация эхокардиографии рекомендовала схему деления миокарда ЛЖ на 17 сегментов

Сегменты левого желудочка при сбалансированном типе кровоснабжения
Сбалансированный тип характеризуется равным развитием ЛКА и ПКА, обе коронарные артерии дают ветви к задней стенке сердца, ЗМЖВ образована как ПКА, так и ОВ. При этом ПКА питает заднюю, боковую стенки, выводной тракт ПЖ и заднюю часть МЖП и нижнюю стенку ЛЖ. ЛКА кровоснабжает ЛЖ, переднюю стенку ПЖ и переднюю часть МЖП

Сегменты левого желудочка при левом типе кровоснабжения
При левом типе ЛКА развита сильно, ОВ по венечной борозде уходит на заднюю поверхность сердца, спускается по задней межжелудочковой борозде, образуя заднюю межжелудочковую ветвь. ЛКА (ПМЖВ и ОВ) кровоснабжает все стенки ЛЖ, переднюю и заднюю стенки ПЖ.

Сегменты левого желудочка при правом типе кровоснабжения
При правом типе хорошо развита ПКА и она образует ЗМЖВ и кровоснабжает все стенки ПЖ, заднюю часть МЖП и заднюю стенку ЛЖ.

Европейская ассоциация эхокардиографии рекомендует использовать наиболее часто встречающийся тип кровоснабжения для оценки нарушения кровоснабжения.
«Левый тип» кровоснабжения:
6,5,11 и 12-й сегменты питает правая коронарная артерия;
4,10,3 и 9-й- левая огибающая;
1,2,7,8,13 и 15-й- левая передняя нисходящая коронарная артерия

Расчет индекса сократимости миокарда (WMSI)- сумма индексов сократимости разделенная на число сегментов. В норме =1. Увеличение соответствует снижению ФВ
Нормокинез- 1
Гипокинез (незначительный и умеренный)- 2
Значительный гипокинез- 3
Акинез- 4
Дискинезия- 5

Классификация нарушения региональной сократимости миокарда
1 степень - ИНСС = 1,0 2 степень - ИНСС = 1,1-1,49
3 степень - ИНСС = 1,5-1,99
4 степень - ИНСС = 2,0 и >

Подходы к оценке диастолической функции ЛЖ
«Упрощенный»- Ответ на вопрос: есть или нет ДД.
Наличие дилатации ЛЖ, снижение ФВ, отчетливая гипертрофия ЛЖ
Определение размеров ЛП: вертикальный размер >50 мм, площадь ЛП >18см2, объем ЛП >60 мл или 32мл/м2
«Углубленный»
Обнаружить ДД
Оценить ее тяжесть,
Рассчитать уровень давления в ЛЖ
Уровень давления в ЛП (ДЗЛА)

По данным Европейской группы по изучению диастолической сердечной недостаточности (ДСН), за последние 20 лет число больных с клиническими признаками СН при не сниженной ФВ ЛЖ возросло с 38 до 54%
Диастола является сложным физиологическим процессом, на который влияет много факторов, которые можно использовать для описания ДФ ЛЖ:
Релаксация ЛЖ
Податливость миокарда и непосредственные размеры ЛЖ
Эластическая отдача и натяжение перикарда
Конечно-диастолическое давление в ЛЖ (КДДД),
Давление в ЛП.¹
(¹Кастанян А.А., Неласов Н.Ю. Что мы знаем и чего не знаем о диастолической сердечной недостаточности в ХХI веке.//Журнал Сердечная недостаточность. 2009. Том 10,№6 стр 304-314)

Оценка диастолической функции ЛЖ (ПЖ)
по трансмитральному(транстрикуспидальному) потоку.
ИВРТ- время изоволюмического расслабления- время от щелчка закрытия АК (КЛА) до щелчка открытия МК(ТК). Норма 65±20 мс
ИВСТ- время изоволюмического сокращения –время от щелчка закрытия МК(ТК) до щелчка открытия АК(КЛА). Норма 65±20 мс
Ve-скорость раннего диастолического наполнения желудочка. Норма 70-100 см/сек
Va- скорость позднего диастолического наполнения желудочка, соответствует систолое предсердия. Норма 45-70 см/сек.
Е/А-отношение скоростей раннего и позднего наполнения желудочков. Норма 1,0-1,5

DTe-время замедления раннего диастолического наполнения желудочка. Норма 160-220 мс
AT1/2- половина времени ускорения пика Е.
Норма 62±18 м/сек
DT 1/2- половина времени замедления пика Е.
Норма 73±24 м/сек

Нарушение диастолической функции I типа-
нарушение релаксации
Большая часть крови поступает в левый и правый Ж в фазу медленного диастолического наполнения или во время систолы предсердий.
cнижение E, увеличение А, Е/А<1, увеличение интервала ИВРТ и DTe.
Если время замедления потока раннего диастолического наполнения DT>220 мс имеет место значительное нарушение ДФ и давление в полости ЛП (ПП) увеличено
Вариант нормы у пожилых людей, встречается у лиц с АГ, стенокардией, ИМ, миокардитом

Признаки диастолической дисфункции ЛЖ
(рабочая группа ЕОК, 2003)
Увеличение времени изоволюмического расслабления ЛЖ(ИВРТ):
ВИР ( <30 лет) > 92 мс
ВИР (30-50 лет) >100 мс
ВИР ( >50 лет) >105 мс
Замедление заполнения ЛЖ в раннюю диастолу:
Е/А (<50 лет)<1.0 и DtE>220 мс
Е/А (<50 лет) <0.5 и DtE>280 мс
S/D (<50 лет)>1.5
S/D (> 50 лет) >2.5

Нарушение диастолической функции II типа- pестриктивный тип
Увеличение давления в ЛП (ПП), что приводит к увеличению скорости пика Е в раннюю диастолу, увеличение КДД и значительному снижению скорости потока в фазу предсердной систолы (пик А) и уменьшению ИВРТ и времени замедления потока в фазу раннего диастолического наполнения (DTe).

Нарушение диастолической функции III типа-
псевдонормальный тип
Продолжительность пика А в легочной вене больше чем продолжительность пика А трансмитрального потока.
При исследовании кровотока в легочных венах: снижение скорости пика S , увеличение скорости пика D и продолжительности пика А
Ve=Va, увеличение DTe, увеличение ИВРТ

Оценка диастолической функции по данным
тканевого допплеровского исследования
Расчет на уровне фиброзных колец МК и ТК:
IVRTm-время изоволюмичесского миокардиального расслабления(мс)
IVCT m- время изоволюмического миокардиального сокращения (мс)
DTe m-время замедления волны Е раннего диастолического движения (мс)
Em-скорость раннего диастолического движени (см/с)
Am-скорость позднего диастолического движения (см/с)
Em/Am-отношение скорости раннего и позднего диастолического движения фиброзного кольца
ETm-время от начала раннего диастолического движения до конца позднего диастолического движения или продолжительность диастолы (мс)

Sm в норме для латерального края 9,9±2,9 см/с
E' и А‘ в норме для медиального края 10±1,3 и 9,5±1,5 см/с
E' и А‘ в норме для латерального края 12,0±2,8 и 8,4±2,4 см/с

Е/Е׳>15 (для медиального края) и Е/Е׳>10 (для латерального края МК) свидетельствует о 3 типе ДД и повышении ДЗЛА.
Е/А (тмк) >1 в сочетании с E‘/А‘< 1 и E‘< 7 см/с - признак «псевдонормализации» кровотока

Определение конечного диастолического давления ЛЖ (КДД)
Определяется как соотношение максимальной скорости раннего наполнения ЛЖ (Е) и максимальной скорости движения МФК в раннюю диастолу (Еm) в латеральной части МФК.
Норма Е/Еm=5-10 мм.рт.ст.
Соотношение Е/Еm > 10 указывает на увеличение КДД превышает 15 мм.рт.ст.

Расчет давления заклинивания в
легочной артерии (ДЗЛА)
По трансмитральному потоку
ДЗЛА=17+5,3·Е/А-0,11 ·ИВРТ
По трансмитральному потоку и скорости движения ФКМК.
Для пациентов с синусовым ритмом:
ДЗЛА=1,9+1,24·(Е/Е´) [ Nagueh S.F. и соавт., 1997]
Для пациентов с одним трансмитральным потоком из-за тахикардии:
ДЗЛА=1,55+1,47· (Е/Е´) [ Nagueh S.F. и соавт., 1998]
Для пациентов с фибрилляцией предсердий:
ДЗЛА=6,489+0,821·(Е/Е´) [Sohn D.W. и соавт., 1999]
При Е/Е׳ < 8 ДЗЛА всегда в норме, а при Е/Е׳ >15 всегда повышено.

Маркер глобальной сократимости.
Миокардиальный индекс (Tei-индекс) рассчитывался по трансмитральному потоку, как сумма периодов изоволюмического сокращения и изоволюмического расслабления , отнесенная ко времени изгнания Тei=(а-в)/в
Модифицированный индекс Тei (Tei-ТД) рассчитывался при оценке спектра тканевого допплера от фиброзного кольца МК по боковой стенке Tei-ТД= (а´-в´)/в´
В норме Тei-индекс менее 0,40 Tei-ТД 0,33±0,05

Ишемический каскад.
При острой или хронической ишемии миокарда происходит постепенное нарастание нарушения перфузии и метаболизма, которые сменяются нарушением ДФ, а затем и систолической, и потом проявляется клинически. (при стенозе крупных ветвей).
Нарушение локальной сократимости возникает в интервале между двумя этапами: снижения перфузии миокарда и появлением депрессии ST на ЭКГ
При стенозе мелких ветвей (субэндокардиальный инфаркт)-сначала появляются изменения на ЭКГ , затем стенокардия и лишь потом выявляются нарушения перфузии и последующие нарушения сократимости- «резервный» ишемический каскад.

Ишемическое ремоделирование ЛЖ
Термин «ремоделирование сердца» введен в литературу N.Sharp в конце 70-х годов для обозначения структурных и геометрических изменений после острого инфаркта миокарда
Ремоделирование ЛЖ- это динамический процесс, который развивается в ответ на «агрессию» против миокарда и влияет на насосную функцию сердца, на систолическую и диастолическую ее составляющую
Ишемическое ремоделирование ЛЖ развивается не только после инфаркта миокарда, но и часто связано с наличием зон хронической ишемии (гибернации) и/или зон риска(преходящей ишемии) и характеризуется протяженностью асинергии, степенью нарушения кинетики стенки, выраженностью желудочковой дилатации и изменением стенки.

Эхокардиографические изменения у больных с ИБС, стенокардией напряжения
Кальциноз (уплотнение стенок аорты)
Кальциноз митрального А-В кольца (различной степени выраженности)
Нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу.
Митральная недостаточность (может не быть)
Дилатация левого предсердия (преимущественно в длину)
Систолическая функция сохранена, нарушений локальной сократимости нет

ЭХОКГ- изменения при нестабильной стенокардии
Кальциноз стенок аорты
Кальциноз левого фиброзного А-В кольца
Нарушение диастолической функции левого желудочка по 1 типу
Митральная недостаточность
Дилатация левого предсердия
Нарушение локальной сократимости
Систолическая функция сохранена или умеренно снижена

ЭХОКГ- изменения при
не-Q инфаркте миокарда
В остром периоде- гиперкинез интактной зоны, далее- гипокинез в зоне поражения
Нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу
Митральная недостаточность
Дилатация левого предсердия
Систолическая функция не изменена или умеренно снижена

ЭХОКГ- изменения при
Q инфаркте миокарда
При крупноочаговом нераспространенном ИМ и распространенном ИМ.
Наличие зон гипо- акинеза в зоне поражения
Дилатация полости ЛЖ (при большом объеме пораженных сегментов)
Нарушение систолической функции ЛЖ
Нарушение диастолической функции ЛЖ
Митральная недостаточность
Дилатация левого предсердия

Осложнения инфаркта миокарда.
Аневризма ЛЖ
Истинная аневризма- формируется в области верхушки и межжелудочковой перегородки, характеризуется нарушением локальной сократимости (дискинезия, акинезия), истончение стенки.
Ложная аневризма- формируется в области базального отдела задне-боковой стенки ЛЖ
Аневризма диагностируется в том случае, если зона акинезии более 40% от площади ЛЖ

Тромбоз полости ЛЖ при ИМ

Синдром Дресслера
Наличие жидкости в полости перикарда и плевральных полостях (незначительное), могут быть спайки
Нарушение систолической и диастолической функции ЛЖ
Дилятация камер сердца (ЛЖ и ЛП)
Патологическая митральная регургитация
Легочная гипертензия

Разрыв МЖП с формированием приобретенного дефекта
Дилатация правых отделов
Шунтирование крови через дефект слева-направо
Парадоксальное движение МЖП и МПП в следствии легочной гипертензии
Патологическая трикуспидальная регургитация
Легочная гипертензия

Дисфункция папиллярных мышц
Чаще при ИМ с поражением боковой стенки
Дилатация левых отделов
Патологическая митральная регургитация с пролабированием створок
Может быть отрыв хорд створок
Увеличивается давление в малом круге кровообращения.

Надрыв или расслаивание миокарда

Инфаркт миокарда ПЖ
Наличие зоны нарушения локальной сократимости стенки ПЖ
Дилатация ПЖ и нарушение его систолической функции
Уменьшение подвижности основания ПЖ
Пародоксальное движение МЖП
Патологическая трикуспидальная регургитация
Дисфункция папиллярной мышцы ПЖ и пролапс ТК
Повышение давления в ПП и его дилатация
Дилатация НПВ
Выбухание МПП в полость ЛП
Возможно «открытие» овального окна и шунтирование крови справо-налево