гипотензивные_2019 презентация

Артериальное давление (АД) – это сила, с которой кровь давит на стенку артерии.
На АД влияют:
1. Сосудистый тонус.
2. Насосная функция сердца.
3. Реологические свойства крови
(ОЦК+вязкость).
СВ - сердечный выброс
ОЦК - объем циркулирующей крови
ОПСС - общее периферическое сопротивление

Гемодинамические факторы, определяющие АД
АД(СГАД) = МО х ОПС
МО – минутный объем
ОПС – общее периферическое сопротивление кровотоку
МО определяется:
1) работой сердца - МОК (УО*ЧСС)
2) объемом циркулирующей плазмы – ОЦП
ОПС определяется:
1) сопротивлением артериол и прекапилляр
2) вязкостью крови
W=8Lη / πr 4 (ф-ла Пуазейля)

САД зависит от:
1) величины УО (↑)
2) эластичности аорты и крупных артерий (↓) 3) скоростью изгнания крови (↑)
4) емкостью артериального русла (↓)
ДАД зависит от:
1) сопротивлением артериол и прекапилл. (↑)
2) ЧСС (↑)
3) эластичностью сосуд. стенок (↑)
Гемодинамические факторы, определяющие АД
(объекты регуляции)

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Артериальная гипертензия (АГ) является самым распространенным заболеванием. АГ вызывает повреждение сосудов в почках, сердце, головном мозге и может привести к развитию почечной недостаточности, ишемической болезни сердца и инсульту.
Диагноз «артериальная гипертензия» ставят на основании повторяющихся повышенных показателях артериального давления (АД)

Элементы патогенеза АГ
Почки (снижение скорости клубочковой фильтрации – задержка жидкости)
РААС (повышение сосудистого тонуса, замедление экскреции натрия)
Нейро-вегетативная система
(нарушение барорефлекса, повышение симпатического тонуса)
Гладкомышечные клетки («перегрузка» кальцием ГМК, дефицит NO и пр.)

Барорецепторный механизм регуляции артериального давления
Каротидный синус
Продолговатый мозг
АД
Норадреналин
Ацетилхолин
Тонуса

Гуморальные механизмы регуляции АД

Осложнения (следствия) АГ

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ
1. Средства, снижающие тонус симпатической иннервации
1.1. Средства, угнетающие сосудодвигательный центр
1.1.1. Агонисты α2- адренорецепторов
Клонидин (Клофелин)
Гуанфацин (Эстулик)
Метилдофа (Допегит)
1.1.2. Агонисты I1- имидазолиновых рецепторов
Моксонидин (Физиотенз)
Рилменидин (Альбарел)
1.2. Ганглиоблокаторы
Азаметония бромид (Пентамин)
1.3. Симпатолитики*
Раувольфии алкалоиды (Раунатин)
Резерпин+ Гидрохлортиазид+ Калия хлорид (Адельфан Эзидрекс)
1.4. Средства, блокирующие адренорецепторы
1.4.1. β-Адреноблокаторы
Метопролол (Эгилок)
Бисопролол (Конкор)
Небиволол (Небилет)

1.4.2. α-Адреноблокаторы
Празозин (Минипресс)
Доксазозин (Тонокардин)
Урапидил (Эбрантил)
1.2.3. Смешанные (α,β) адреноблокаторы
Карведилол (Акридилол)
2. Блокаторы кальциевых каналов
2.1. Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов
Дилтиазем (Диазем)
Верапамил (Изоптин)
2.2. Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов
Нифедипин (Коринфар)
Амлодипин (Норваск)
Фелодипин (Плендил)
3. Средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему
3.1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)
Каптоприл (Капотен)
Эналаприл (Энап)
Лизиноприл (Диротон)
Периндоприл (Престариум)

3.2. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов
Лозартан (Лозап)
Валсартан (Диован)
Кандесартан (Атаканд)
3.3. Ингибиторы ренина
Алискирен (Расилез)
4. Миотропные спазмолитики
Бендазол (Дибазол)
Папаверин (Папаверина гидрохлорид)
5. Диуретики
Индапамид (Арифон)
Гидрохлортиазид (Гипотиазид)
Фуросемид (Лазикс)
Хлорталидон (Оксодолин)
6. Другие средства
Магния сульфат

7. Комбинированные средства
Эналаприл+ Гидрохлортиазид (Ко-Ренитек)
Лозартан+ Гидрохлортиазид (Козаар)
Бисопролол+ Гидрохлортиазид (Бипрол плюс)
Амлодипин+ Атенолол (Теночек)
Амлодипин+ Лизиноприл (Экватор)
Амлодипин+ Валсартан+ Гидрохлортиазид (Ко-Эксфордж)
* - не рекомендованы для лечения артериальной гипертензии.

Симпатическая НС
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС)
Работа сердца
Тонус сосудов
Объем циркулирующей жидкости
1. Нейротропные ЛС
3. Миотропные ЛС
2. ЛС, действующие на РААС
4. Диуретики
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА

Центрального действия
Клонидин (клофелин)
Моксонидин (физиотенз)
Гуанфацин (эстулик)
2. Периферического действия
2.1.Ганглиоблокаторы
Азаметония бромид (пентамин)
2.2. Адреноблокаторы
α-адреноблокаторы:
Доксазозин (кардура)
Празозин
β-адреноблокаторы
I поколение
(неселективные)
Пропранолол (анаприлин)
II поколение
(кардиоселективные)
Метопролол (беталок, эгилок)
Бисопролол (конкор)
Бетаксолол (локрен)
Атенолол
III поколение
(c вазодилатирующими свойствами)
Небивалол (небилет)
Карведилол (дилатренд)
НЕЙРОТРОПНЫЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА

НЕЙРОТРОПНЫЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

НЕЙРОТРОПНЫЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ
Активируют центр барорефлекса за счет взаимодействия со специфическими рецепторами, что приводит к торможению сосудодвигательного центра и активации центров парасимпатической иннервации
Применяются для купирования гипертонического криза, снижения АД, лечения глаукомы и в фармакотерапии синдрома дефицита внимания и гиперактивности (клонидин и гуанфацин)
Наибольшим спектром побочные эффектов обладает клонидин: седативный эффект, сухость во рту, сухость глаз, констипация, депрессия, выраженный синдром отмены
Средняя терапевтическая доза клонидина составляет 0,075 мг
Препараты данной группы не являются предпочтительным средством купирования гипертонических кризов и длительной фармакотерапии артериальной гипертензии

моксонидин

α-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Доксазозин (кардура)
Празозин
Фармакологические эффекты:
Гипотензивные эффект (расширение резистивных и емкостных сосудов) – снижают пред- и постнагрузку на сердце
Гиполипидемический эффект (липолиз)
Улучшение оттока мочи при доброкачественной гиперплазии предстательной железы
Показания к применению:
Артериальная гипертензия (препараты второго ряда)
Задержка мочеиспускания у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (для уроселективных препаратов)
Побочные эффекты:
Гипотензия и ортостатический коллапс (эффект первой дозы)
Отек слизистой носа
Возможен синдром отмены
Увеличивают выброс ренина
Ретроградная эякуляция

Блокада
β1-рецепторов
Снижение продукции внутриглазной жидкости
Снижение секреции ренина
↓ Постнагрузки
↓ ЧСС
↓ ССС
↓ AV проводимости
↓ Возбудимости
Сонливость, депрессия, бессонница
Эффекты, связанные с блокадой β1-адренорецепторов
β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (БАБ)
БАБ эффективно понижают АД за счет устранения действия симпатической НС на сердце и ЮГК почек

Блокада
β2-рецепторов
Бронхоспазм
Гипогликемия
Повышение сократительной активности
Вазоконстрикция и повышение ОПСС
Эффекты, связанные с блокадой β2-адренорецепторов
Эректильная дисфункция

РЕНИН
Ангиотензиноген
Ангиотензин I
Ангиотензин II
АПФ
Рецепторы к ангиотензину II
Секреция альдостерона
Вазоконстрикция
Задержка Na+ и H2O
Повышение АД
СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА РААС
β-адреноблокаторы
Алискирен
Ингибиторы АПФ
Блокаторы рецепторов ангиотензина

Ингибиторы АПФ (иАПФ)
Основные эффекты иАПФ
↓ОПСС, пред- и постнагрузки на миокард
↑ кровотока в сердце, почках, головном мозге
Ремоделирование гипертрофии миокарда и стенок сосудов
Каптоприл и лизиноприл являются активными веществами, все остальные иАПФ – пролекарства
иАПФ применяют при: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, сахарном диабете, гипертрофии левого желудочка, после перенесенного инфаркта миокарда и ряде других патологий.
иАПФ применяют в педиатрической практике, в т.ч. для терапии артериальной гипертензии
При назначении иАПФ необходимо титрование дозы
Оптимальная продолжительность терапии иАПФ составляет 6-12 месяцев
Абсолютные противопоказания: гиперчувствительность, 2 сторонний стеноз почечных артерий, гипотония, гиперкалиемия.
Побочные эффекты: сухой кашель, аллергические реакции, гиперкалиемия, нарушения функции почек

Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА, сартаны)
Сартаны (БРА)
Блокируют рецепторы 1 подтипа к АТ2
Усиливают действие АТ2 на рецепторы 2 подтипа (положительное)
Оказывают нефро-протективное действие
Часто назначают при наличии противопоказаний к иАПФ; лозартан и ирбесартан обладают доказанной эффективностью при сахарном диабете 2 типа – уменьшают протеинурию
Полноценный терапевтический эффект, как правило, достигается после 4 недель приема
Сартаны не оказывают влияния на метаболизм брадикинина, поэтому практически не вызывают сухого кашля и ангионевротического отека, и, в целом, переносятся лучше, чем иАПФ
Наиболее частые побочные эффекты: гипотония, гиперкалиемия, снижение функции почек
Сартаны, как и иАПФ, обладают тератогенным действием и не должны назначаться беременным и кормящим женщинам
Сартаны не рекомендуется комбинировать с иАПФ, предпочтительными комбинациями являются сартаны + диуретик, сартаны + БМКК

Прямые ингибиторы ренина
Единственный представитель группы – алискирен (расилез)
В мировой практике препарат с 2007 года – относительно новый
Антигипертензивное действие алискирена связано с прямым ингибированием протеолитического фермента ренина
Основным показанием к применению является артериальная гипертензия
Наиболее частые побочные эффекты: диарея, сухой кашель, отек Квинке
Алискирен обладает тератогенными свойствами и противопоказан при беременности и лактации
Антигипертензивный эффект алискирена более выражен в комбинации с гидрохлоротиазидом, амлодипином и валсартаном

Na+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
K+
K+
Ca2+ + кальмодулин
Киназа легких цепей миозина (ЛЦМ)
ЛЦМ ЛЦМ-Р
ЛЦМ-Р + актин
сокращение
Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК)
Ангиомиоцит

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК)
Дигидропиридиновые в большей степени блокируют кальциевые каналы L-типа в сосудах, недигидропиридиновые – в сердце
Фармакологические эффекты БМКК:
Гипотензивный
Антиаритмический (недигидропиридиновые БМКК)
Антиангинальный
Антиишемический (нимодипин, циннаризин)
Спазмолитический
Показания к применению: артериальная гипертензия, ИБС, наджелудочковые аритмии
Побочные эффекты:
нарушения сердечного ритма - тахикардия (нифедипин), брадикардия (верапамил, дилтиазем)
снижение сократимости миокарда
гипотония
головокружение
отеки на лодыжках и голенях
гиперчувствительность

Na+
H+ + HCO3- ? H2CO3
КА
Na+
К+
2Сl-
Na+
Сl-
Na+
К+
H2O
АР
V2
H2O
Альдостерон
АДГ
H2O
Ингибиторы карбангидразы
Тиазидные и тиазидоподобные
Антагонисты альдостерона
Петлевые диуретики
Блокаторы натриевых каналов
Осмотические диуретики
Группа лекарственных средств, обладающих способностью тормозить реабсорбцию воды и электролитов в почечных канальцах, усиливая их выведение с мочой
ДИУРЕТИКИ