Гострі пневмонії у дітей. Етіологія, патогенез. Класифікація. Клінічні форми. Лікування гострих пневмоній у дітей презентация

Гостра пневмонія (ГП) - гостре інфекційно-запальне захворювання різної етіології з переважним залученням у патологічний процес альвеол.
Актуальність:
даної проблеми в тому, що ця патологія у дітей раннього віку посідає одне у перших місць по частоті захворюваності (2%), і особливо важливо – є причиною високої дитячої смертності у дітей 1-го року життя.

Чинники розвитку ГП:
- перинатальна патологія: внутрішньоутробна гіпоксія, асфіксія, різного ґенезу травми (родова);
-важкі форми рахіту;
-анемія;
-гіпотрофія;
-вади розвитку серця і легень;
-аномалії конституції;
-хронічні вогнища інфекції ЛОР органів;
-соціально-гігієнічні, несприятливі чинники: багатодітність, "пасивне" куріння.

Етіологічна структура сучасної
позалікарняної пневмонії

Під позалікарняними (амбулаторними) розуміють гострі пневмонії, що виникли у дитини у звичайних домашніх умовах, під нозокоміальними – пневмонії, що розвинулись після 48 год. перебування дитини у стаціонарі за умови відсутності якої-небудь інфекції на момент вступу хворого до стаціонару або протягом 48 год. після виписки.
До внутрішньоутробної відносять пневмонію, яка виникла у перші 72 год. життя дитини.

Окремим видом нозокоміальної (госпітальної) пневмонії є вентиляторасоційована ВАП (або вентиляційна) пневмонія, що розвивається у хворих, яким проводили штучну вентиляцію легень (ШВЛ).
Залежно від часу розвитку ВАП можуть бути ранні ( тобто виникали у перші чотири доби на ШВЛ) і пізні (більше чотирьох діб на ШВЛ).

В особливу групу виділяють гострі пневмонії, що виникають у дітей, яким надають медичну допомогу.
Зумовлені природженими (первинними) імунодефіцитами, ВІЛ-інфекцією, ятрогенною імунодепресією або пов’язані з гемодіалізом та ін.

У дітей з первинними клітинними імунодефіцитами, ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД, а також у разі тривалої терапії глюкокортикоїдами пневмонії частіше зумовлені P. carinii та грибами Candida, рідше цитомегаловірусом, M.avium й іншими грибами.

У хворих на гострий лейкоз і лімфоми на тлі нейтропенії пневмонію викликають як бактерії, так і віруси та гриби.

Термін ”вогнищева пневмонія” використовують для позначення варіантів перебігу захворювання, за яких інфільтративні зміни (запальні клітинні інфільтрати) мають на рентгенограмі вигляд окремих дрібних вогнищ.

Сегментарна пневмонія - це запальне ураження всього сегмента або декількох сегментів легені, і тому інфільтративна тінь на рентгенограмі легенів у фазі розпалу захворювання повністю збігається з анатомічними межами сегмента (або сегментів).

Лобарна (крупозна) пневмонія характеризується запальним ураженням легеневої тканини у межах однієї частки легені.
Інтерстиціальна пневмонія характеризується одночасним ураженням інтерстицію й бронхоальвеолярного апарату легені з переважанням ураження інтерстиціальної тканини.

Характеризуючи тяжкість гострої пневмонії, розрізняють неускладнені й ускладнені варіанти.
Тяжкість клінічного перебігу пневмонії зумовлена наявністю і ступенем прояву ДН, а також наявністю ускладнень.
При оцінці тяжкості в діагнозі обов’язково зазначають, які ускладнення переважають у хворого.

Крім того, дуже важливою класифікаційною категорією є оцінка тяжкості, як визначається вираженістю клінічних і лабораторно-функціональних проявів захворювання.

Індекс тяжкості пневмонії у дітей
(Pneumonia Severity Index) продовження

Індекс тяжкості пневмонії у дітей
(Pneumonia Severity Index) продовження

Як відомо, у патогенезі пневмонії в результаті обструкції дихальних шляхів, альтерації й альвеолярної ексудації, порушення дифузії газів і гемодинаміки в легенях формується ДН.

ДН - це стан, при якому або легені не в змозі підтримувати нормальний газовий склад крові, або останнє досягається за рахунок ненормальної роботи апарату зовнішнього дихання, що призводить до зниження функціональних можливостей організму.
За допомогою клінічних ознак, а також оцінки функції зовнішнього дихання та показників газового складу крові при пневмонії розрізняють три ступені ДН.

Клініко-лабораторна характеристика ДН при пневмонії

Формулювання діагнозу пневмонії має відображати:
походження захворювання (позалікарняна, внутрілікарняна та ін.),
клініко-ренгенологічну форму
локалізацію і поширеність легеневого запалення (за даними рентгенологічного дослідження)
наявність ускладнень (легеневих і поза легеневих)
ступінь тяжкості пневмонії
ступінь ДН
перебіг (гострий, затяжний).

Приклади формулювання діагнозу пневмонії:
Варіант 1. Позалікарняна вогнищева двобічна пневмонія, неускладнена, І ступеня тяжкості, ДН І, гострий перебіг.
Варіант 2. Позалікарняна сегментарна лівобічна (S4 і S5) пневмонія, ускладнена (токсична енцефалопатія), І ступеня тяжкості, ДНІ, затяжний перебіг.

Клініка.
Загальні симптоми:
Інтоксикація: - втрата апетиту, зригування, блювота, лабільність настрою, ціаноз, температура до 370С, судоми;
Задишка змішана, кашель, тахікардія, зміни співвідношення ЧД і ЧСС (N=1: 3.5-4.0);
В легенях: вкорочення легеневого звуку; ослаблення дихання чи бронхіальне дихання, локальні дрібнопухирцеві, крепітуючі хрипи. Можлива відсутність хрипів;
Зміни рентгенологічної картини: інфільтративні вогнища, послаблення або посилення легеневого малюнка;
Лабораторні зміни: лейкоцитоз, нейрофільоз, збільшення ШОЕ, анемія, підвищення глобулінів (α2 i γ);
Ускладнення (гнійні) окремих органів і систем.

Вогнищева ГП
-запальні зміни в легенях у вигляді вогнищ до 0,3-0,5 см
-гострий початок;
-у дітей раннього віку на перший план виступають ознаки ДН, інтоксикації, а локальні зміни в легенях – пізніше;
-катаральні явища: нежить, сухий кашель, субфебрильна або висока температура;
-поганий апетит і сон;
-навіть при лікуванні: млявість, блідість, зригування, нестійкі випорожнення;
-задишка з участю допоміжних м'язів: втягування міжреберних проміжків, роздування крил носа, западання яремної ямки;
-ЧД:ЧСС = до 1 : 1,5;

-пероральний ціаноз;
-вкорочення легеневого звуку появляється на 3 – 5 день, тому що дрібне вогнище;
-жорстке дихання (на обмеженій ділянці);
-на висоті вдиху (на початку захворювання) локальні дрібнопухирцеві хрипи і крепітація, яка не зникає після кашлю;
-позалегеневі зміни є мізерні: ослаблення тонів, тахікардія, помірне збільшення печінки;
-лабораторно: лейкоцитоз, збільшення ШОЕ;
-рентгенологічно: інфільтративні вигнища 0,3-0,5 см, емфізема, посилення прикореневого і легеневого малюнків;
-якщо ГП є неускладненою перебіг є сприятливим.

Сегментарна ГП
-рентгенологічно ураження одного або декількох сегментів;
-бурхливий початок;
-на перший план інтоксикація:
-підвищена температура до 390С і більше;
-загальний стан важкий чи крайнє тяжкий спричинений ознаками гострої ДН
-лабільність настрою;
-блідість;
-ціаноз носогубного трикутника;
-гіпотонія;
-тахікардія;
-тахіпное, задишка змішана;
-іноді менінгіальні ознаки (втрата свідомості, судоми, ригідність м”язів потилиці);

-виражений абдомінальний синдром, симптоми гострого живота;
-на висоті захворювання вкорочення легеневого звуку, ослаблене дихання, дрібнопухирцеві хрипи, крепітація;
-рентгенологічно: масивна гомогенна однобічна інфільтрація, яка охоплює сегмент. Часто є ураження плеври;
-лабораторно: виражений лейкоцитоз, нейтрофільний зсув, збільшення ШОЕ;
-перебіг доброякісний. Клінічні симптоми неускладненої ГП до 15 днів, рентгенологічні до 3-ох тижнів і більше;
-ускладнення часті: деструкція, плеврит.

Інтерстиціальна ГП
-запальний процес локалізується в інтерстиціальній (міжальвеолярній) тканині;
-виникає переважно у новонароджених і дітей перших місяців життя;
-особливість – відсутність типової клінічної картини;
-на перший план – симптоми ДН:
-задишка;
-пероральний ціаноз;
-здуття грудної клітки;
-болючий, надсадний малопродуктивний кашель;
-ослаблення тонів;
-тахікардія;
-іноді – колапс;
-часто неспецифічна реакція НС;

-аускультативно: тимпанічний перкуторний звук, ослаблене дихання, непостійні сухі хрипи;
-рентгенологічно: емфізема, перибронхіальна інфільтрація, дефармація легеневого малюнку, розширення коренів легень;
-лабораторно: як лейкоцитоз, так і лейкопенія, нейтрофільоз, лімфоцитоз;
-перебіг затяжний. Клінічно тяжкий стан до 2 тижнів, а рентгенологічні зміни – 1 міс. і більше;
-часті ускладнення: енцефаліт,який може бути причинию смерті.

Мікоплазменна пневмонія.
Типовим є: нав’язливий, частий кашель, який триває 2-3 тижні і може призводити до блювання
Розпочинається з фарингіту, кашлю, підвищення температури до 390С, болі в суглобах, мязах, сильний біль в грудях, часто лімфоаденопатія
Перкуторно-аускультативна картина над легенями мінімальна.
Рентгенологічно: легеневі інфільтрати, рідко – масивне ураження. Повільний рентгенологічний регрес
Аналіз крові: змін немає, можливий лімфоцитоз, збільшення ШОЕ
Затяжний перебіг, у третини можливе формування бронхоектазів.

Хламідійна пневмонія
Субклінічний перебіг, особливо у дітей 1-го року життя
Етапність і поступовість у виникненні симптомів:
помірний загально токсичний синдром, а симптоми ураження легень залишаються на другому плані
ознаки риніту кхекання, сухий, приступоподібний, уривчастий (коклюшеподібний, але без реприз) кашель, який супроводжується ціанозом
температура як правило не підвищується.

До кінця першого тижня наростає інтоксикація на першому тижні в паравертебральних ділянках незначне, але стабільне вкорочення легеневого звуку та сухі розсіяні та провідні хрипи з зоною ослаблення дихання частіше в нижніх відділах

до кінця другого тижня в зоні ослабленого дихання невелика ділянка дрібно- і середньо пухирчатих хрипів, по периферії якої продовжують сухі розсіяні і частково спастичні хрипи
дихальна недостатність виражена незначно
в крові: лейкоцитоз (лейкопенія), нерізко виражена еозинофілія і помірно висока ШОЕ (до 20-30 мм.год)
рентгенологічно: ознаки дифузійної інтерстиціальної пневмонії. Можлива поява альвеолярних інфільтратів на фоні емфізематозного здуття легень з картиною посилення легеневого малюнку з обох боків та явищами перибронхіту.

Респіраторний дистрес-синдром дорослого типу
– некардіогенний набряк легень, шокова легеня, сидром щільних легень – ускладнення тяжкого протікання гострої пневмонії.
Найбільш характерні клініко-патофізіологічні механізми:
- артеріальна гіпоксемія, яке не зинкає під впливом 50% О2 (рефракторна гіпоксемія із-за змін вентиляційно-перфузійних взаємовідношень)
- двобічні “пухнасті” затемнення в легенях на рентгенограмі (наслідок інтерстиціального і альвеолярного набряку)
- зниження статистичної податливості легень, тобто зниження леневого комплайнсу.

Лікування пневмоній
Перше потрібно вирішити питання про доцільність стаціонарного лікування. Лікування вдома можливе при легкому перебігу пневмонії, коли вона є неускладненою, при сприятливих житлово-побутових умовах і достатньому медичному нагляді. Така тактика є оправданою у зв’язку із загрозою внутрілікарняного інфекування.
При середньотяжкій та тяжких формах пневмонії обов’язковим є стаціонарне лікування. Обов’язково у стаціонарі лікуються діти 1-го року життя, з ускладненою пневмонією, діти з групи ризику.

Режим дня: температура повітря 16-180С, тому що висока температура збільшує гіпертермію.
Режим харчування: багато рідини, оскільки наступає втрата води через високу температуру. Більше половини рідини складає глюкоза, солодкий чай, лужні мінеральні води, соки. В даному випадку цей метод робить дезінтоксикацію.

Основним є антибіотикотерапія, яка буде залежати від того чи ідентифікований збудник. Таке явище буває рідко.
При цьому спостерігається стереотип призначення а/б препаратів залишився старим, що призводить до того, що найбільш часто антибіотики, що призначаються, не впливають на збудника захворювання, який, як відомо, функціонує внутріклітинно і є недосяжним для бета-лактамних антибіотиків та аміноглікозидів.

Другим суттєвим моментом є те, що розповсюдженість штамів пневмококу, стафілококу, інфлюенси ( а вони все ж таки залишаються найбільш частою причиною пневмонії), резистентних до природних, напівсинтетичних пеніцилінів і цефалоспоринів І-го покоління, в більшості країн Європи складає 30-45%.
Приблизно 80% випадків стійкості до бета-лактамних антибіотиків (а саме вони складають основу терапії більшості інфекцій) пов’язані з продукцією бета-лактамази основними збудниками пневмоній.

Принципи антибіотикотерапії гострих пневмоній (Шабалов Н.П., 2001)
1. Дітям старше 6 місяців з гострою пневмонією без токсикозу і інших ускладнень, які захворіли вдома, призначають пеніцилін в ДД 100-150 тис. Од/кг, навіть якщо вони отримували пеніцилін 2-3 дні вдома в менших дозах (20-30 тис.Од/кг).

2. Дітям з алергією на пеніцилін або тим, які недавно отримували його призначити цефалоспорини І, ІІ покілоння або макроліди.

3. Новонародженим і дітям перших 6 місяців життя, які захворіли вдома, лікування розпочинають з напівсинтетичних пеніцилінів або цефалоспоринів ІІ покоління в поєднанні з аміноглікозидами в звичайних дозах.

4. Масивні інфільтрати, “гнійничкові захворювання” в минулому або при поступленні в стаціонар, інші фактори ризику деструктивних пневмоній – мінімум 2 антибіотики, один з яких вводити довенно крапельно (цефалоспорини І, ІІ, ІІІ покоління), інший дом’язево (напівсинтетичні пеніциліни).

5. Афебрильна пневмонія – показ для застосування макролідів.

6. Аспіраційна пневмонія при нетяжкому протіканні може бути лікована пеніцилінами у поєднанні з аміноглікозидами, тяжка – показ до застосування лінкозамідів

7. Якщо є результати бактеріоскопії харкотиння чи бронхіального складового можна керуватись знаннями про дію а/б на різні групи мікроорганізмів.

Вагомою причиною, що суттєво впливає на ефективність лікування, є різке погіршання соціальної захищеності населення, що призвело до економічної недосяжності ефективного лікування.

Часто-густо батьки дитини неспроможні забезпечити себе базисним препаратом (в даному випадку антибіотиком), застосування якого в короткий час призвело б до одужання.

На сьогоднішній день в медичній практиці використовується близько 200 найменувань а/б препаратів: це поруч з можливістю реальної допомоги, дуже ускладнює положення лікаря у виборі базисного а/б, при тому, що навіть при ідеальному мікробіологічному дослідженні 30% пневмоній залишаються не верифікованими.

Група пеніцилінів
Біосинтетичні пеніциліни (пеніциліни, які руйнуються пеніциліназою)
Бензатин бензилпеніцилін
Ретарпен, Екстенцилін, Біцилін
Бензилпеніцилін
Пеніцилін G калієва сіль
Феноксіметилпеніцилін
Оспен, Оспен 750, Оспен-750 сироп

Напівсинтетичні пеніциліни
Пеніциліни широкого спектру дії, які руйнуються пеніциліназою
Амінопеніциліни
Амоксацилін
Оспамокс, Амоксициллін, Флемоксин, Хіконцил, Трімокс, Омніпен, Амоксил
Ампіцилін
Омніпен, Стандацилін, Пентрексіл
Бекампицилін
Пенамицилін
Група пеніцилінів

Пеніциліни широкого спектру дії, які руйнуються пеніциліназою; активні в т.ч. у відношенні синєгнійної палички
Уреїдопеніциліни
Азлопеніцилін
Мезлоцилін
Піперацилін
Піпрацил, Піциллін
Група пеніцилінів

Карбоксипеніциліни
Карбеніцилін
Пеніциліни, які резистентні до пеніцилінази
Оксацилін
Група пеніцилінів

Пеніциліни широкого спектру дії, які резистентні до пеніцилінази
Комбіновані препарати, які мають два пеніциліна
Ампіцилін+оксацилін:
Ампіокс
Комбінація пеніциліну з інгібіторами бета-лактамаз
Aмоксацилін+клавулонова кислота
Амоксиклав, Аугментин
Aмоксацилін+сульбактам
Уназин
Група пеніцилінів

Цефалоспорини
І покоління
Цефадроксил
Дурацеф, Цефангін, Цедрокс
Цефалексин
Оспексин, Орацеф, Цефаклен,Цефалексин, Лексин
Цефалотин Кефзол
Цефапірин Цефаділ
Цнфазолін
Золфін, Анцеф, Цефазолін, Цефамезин
Цефрадін Цефріл, Велоцеф

Цефалоспорини
ІІ покоління
Цефаклор
Цеклор, Верцеф
Цефамандол
Цефамандол
Цефметазон
Цефазон
Цефокситин
Бонцефін, Мефоксін
Цефуроксим
Зінацеф, Зіннат, Цефурабол, Кетоцеф

Цефалоспорини
ІІІ покоління
Цефподоксим
Цеподем, Цефодокс
Цефоперазон:
Гепацеф, Цефобід, Медоцеф, Церазон
Цефотаксим:
Клафоран, Фагоцеф,Цефабол, Цефотаксим
Цефтріаксон
Біцеф, Нораксон, Парцеф, Терцеф, Емцеф
Цефтазидим
Фортум, Зацеф, Цефтум, Біотум, Тазід, Ауроцеф

Цефалоспорини
Захищені цефалоспорини
Цефоперазон+sulbactam
Сульперазон, Гепацеф комби, Празон-С, Цефоперазон плюс
Цефотаксим+sulbactam
Такстам

Цефалоспорини
IV покоління
Цефепім
Максипім, Квартацеф, Максинорт, Мегапім, Цебопім, Цефепим, Абілім,
Цефпірон
Цефпіром

Антибіотики групи карбапенемів
IІміпінем+cilastatin
Тієнам, Ластінем, Синерпем
Меронем
Меронем, Мезонекс, Ронем, Мепенам
Ертапенем
Інванз
Доріпінем
Дорібакс, Доріпрекс

Антибіотики групи макролідів
Азітроміцин:
Сумамед, Азівок
Кларітроміцин:
Клабакс, Клацид ,Фромілід
Ерітроміцин
Джозаміцин:
Вільпрафен

Антибіотики групи макролідів
Мідекаміцин:
Макропен
Олеандоміцин
Роксітроміцин:
Рокситроміцин, Рулід, Руліцин
Спіраміцин:
Роваміцин У вигляді інфузії дітям не призначають

Антибіотики групи аміноглікозидів
Амікацин
Амікацин, Лікацин, Селеміцин
Гентаміцин
Канаміцин
Неоміцин
Нетилміцин:
Нетроміцин
Тобраміцин

Антибіотики групи лінкозамідів
Кліндаміцин
Далацин, Кліміцин, Кліндаміцин

Протигрибкові препарати
Флюконазол
верофлюконазол, діфлазол, діфлюкан, медофлюкон, микосист, мікомакс, форкан
Інтраконазол
орунгал, споранокс
Кетоконазол
нізорал
Група азолів

Група алліламідів
Протигрибкові препарати
Тербінафін
ламізил, екзіфін