Хирургическое лечение фармакорезистентной эпилепсии презентация

Фармакорезистентность
Фармакорезистентность - невозможность достичь контроля над приступами при использовании двух «адекватных» схем применения противосудорожных препаратов (в качестве монотерапии или в комбинации).

Фармакорезистентность
Критерии фармакорезистентности:
Сохранение приступов при использовании 2 противосудорожных препаратов;
1 приступ в месяц в течение 18 месяцев наблюдения;
Отсутствие приступов не более чем 3 месяца в течение 18 месяцев наблюдения.

Эпилептогенная зона

Симптоматогенная зона

Эпилептогенное поражение
Астроцитома правой височной доли

Эпилептогенное поражение
Узловая гетеротопия
Лентовидная гетеротопия

Эпилептогенное поражение
Полимикрогирия левой теменной доли

Эпилептогенное поражение
Фокальная кортикальная дисплазия

Эпилептогенное поражение
Кавернома
Артериовенозная мальформация

Эпилептогенное поражение
Склероз гиппокампа

Схема предоперационного обследования

Показания к хирургическому лечению
Установленная фармакорезистентность!
Установленная локализация эпилептогенного поражения!
Наличие эпилептических приступов вследствие эпилептогенных поражений! Хирургическое лечение показано пациентам с фокальным началом приступов, принимающих два или более противосудорожных препаратов в течении минимум 2-х лет, или пациентам с выраженными побочными эффектами от приема противосудорожных препаратов и приступы влияют или ограничивают повседневную жизнь и ее качество.

Противопоказания к хирургическому лечению
Идиопатическая генерализованная эпилепсия или доброкачественные эпилептические синдромы;
Приступы, не ухудшающие качество жизни;
Прогрессирующих соматические заболеваниях или тяжелая сопутствующая патология;
Тяжелые психические заболевания.

Объемы резекции

Объемы резекции

Виды операций
Резекционные вмешательства
Паллиативная хирургия
Удаление патологического очага (АВМ, каверномы, опухоли головного мозга и т.п.);
Селективная амигдалогиппокампэктомия;
Резекции коры;
Частичная лобэктомия;
Лобэктомия;
Гемисферэктомия;
Каллозотомия;
Множественные субпиальные насечки;
Альтернативные методы
Стимуляция блуждающего нерва (VNS);
DBS;
Радиохирургия;
Стреотаксическая термодеструкция, лазерная абляция.

Анатомическая гемисферэктомия у 4-летнего больного с гемимегалэнцефалией.
а - типичная МР-картина правосторонней гемимегалэнцефалии с утолщением коры, неглубокими и редкими мозговыми щелями, обширными зонами повышения сигнала в белом веществе семиовального центра, преимущественно в лобной доле, проявлениями пахигирии в лобно-височной области. Также выявляется деформация правого бокового желудочка;
б - внешний вид больного полушария после рассечения твердой мозговой оболочки (слева), операционная рана после en bloc-резекции полушария (справа);
в - иссеченное полушарие (слева - медиальная поверхность; справа - схема плоскостей рассечения и резекции: белый цвет - мозолистое тело; зеленый - задние отделы прямой извилины лобной доли и передние отделы опоясывающей извилины; желтый - субинсулярное белое вещество (зрительный бугор не иссечен); красный - медиально-височный комплекс (амигдала, гиппокамп и его ункус);
г - МРТ через 6 мес после операции. На месте удаленной гемисферы - полость, заполненная ликвором, над которой определяется субдуральная гигрома; здоровое полушарие смещено вправо; виден проксимальный сегмент шунтирующей системы (показано стрелкой), установленной спустя 1,5 мес после операции.

Транссильвиева Key-Hole гемисферотомия у 7-летнего пациента с распространенной кортикальной дисплазией правой гемисферы мозга и фармакорезистентной формой эпилепсии. Болен с 3 лет. Сотни ежедневных приступов, преимущественно в форме атипичных абсансов с миоклониями век и негативным миоклонусом, эпизодически - вторичные генерализованные приступы. Левосторонний гемипарез, атрофия мышц и недоразвитие левых конечностей. Задержка в психоречевом развитии.
а - выраженные структурные изменения коры лобной, теменной и височной долей правого полушария с ее утолщением и практически полным отсутствием борозд;
б - этапы операции: слева - экспозиция сильвиевой щели и оперкулярной коры височной, лобной и теменной долей; справа - вид операционной раны по завершении гемисферотомии. Оперкулярная кора разведена шпателями, на дне виден островок со следами резекции его коры. Видны мобилизованные и сохраненные М3-ветви СМА, а в промежутках между ними и оперкулярной корой, по ходу циркулярной борозды островка – рассеченные стенки бокового желудочка (показано стрелками);
в - МРТ через 6 мес после операции. Визуализируются обширный дефект мозгового вещества (коры и прилежащего белого вещества) в правой лобно-височной области, частичная резекция правой половины мозолистого тела. Нижний рог правого бокового желудочка компенсаторно расширен.

Множественные субпиальные насечки

Каллозотомия

VNS

DBS

RNS

Стереотаксическая хирургия

Гамма-нож
Кибер-нож

Исходы хирургического лечения
(Engel J. 1993)
Класс I: отсутствие снижающих трудоспособность (инвалидизирующих) эпилептических приступов:
А. полное отсутствие
В. сохранение только нетяжелых простых парциальных приступов, не приводящих к снижению трудоспособности
С. небольшое количество приступов, снижающих трудоспособность, после операции, но отсутствие их в течение 2 лет
D. генерализованные приступы только при отмене АЭП

Исходы хирургического лечения
(Engel J. 1993)
Класс II: редкие приступы, приводящие к снижению трудоспособности (пациент почти свободен от приступов):
А. после операции – нет, в дальнейшем – редкие приступы
В. редкие приступы после операции
С. частые приступы после операции, в дальнейшем – редкие
D. только ночные приступы

Исходы хирургического лечения
(Engel J. 1993)
Класс III: существенное улучшение:
А. существенное сокращение частоты приступов
В. длительные интервалы между приступами (не менее 2 лет)
Класс IV: отсутствие существенного улучшения:
А. значимое уменьшение частоты приступов
В. отсутствие изменений
С. учащение приступов