Хирургическое лечение рака нижнеампулярного отдела прямой кишки: Современное состояние проблемы презентация

Актуальность проблемы
В структуре злокачественных новообразований рак прямой кишки занимает 3 место (более 10%)
Наиболее часто встречается после 50 лет
Мужчины болеют чаще женщин ~ в 1,5 раза
Самая высокая заболеваемость раком прямой кишки зарегистрирована в Чехии, Японии и среди японцев, живущих в Калифорнии и на Гавайских островах.
В России заболеваемость раком прямой кишки достаточно высока. Отмечается тенденция к её нарастанию.
Д.Г. Заридзе «Профилактика рака», 2009

Актуальность проблемы (2)
Высокие показатели смертности (10-19) при КРР зарегистрированы в странах Западной Европы, США и Японии. А низкие - в странах Центральной Азии и Южной Америке (<10).
Самая высокая смертность от КРР в России наблюдается: на Чукотке, в Магаданской, Мурманской, Архангельской, Ярославской и Московской областях, республике Коми и Санкт-Петербурге (>19).
Самая низкая смертность – на Северном Кавказе (<6).
* В 2008 г. в России 45719 человек заболели и 37901 человек умерли от КРР.
Д.Г. Заридзе «Профилактика рака», 2009

Отделы прямой кишки
Частота опухолевого поражения:
Нижнеампулярный – 21-29%
Среднеампулярный – 23-33%
Верхнеампулярный – 22-25%
Ректосигмоидный – 7-9%
Поражение всей ампулы – 5-9%
Анальный отдел - 1-6%

Хирургическая топография прямой кишки
0 см
3 см
8 см
Анальный канал
Нижняя треть
Средняя треть
Верхняя треть
3 см
6 см
11 см
0 см
Расстояние от края ануса
Расстояние от зубчатой линии
Сидоров Д.В., Петров Л.О., МНИОИ им. П.А. Герцена

Кровоснабжение прямой кишки

Отношение венозного оттока из дистальных отделов толстой кишки к системе воротной вены

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
ХАРАКТЕР РОСТА
Аденокарцинома (~95%)
- высокодифференцированная
- умереннодифференцированная
- низкодифференцированная
Слизистая аденокарцинома
Перстневидно-клеточный рак
Недифференцированный рак
Экзофитный – 20%
Эндофитный – 30%
Смешанный – 50%
Морфологическая класссификация РПК

Классификация РТК по системе TNM (7-я редакция, 2010)
● Т – первичная опухоль
Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 – первичная опухоль не определяется
Тis – интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки
Т1 – опухоль поражает подслизистый слой
Т2 – врастание в собственно мышечный слой
Т3 – врастание в субсерозу или неперетонизированную околокишечную клетчатку
Т4 – врастание опухоли в соседние органы или структуры и/или прорастание висцеральной брюшины.
T4a – прорастание висцеральной брюшины
T4b – прорастание в другие органы и структуры

Классификация РТК по системе TNM (7-я редакция, 2010)
● N – регионарные лимфатические узлы (околободочные и околопрямокишечные, вдоль подвздошной, правой, средней, левой толстокишечных артерий, нижней брыжеечной, верхней прямокишечной, внутренней подвздошной артерий)
Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов
N0 – нет признаков метастатического поражения
N1 - от 1 до 3 (включительно) пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов:
N1a – 1 лимфатический узел
N1b – 2-3 лимфатических узла
N1c — субсерозные диссеминаты без регионарных лимфатических узлов
N2 – более 3 регионарных метастазов:
N2a – 4-6 лимфатических узлов
N2b – 7 или более лимфатических узлов

Классификация РТК по системе TNM (7-я редакция, 2010)
● М – отдаленные метастазы:
Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 – нет признаков отдаленных метастазов
М1 – имеются отдаленные метастазы
M1a – метастазы в одном органе.
M1b – метастазы более, чем в одном органе или по брюшине.
● G – гистопатологическая дифференцировка:
Gx – не может быть установлена
G1 – высокая степень дифференцировки
G2 – средняя степень дифференцировки
G3 – низкая степень дифференцировки
G4 – недифференцированные опухоли

Классификация РТК по системе TNM (7-я редакция, 2010)

Методы диагностики рака н/а отдела прямой кишки
1. Пальцевое ректальное исследование
достижимы ~100% опухолей
у женщин - в сочетании с влагалищным исследованием
2. Колоноскопия (ректороманоскопия) с биопсией
необходима хорошая подготовка кишечника (за исключением случаев кишечной непроходимости)
3. Ирригография
4. ТРУЗИ / УЗИ брюшной полости
5. Рентгенография лёгких
6. МРТ / КТ / виртуальная колоноскопия
7. Маркёры РЭА / СА-19.9
* Наличие морфологического подтверждения
диагноза даже при самой характерной картине
РПК – обязательно!

Хирургия

Виды операций при раке н/а отдела прямой кишки
1. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
2. Сфинктеросохраняющие операции:
Низкая передняя резекция прямой кишки;
Брюшно-анальная резекция прямой кишки;
Локальное иссечение рака прямой кишки (трансанальное иссечение скальпелем, электроножом, лазером, криодеструкция, эндоскопическая коагуляция).

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки
Впервые произведена Кеню в 1886 году, а детально описана и анатомически обоснована Маэлсом в 1908 году, который предложил экстрафасциальное выделение кишки.
Показана при невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции:
локализация нижнего полюса опухоли ниже зубчатой линии;
опухолевая инфильтрация мышц тазового дна;
массивная опухолевая инфильтрация периректальных структур (мочевого пузыря, предстательной железы, влагалища, париетальной фасции таза);
доказанное метастатическое поражение лимфоузлов тазового дна, ишиоректальной клетчатки, поражение перианальной кожи.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки
Схема операции

Общий принцип БПЭ
АБДОМИНАЛЬНЫЙ ЭТАП:
Нижняя срединная лапаротомия;
Ревизия органов брюшной полости;
Рассечение брюшины, окаймляющей прямую кишку;
Прослеживание хода полового нерва и мочеточника в латеральном кармане до места вхождения его в мочевой пузырь;
Лимфодиссекция с перевязкой нижних мезентериальных сосудов;
Мобилизация прямой кишки до мышцы, поднимающей задний проход с перевязкой всех прямокишечных сосудов;
Пересечение сигмовидной кишки;
Формирование противоестественного заднего прохода (забрюшинно);
Погружение мобилизованной прямой кишки в малый таз с последующей перитонезацией;
Послойное зашивание раны брюшной стенки.

Общий принцип БПЭ
ПРОМЕЖНОСТНЫЙ ЭТАП:
Ушивание заднепроходного отверстия;
Ракеткообразный разрез, окаймляющий заднепроходное отверстие;
Пересечение п/ж клетчатки и мышцы, поднимающей задний проход, удаление прямой кишки;
Тщательный гемостаз;
Промывание раны антисептическим раствором;
Установка двух дренажей в полость малого таза;
Наложение кожных швов.

Улучшение результатов БПЭ
С целью уменьшения процента локальных рецидивов при стадиях 3В и 3С применяется химио-лучевое лечение в предоперационном плане.
Наиболее рационально проведение короткого курса лучевой терапии (5 дней по 5 Грэй / СОД – 25 Грэй) с последующей операцией через 1 неделю.

Условия, необходимые для их выполнения:
Отсутствие анальной инконтиненции до операции
Достаточное расстояние от линии резекции до нижнего полюса опухоли
Ограниченное латеральное распространение опухоли
Учет морфологического типа опухоли
Отсутствие опухолевой диссеминации
Возможность сохранения во время операции достаточного объема удерживающих структур
Сфинктеросохраняющие операции

Низкая передняя резекция прямой кишки
Впервые произвёл и детально разработал в 1940 году Диксон.
Принципиально возможно выполнение передней резекции при локализации нижнего полюса опухоли на уровне 1-2 см от зубчатой линии.
Формирование низких и сверхнизких колоректальных анастомозов невозможно без использования современных сшивающих аппаратов!
Передняя резекция прямой кишки – наиболее функционально выгодная операция при ректальном раке.

Низкая передняя резекция прямой кишки
Схема операции

Низкая передняя резекция прямой кишки
(сагитальная проекция)

Общий принцип низкой передней резекции прямой кишки
Нижняя срединная лапаротомия;
Ревизия органов брюшной полости;
Рассечение брюшины, окаймляющей прямую кишку;
Прослеживание хода полового нерва и мочеточника в латеральном кармане до места вхождения его в мочевой пузырь;
Лимфодиссекция с перевязкой нижних мезентериальных сосудов;
Тотальная мезоректумэктомия;
Мобилизация прямой кишки до мышцы, поднимающей задний проход с перевязкой верхних и средних прямокишечных сосудов;
Пересечение сигмовидной кишки и прямой кишки на 1 – 1,5 см ниже опухоли;
Установку двух дренажей в полость малого таза;
Формирование колоректального анастомоза с помощью сшивающего аппарата;
Перитонезация;
Послойное зашивание раны брюшной стенки.

Компрессионные аппараты

Формирование колоректального анастомоза (1)

Формирование колоректального анастомоза (2)

Применение сшивающих аппаратов для формирования анастомозов сделало гораздо более возможным формирование сверхнизких анастомозов. Поскольку известно, что дистальное интрамуральное распространение редко превосходит пальпируемый край опухоли более, чем на 1 см - проведение резекции на этом уровне можно считать онкологически обоснованным при условии её сочетания с полным удалением мезоректума [Williams et al. 1983].
* С целью предотвращения недостаточности анастомоза в ряде случаев целесообразно формирование превентивной колостомы.

Схема запирательного аппарата прямой кишки
По Maier A.G., Kreuzer S.H. et al., 2000 (с изменениями)
M. Puborectalis
Sphincter internus
Sphincter externus
Sphincter subcutaneus
Linea serrata

Схема мобилизации прямой кишки при сверхнизкой интерсфинктерной резекции
По Shirouzu K., Isomoto H. et al., 2003 (с изменениями)
M. Puborectalis
Sphincter externus
Sphincter subcutaneus
Sphincter internus
Linea serrata

После сверхнизких передних резекций нередко возникает недостаточность шва анастомоза (3-21%), поэтому предложены методики укрепления степлерной линии швов дополнительными швами, которые выполняются трансабдоминальным либо трансанальным способом.
Трансабдоминальный метод в условиях анатомически узкого таза технически крайне затруднён!
* В РНЦХ с 2010 года применяется трансанальное укрепление аппаратного шва с хорошими результатами.
Царьков П.В. и др., РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, 2010

Необходимость создания дополнительных механизмов анального держания

Варианты толстокишечных резервуаров
J-образный резервуар
Поперечная колопластика
C-образный резервуар
Сидоров Д.В., Петров Л.О., МНИОИ им. П.А. Герцена

Брюшно-анальная резекция прямой кишки
Впервые произвёл и детально разработал в 1939 году Бэбкок.
Показана при невозможности выполнения низкой передней резекции прямой кишки.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки
Схема операции

Общий принцип брюшно-анальной резекции прямой кишки
Нижняя срединная лапаротомия;
Ревизия органов брюшной полости;
Рассечение брюшины, окаймляющей прямую кишку;
Прослеживание хода полового нерва и мочеточника в латеральном кармане до места вхождения его в мочевой пузырь;
Лимфодиссекция с перевязкой нижних мезентериальных сосудов;
Тотальная мезоректумэктомия;
Мобилизация прямой кишки до мышцы, поднимающей задний проход с перевязкой верхних и средних прямокишечных сосудов;
Демукозация наружного сфинктера;
Низведение сигмовидной кишки с опухолью через анус;
Резекция сигмовидной кишки выше опухоли с подшиванием её к коже анального кольца;
Перитонезация;
Послойное зашивание раны брюшной стенки.

Хирургические методы лечения
Брюшно-анальная резекция прямой кишки
Брюшно-промежностная экстирпация
Материалы коло-проктологического отделения РОНЦ им. Н.Н. Блохина

Материалы коло-проктологического отделения РОНЦ им. Н.Н. Блохина

Локальное иссечение рака прямой кишки
Локальное иссечение рака прямой кишки может применяться только для высоко- или умеренно-дифференцированных опухолей стадии Т1N0M0, < 3 см в диаметре.
Последующее морфологическое исследование опухоли может выявить часть пациентов, которым потребуется более радикальная операция.

Резюме
Выбор метода хирургического лечения зависит от следующих факторов:
Степени дифференциации опухоли
Уровня расположения опухоли
Степени распространения процесса
Возможности адекватного отступа от опухоли в дистальном направлении.
* В последнее время при раке н/а отдела ПК наметилась тенденция к выполнению сфинктеросохраняющих операций вместо брюшно-промежностных экстирпаций, что обусловлено более высокой частотой локального рецидивирования при БПЭ.
Мировой опыт показывает, что сфинктерсохраняющие операции выполняются в 60–70% случаев рака н/а отдела прямой кишки.

Лимфаденэктомия при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки

Частота поражаемости л/у параректальной клетчатки при РПК
в/а
с/а
н/а
28,6%
44,4%
38,3%
Гордеев С.С., РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 2010

Пути лимфогенного метастазирования при РПК
Восходящий путь метастазирования (60%)
N1 – вдоль верхней прямокишечной артерии (22-51%)
N2 – по ходу основного ствола нижней брыжеечной артерии - промежуточные (16-18%)
N3 – у места отхождения нижней брыжеечной артерии от аорты: главные или апикальные (3-7%)
Латеральный путь метастазирования (8-11%)
N1 – вдоль верхней и средней прямокишечных артерий (15-30%)
N2 – по ходу внутренней подвздошной артерии (5-9%)
N3 – поражение запирательных лимфоузлов (3-5%)

Группы лимфатических узлов, удаляемых при различных объёмах лимфаденэктомии

Стандартная лимфаденэктомия
ТМЭ + высокая перевязка НБА + аорто-подвздошная ЛАЭ
Материалы торако-абдоминального отделения МНИОИ им. П.А. Герцена

Расширенная лимфаденэктомия
«Стандартная» ЛАЭ + обтураторная ЛАЭ
Материалы торако-абдоминального отделения МНИОИ им. П.А. Герцена

Необходимый объём лимфодиссекции при раке н/а отдела прямой кишки
По Miles W.E.
По Heald R.J.
Из Heald R.J., Moran B.J., 1998 (с изменениями)

Тотальная мезоректумэктомия – «золотой стандарт» в хирургическом лечении рака прямой кишки
(предложена Хилдом)

ТМЭ
Стандартизованная хирургия
Анатомическое выделение прямой кишки должно всегда производиться в слое между её собственной фасцией и окружающими тканями.
Soreide O., Norstain J., 1997

Heald R.J. et al, 1998
Мезоректальная клетчатка
Фасция Denovillie
Предстательная железа
Семенные пузырьки
Схема топографических взаимоотношений мезоректума с окружающими структурами

Мобилизация прямой кишки тупым путем?
…НЕДОПУСТИМА !

Резюме:
* Дистальное распространение опухоли по мезоректуму зачастую больше, чем её интрамуральное распространение, и вторичные очаги онкологического процесса появляются на 3 см дистальнее по отношению к первичному очагу [Scott et all, 1995] =>
Рекомендовано выполнять удаление мезоректальной клетчатки не менее 5 см от дистального края опухоли прямой кишки.
Полное удаление мезоректума необходимо при раке средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки в рамках выполнения низкой передней резекции, брюшно-анальной резекции или же БПЭ!
Следует опасаться повреждения нервов и нервных сплетений вегетативной нервной системы, а также избегать перфорации опухоли.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Онкологическая обоснованность
адекватный выбор уровня резекции (типа операции)
адекватный объем лимфодиссекции по ходу крупных сосудов
выполнение тотальной мезоректумэктомии как «золотого стандарта» при низких передних резекциях
2. Функциональная выгодность
по возможности – сохранение запирательного аппарата и иннервации
при необходимости – создание дополнительных механизмов анального держания

Схема рассказанного