Хронические гепатиты и циррозы презентация

Определение
Хронический гепатит — хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание печени, обусловленное первичным поражением ее клеток, продолжающееся без улучшения не менее 6 месяцев, имеющее стационарное или прогрессирующее течение и переходящее, как правило, в цирроз печени.

Классификация хронических гепатитов
Классификация хронического гепатита
(Подымова С.Д., 1998 г.)
По этиологии:
лекарственный;
токсический;
алкогольный;
вирусный (В,C, D);
метаболический:
при болезни Вильсона-Коновалова; гемохроматозе,
при недостаточности α-1 - антитрипсина;
неспецифический реактивный гепатит.
По морфологии:
агрессивный;
персистирующий;
лобулярный.

Классификация хронических гепатитов
(Подымова С.Д., 1998 г.)
По клиническому течению:
хронический активный гепатит вирусной этиологии;
аутоиммунный;
фульминантный;
персистирующий;
лобулярный.
По активности процесса:
активный (незначительная, умеренная, выраженная степень активности);
неактивный.
По функциональному состоянию печени:
компенсированный;
декомпенсированный..

Основные симптомы и синдромы при заболеваниях печени
Желтуха
Диспептический синдром
Астено-вегетативный синдром
Увеличение печени
Увеличение селезенки
Гепатолиенальный синдром
Гиперспленизм
Холестаз
Портальная гипертензия
Печеноклеточная недостаточность
Цитолитический синдром

Синдром желтухи
1. Надпеченочная желтуха;
2. Печеночная (паренхиматозная) желтуха;
3. Подпеченочная (обтурационая) желтуха

Объективные признаки при желтухе

Лабораторно-инструментальные методы обследования
Общеклинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, определение времени свертывания крови и длительности кровотечения;
Биохимические анализы: содержание общего билирубина и его фракций, активность АлАТ, АсАТ, ЩФ, γ-ГТП, ЛДГ, холинэстеразы, холестерина, глюкозы

Лабораторно-инструментальные методы обследования
Общий белок и белковые фракции, СРБ, сиаловая кислота, протромбин, фибриноген, электролиты (в т.ч. по показаниям – сывороточное железо и медь)

Лабораторно-инструментальные методы обследования
Вирусологические исследования: НВs Ag, анти НСV, выявление вирусных ДНК или РНК методом ПЦР.

Лабораторно-инструментальные методы обследования
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости
Эндоскопические исследования: ФГДС, ректороманоскопия для оценки признаков портальной гипертензии (расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка) и возможных причин развития реактивных изменений печени.

Лабораторно-инструментальные методы обследования
Дуоденальное зондирование, в т.ч. для исключения паразитов.
Компьютерная томография при очаговых образованиях в печени, ее воротах, поджелудочной железе.
Эластография печени (фиброскан) для оценки степени фиброзных изменений.
Пункционная биопсия печени

Вирусные гепатиты
Острое или хроническое воспаление печени, которое обусловливается одним из 5 идентифицированных и детально охарактеризованных в настоящее время первично гепатотропных вирусов: вирусом гепатита А (ВГА), вирусом гепатита В(ВГВ), вирусом гепатита С(ВГС), вирусом гепатита D (ВГD) и вирусом гепатита Е (ВГЕ).

Основные пути передачи вируса
• переливание крови, пересадка органов (вероятность передачи крайне высокая — больше 90%)
• инъекционный, через шприцы и другое оборудование для инъекций (вероятность передачи очень высокая)
• половой, при незащищенном проникающем половом контакте (вероятность передачи достаточно высокая, около 40%)
• вертикальный (от матери к ребенку): передача происходит во время беременности, родов, кормления материнским молоком; (вероятность достаточно высокая 20—30%)
• гемоконтактный — через общие зубные щетки, бритвы и тд (вероятность небольшая)
Гепатиты F, G встречаются крайне редко.

Острый вирусный гепатит
Указание на гемотрансфузии, инъекции и операции или неблагоприятный эпид. анамнез
2. Повышение активности аминотрансфераз и альдолазы сыворотки крови
3. Обнаружение маркеров гепатита А, В, С или дельта –антигена
4. Центролобулярные некрозы и инфильтраты из мононуклеарных клеток в биоптате печени.

Вирусный гепатит А
ВГА – небольшой РНК-содержащий вирус. Инфекция ВГА передается фекально-оральным путем через зараженную воду, загрязненные продукты питания или посредством контакта с человеком, инфицированным ВГА.
Наиболее распространенное инфекционное заболевание, которое можно предотвратить с помощью вакцинации.

Вирусный гепатит В
ДНК-содержащий вирус, относится к семейству гепадновирусов. Передается парентеральным путем, часто перинатальным путем. В группу повышенного риска входят лица, принимающие внутривенно наркотики, гомосексуалисты, а также мед. персонал, контактирующий с кровью или ее продуктами.

Вирусный гепатит В
О хронической инфекции НВV говорят при персистировании HBsAg более 6 месяцев.
При этом выделяют две основные формы течения.
Клинически бессимптомное («здоровое») носительство HBsAg
Клинически, биохимически, вирусологически и гистологически активный гепатит

Диагностические критерии хронического гепатита В
1. Острый вирусный гепатит в анамнезе;
2. Наличие маркеров вируса гепатита В (HBsAg, HBeAg , анти- HBc класса IgM, ДНК HBV) в крови и пунктатах печени;
3. Гистологические признаки хронического активного гепатита с некрозами гепатоцитов

Вирусный гепатит D
Вирус гепатита D представляет собой дефектный РНК-содержащий вирус, который может размножаться лишь в присутствии ВГВ.
Хронический гепатит D протекает обычно тяжелее, чем хронический гепатит В без сопутствующей инфекции ВГD, а цирроз печени развивается в более ранние сроки.

Вирусный гепатит С
Вирус гепатита С (HCV) – РНК -содержащий вирус, относящийся к семейству флавовирусов. В большинстве случаев он передается парентерально, через кровь и ее компоненты. Риск инфицирования значительно увеличивается на фоне уже имеющейся ВИЧ-инфекции. В отличие от HBV и ВИЧ передача половым путем при HCV имеет относительно малую роль. Риск перинатального заражения оценивается в 5%

Маркеры вирусной этиологии
Матовостекловидные гепатоциты, представленные крупными клетками с эксцентричным ядром и бледной цитоплазмой, насыщенной гликогеном.
Воспалительные изменения в портальных трактах и перипортальной зоне
Ступенчатые, мостовидные и мультилобулярные некрозы
Тельца Каунсилмена, располагающиеся между печеночными балками или в просвете синусоидов, как исход некроза гепатоцитов

Диагностические критерии лекарственного гепатита
В анамнезе указание на прием гепатотоксических препаратов последние 3 месяца или лекарственная непереносимость;
Отсутствие указаний на наличие других гепатопатий;
Отрицательные результаты исследования крови на маркеры гепатитов В и С;
Положительная динамика симптомов гепатита при отмене лекарственного препарата.

Алкогольная болезнь печени
клинико-морфологические варианты
Алкогольная гепатомегалия;
алкогольный жировой гепатоз; острый алкогольный гепатит;
хронический алкогольный стеатогепатит;
алкогольный фиброз печени;
алкогольный цирроз печени.

Диагностические критерии хронического алкогольного гепатита
Алкогольный анамнез и алкогольные стигмы;
В прошлом приступы острого алкогольного гепатита, но может сформироваться и латентно;
Алкогольное поражение других органов;
Повышение в крови уровня ГГТП;
Желтуха без кожного зуда;
Отсутствие маркеров вирусного поражения печени;
Картина хронического активного гепатита в сочетании с активным фиброгенезом и наличием телец Мэллори по данным биопсии

Пигментные гепатозы (доброкачественные гипербилирубинемии)
Пигментные гепатозы – заболевания, связанные с наследственным нарушением обмена билирубина, проявляющиеся хронической или перемежающейся желтухой без выраженного изменения структуры и явных признаков повышенного гемолиза и холестаза
Пигментные гепатозы имеют семейный характер и обусловлены недостаточностью ферментов, ответственных за захват, коньюгацию или экскрецию билирубина.
Основными заболеваниями являются синдром Жильбера, Криглера - Найяра, Дабина –Джонсона и Ротора.

Нарушение обмена меди
Гепатоцеребральная дистрофия (гепатолентикулярная дегенерация), болезнь Вильсона-Коновалова – редкое наследственное заболевание, обусловленное нарушением обмена меди с накоплением ее в печени.
Диагностические критерии
Неврологическая симптоматика: дрожательно-ригидный симптом, гиперкинезы, снижение интеллекта;
Кольцо Кайзера-Флейшера на роговице глаз;
Снижение содержания сывороточного церулоплазмина (<200мг/мл);
Увеличение меди в сыворотке крови и повышение экскреции ее с мочой
Повышенное содержание меди в биоптатах печени

Жировые болезни печени
Жировая дистрофия печени (стеатоз)
Диагностические критерии
Наличие этиологических факторов: алкоголизм, ожирение, сахарный диабет, гиперлипидемия
Отсутствие клинических (кроме увеличения печени) симптомов и нормальные функциональные пробы печени.
Диффузное ожирение гепатоцитов при пункционной биопсии

Жировые болезни печени
Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) характеризуется, помимо повышенного содержания жира, признаками воспаления и имеет большое сходство с алкогольным гепатитом. НАСГ развивается из неалкогольной жировой дистрофии печени и , пройдя стадию фиброза, может трансформироваться в цирроз печени.

Принципы лечения хронических гепатитов
Диета N5.
Этиотропные противовирусные средства в репликативную фазу заболевания: интерферонотерапия в сочетании с аналогами нуклеозидов (основная комбинация для лечения гепатита В - интерферон+ламивудин, а для лечения гепатита С – интерферон+рибавирин).

Принципы лечения хронических гепатитов
3. Глюкокортикостероиды
4. Иммунодепрессанты (Азатиоприн , циклофосфан, циклоспорин (сандиммун неорал)
5. Гепатопротекторы
6. Инфузионная терапия
7. Метаболическая терапия

Цирроз печени
Цирроз печени— хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, характеризующееся воспалительно-некротическими и дистрофическими изменениями клеток печени с развитием узлов-регенератов и соединительной ткани, нарушающих цито- и ангиоархитектонику органа, приводящих к прогрессированию процесса, функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии .

Классификация циррозов
По этиологии:
а) алкогольный;
б) токсический;
в) инфекционный:
— вирусный ( В, С, D и др.);
— бактериальный (туберкулез, сифилис, бруцеллез и др);
г) нутритивный;
д) медикаментозный;
е) билиарный (первичный, вторичный);
ж) генетически детерминированный (гемохроматоз, гепатолентикулярная недостаточность, дефицит α-1-антитрипсина, болезнь Рандю-Ослера, гликогенозы и др.);
з) “застойный”;
и) криптогенный;
к) цирроз индийских детей.

Классификация циррозов
По морфологической картине:
— микронодулярный (до 3 мм);
— макронодулярный (>3мм);
— смешанный;
— неполный септальный.
По активности патологического процесса:
— активный;
— неактивный.
По выраженности функциональной недостаточности печени:
— компенсированный;
декомпенсированный.

Морфологические маркеры циррозов печени
Фиброз портальных трактов с образованием порто-портальных и порто-центральных септ;
Нарушение дольковой структуры печени с образованием узлов-регенератов;
Склероз печеночных синусоидов;
Расширение синусоидов и центральных вен;
Формирование множественных внутрипеченочных сосудистых анастомозов.

Сосудистая звездочка

Диагностические критерии цирроза печени (как исхода вирусного гепатита - постнекротического) 1. В анамнезе - вирусный гепатит. 2. Желтуха.
3. Лихорадка. 4. Гепатоспленомегалия, гиперспленизм. 5. Признаки портальной гипертензии в стадию сформировавшегося цирроза. 6. Синдром гепатоцитолиза. 7. Синдром печеночно-клеточной недостаточности.

Диагностические критерии цирроза печени
8. Обнаружение серологических маркеров вирусов (HBsAg, HBcAg, HBeAg, HBdAg).
9. Биопсия печени: появление большого количества ступенчатых некрозов, резко выраженная гидропическая дистрофия, большое количество очаговых скоплений, гистиолимфоидных инфильтратов, узлы регенерации больше 3 мм с "ложными" дольками и шунтами между портальной системой и системой печеночных вен, нарушение нормальной архитектоники печени.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ АЛКОГОЛЬНОГО ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
1.Злоупотребление алкоголем в анамнезе.
2. Раннее появление симптомов портальной гипертензии.
3. Геморрагические проявления по петехиально-пятнистому типу.
4. Печеночная энцефалопатия.
5. Алкогольные стигмы.
6. Палочкоядерный сдвиг, диспротеинемия, увеличение аланиновой трансаминазы, увеличение гамма-глютаминтранспептидазы, диспротеинемия, синдром портокавального шунтирования крови.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ БИЛИАРНОГО ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
1.Наличие в анамнезе первичного склерозирующего холангита. 2. Наличие внутрипеченочного холестаза (желтуха, кожный зуд).
3. Увеличение печени и селезенки.
4. Остеопороз, геморрагические проявления по петехиально-пятнистому типу, ксантомы, ксантелазмы.
5. В развернутой стадии проявления портальной гипертензии.
6. Увеличение СОЭ, IgM, появление аутоантител к компонентам митохондрий, ядер.

Критерии определения степени тяжести циррозов печени по Чайлд-Пью

Критерии определения степени тяжести циррозов печени по Чайлд-Пью

Критерии определения степени тяжести циррозов печени по Чайлд-Пью
В соответствие с представленными критериями выделяют класс А: от 5 до 6 баллов, класс В: от 7 до 9 баллов и класс С более 9 баллов.
О компенсированном циррозе свидетельствуют показатели группы А. Показатели групп В и С соответствуют декомпенсированному циррозу.

Печеночная энцефалопатия
Стадии печеночной энцефалопатии:
Стадия 1: Нарушение сна, концентрации внимания; депрессия, тревожность или раздражительность.
Стадия 2: Сонливость, дезориентация, нарушение кратковременной памяти, расстройства поведения

Печеночная энцефалопатия
Стадии печеночной энцефалопатии:
Стадия 3: Сонливость, спутанность сознания, амнезия, гнев, расстройства поведения.
Стадия 4: Кома.

Клинические проявления портальной гипертензии
Портальная гипертензионная гастропатия – эрозии и язвы слизистой оболочки желудка
гиперспленизм
Диспептические проявления – вздутие живота, боль в околопупочной зоне, урчание, метеоризм

Клинические стадии портальной гипертензии
I стадия – доклиническая: жалобы на тяжесть в правом подреберье, умеренный метеоризм и общее недомогание
II стадия – выраженные клинические проявления. Субъективно и объективно определяются тяжесть и боли в верхней половине живота, правом подреберье, метеоризм, диспептические расстройства, гепато- и спленомегалия

Клинические стадии портальной гипертензии
III стадия – резко выраженные клинические проявления с наличием всех признаков портальной гипертензии, асцита при отсутствии выраженных кровотечений
IV стадия – стадия осложнений. Имеет место плохо поддающийся терапии асцит, массивные повторяющиеся кровотечения из варикозно-расширенных вен

Дифференциальная диагностика
Гепатоцеллюлярная карцинома, диагностические критерии
Боль в области печени, резкое похудание;
Быстрое увеличение печени;
«немые» зоны различной формы и величины на сканограммах печени;
Выявление четких очагов со сниженной плотностью при КТ
Положительная реакция на α-фетопротеин
Данные лапароскопии с прицельной биопсией печени

Диагностические критерии синдрома Бадда-Киари
Травма живота или туберкулез в анамнезе;
Увеличение печени, сочетающееся с болью в правом подреберье;
Повышение температуры тела
Нижняя каваграфия и веногепатография выявляют сужение печеночных вен, что является достоверным диагностическим критерием

Осложнения цирроза печени
Метаболические нарушения;
Асцит;
Желудочно-кишечные кровотечения;
Печеночная энцефалопатия.

Осложнения цирроза печени
Метаболические нарушения
Углеводный обмен – гипергликемия, нарушение толерантности к глюкозе;
Жировой обмен – снижение содержания холестерина, гипертриглицеридемия, снижение уровня ЛПВП и ЛПОНП.
Обмен белков и аминокислот – сравнительно рано начинает страдать функция синтеза белков, однако гипоальбуминемия обнаруживается только при утрате очень большого объема паренхимы печени;

Медикаментозная терапия циррозов печени, лечение осложнений

Трансплантация печени
Показания к пересадке печени:
1. Терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени
- вирусные циррозы печени (В,С,D)
- первичный билиарный цирроз
- первичный склерозирующий холангит
- алкогольный цирроз печени
2. Острая печеночная недостаточность