Йододефицитные состояния в клинике внутренних болезней презентация

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА – ОРГАН, РЕАЛИЗУЮЩИЙ БИОЛОГИЧЕСКУЮ ФУНКЦИЮ ЙОДА

Актуальность проблемы йододефицита
Российская Федерация относится к странам с природным дефицитом йода

Распространенность эндемического зоба и уровень концентрации йода в моче
у детей 7-14 лет, проживающих в различных регионах России
Степень тяжести ЙДЗ: Л – легкая, С – средняя, Т – тяжелая

Распространенность эндемического зоба у школьников Великого Новгорода
Мы обследовали на увеличение щитовидной железы 2946 школьников Великого Новгорода. Так, распространенность эндемического зоба у школьников Великого Новгорода методом пальпации обнаружена - 28,6%.
В препубертатном периоде увеличение щитовидной железы было выявлено у 31,2% детей. В пубертатном у 26,4% обследованных детей этого возраста методом пальпации.
Проведение ультазвуковой волюмометрии наличие тиреомегалии показало у 27,2% школьников.
Распространенность эндемического зоба у школьников Великого Новгорода составила 27,2%.

История
Первые научные исследования ЭЗ в СССР относятся к 1930-м годам прошлого века и связаны с име­нем О.В. Николаева — выдающегося хирурга-эндокринолога и специалиста по профилактике ЭЗ.
В книге "Эндемический зоб" О.В. Николаев писал, что профилактика ЭЗ предполагает проведение следующих мероприятий:
йодирование пищевой поваренной соли для розничной торговли и использование йодированной соли в пищевой промышленности, особенно в хле­бопечении;
снабжение таблетированными препаратами йода групп риска (беременных женщин и кормящих матерей, детей и подростков);
организация специальных медицинских уч­реждений для профилактики и лечения зоба (противозобных диспансеров);
массовое обследование населения в "эндемичных по зобу" регионах и активное лечение (включая хирургическое) пациентов с ЭЗ.

История
Все эти постулаты актуальны в наши дни. Многие из рекомендаций сегодня пропагандирует ВОЗ.
К началу 1970-х годов ситуация с ЭЗ в России и других республиках СССР существенно улучшилась. Распространенность зоба небольших размеров (I—II степень) снизилась практически до спорадического уровня (менее 5%), а случаи зоба больших размеров (III—V степень) и узлового зоба были единичными.
В результате в начале 1970,-х годов было официально объявлено о практически полном устранении ЭЗ в СССР: было отмечено, что эндемический зоб как массовое заболевание "ликвидирован или находится на грани ликвидации".
С 1987 по 1988 гг. Минздрав СССР провел реорганизацию бывших противозобных диспансеров в эндокринологические диспансеры и переориентировал их на раннюю диагностику и лечение других эндокринных заболеваний, главным образом сахарного диабета (СД).
В результате был нанесен серьезный ущерб профилактике и мониторингу ЙДЗ.
К концу 1980-х годов, особенно после аварии на Чернобыльской АС в 1986 г., приведшей к выбросу в атмосферу огромных количеств радиоактивного йода и радиоактивному загрязнению территорий, интерес к проблеме ЭЗ стал постепенно возрастать.

ГЛОБАЛЬНЫЙ КРУГОВОРОТ ЙОДА
ОКЕАН –АТМОСФЕРА- ПОЧВА – РАСТЕНИЯ – ЖИВОТНЫЕ – РЕКИ – ОКЕАН
Источниками годового прироста йода в атмосфере являются вулканическая деятельность, разложение органических веществ, горение ископаемого торфа и испарения с поверхности океана

Содержание йода в природе
В Мировом океане около 87 860 млн тонн. В среднем 5х10-5 г в одном литре морской воды
В пресной воде концентрация йода = 5 мкг/л
Глобальный годовой вынос с речным стоком – 185 тыс тонн
В дождевой воде концентрация йода колеблется в пределах 1,8-8,5 мкг/л
Йод в почвах – от 5 до 40 мг/кг (от 0,1 до 40 мг/кг)

Внешние факторы, влияющие на концентрацию йода в биосфере
удаление от океанов - более континентальные территории обеднены йодом, по сравнению с приморскими.
рельеф местности - высокогорные районы менее насыщены йодом, чем равнинные, Наиболее обеднены йодом почвы в горных местностях, которые подвергались частому выпадению дождей со стоком воды в реки.
кислотно-щелочные свойства почв и вод - щелочные условия способствуют накоплению элемента, кислые - способствуют его выносу.

Антропогенные источники
1) Химическая и фармацевтическая промышленность.
В процессе получения и использования йода в зависимости от этапа в воздух рабочих помещений поступает от 6 до 115 мг/м3 микроэлемента, промышленные стоки отходов загрязняют водоемы.
2) Стоки бытового происхождения.
3) Атомная энергетика (в частности, ядерные реакторы).
4) Сельское хозяйство.
Использование в качестве удобрений морских водорослей (чаще всего бурых), зола которых используется на полях, особенно в прибрежных морских районах, может вызвать признаки перенасыщения йодом. Использование растений, выросших на таких почвах, на корм скоту или в пищу человеку может вызвать отравление последних.
5) Сжигание угля и торфа.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
1849 г французский врач Прево впервые связал зоб с недостатком йода
1850 г химик Шатэн показал прямую зависимость между йодом в окружающей среде и частой зоба
1895 г немецкий химик Бауман доказал наличие значительного количества йода в щитовидной железе
1919 г американский биохимик Кендалл выделил тироксин

Дефицит йода погубил неандертальцев
Почему неандертальцы, господствовавшие на континенте в течение 200 000 лет, 30 000 лет назад, внезапно вымерли в течение 10 000 лет совершенно неожиданно исчезли и откуда на их месте взялись кроманьонцы.
Черты неандертальцев — тяжелые надбровные дуги, массивный приземленный скелет

Дефицит йода погубил неандертальцев
Причиной исчезновения неандертальцев послужила нехватка в их диете йода.
На эту мысль его натолкнуло сравнение способа питания тех, кто живет внутри континента, с обитателями приморских районов.
Обитатели приморских районов получали достаточно йода при потреблении морской пищи, что позволило им занять более прогрессивное с точки зрения эволюции место по сравнению со своими внутриконтинентальными собратьями.
Нехватка йода внутри континента приводила не только к массовому распространению умственной деградации, но и возникновению физической деформации костей скелета, и это подтверждается многочисленными примерами.
Джером Добсону удалось обнаружить признаки кретинизма у 17 из 300 скелетов неандертальцев, хранящихся в музейных коллекциях.

БИОСИНТЕЗ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ
1этап – включение йода в щитовидную железу
2 этап – окисление йодида в молекулярный йод
3 этап – органификация йода
4 этап – окислительная конденсация
5 этап – высвобождение и поступление гормонов в кровь

Роль гормонов щитовидной железы в формировании центральной нервной системы плода
ЩЖ плода полностью формируется к 12-й недели гестации, с 15-й недели начинают синтезироваться гормоны ЩЖ. Следовательно, в течение I и в начале II триместров беременности плод обеспечивается тиреоидными гормонами матери проникающими через фетоплацентарный барьер.
методом пальпации

Наличие выраженной гипотироксинемии у матери в этот период беременности
приводит к неврологическим нарушениям плода (неврологический кретинизм), возникающим вследствие формирования грубых нарушений структур головного мозга (атрофия коры головного мозга, подкорковых образований, ствола головного мозга (мост и средний мозг с увеличением боковых желудочков).
В период активного нейрогенеза коры головного мозга у плода выявляются ядерные рецепторы тиреоидных гормонов, которые, взаимодействуя с рецепторами в клетках мозга плода, активируют чувствительные к этим гормонам гены и стимулируют синтез белков, являющихся критическими для развития нервной системы (НС). Таким образом прослеживается тесная связь развития ЩЖ с формированием центральной НС (ЦНС).

Во второй половине беременности и постна-
тально дeфицит тиреоидных гормонов приводит
к нарушению миелинизации нервных волокон
Влияние дефицита тиреоидных гормонов в этом периоде можно проследить у недоношенных новорожденных, поскольку в данном случае новорожденный не получает достаточного количества гормонов матери. По результатам проведенных исследований у этой группы детей выявлены нейрокогнитивные нарушения. Особенно уязвимыми оказались навыки зрительно-пространственного мышления, мелкой моторики, избирательного внимания, памяти, математических способностей
Многочисленные клинические и экспериментальные исследования последних десятилетий доказали незаменимость тиреоидных гормонов в развитии головного мозга.

Эффекты действия ТГ
Ускорение роста и развития (физического и интеллектуального)‏
Влияние на обмен веществ

Физиологические эффекты тиреоидных гормонов

Содержание йода в продуктах питания

Содержание йода в различных медикаментах
Препараты и средства Доза
Пероральные или для местного применения:
глазные капли (фосфолин) 5-41 мкг/кап
йодхлоргидроксихин (энтеровиоформ) 104 мг/т
йодсодержащие витаминные препараты 0,15 мг/т
раствор Люголя 6,3 мг/кап
смягчительное средство для носа понарис 5 мг/0,8 мл
насыщенный раствор К1 38 мг/кап
Амиодарон 75 мг/т
Местные антисептики:
дийодгидроксихиновая мазь (витон) 6 мг/г
настойка йода 40 мг/мл
Виоформ 12 мг/г
повидон-йод (бетадин) 10 мг/мл
Рентгеноконтрасные средства:
ренографин-76 370 мг/мл
иопаноевая кислота (телепак) 333 мг/таб.
иподат (ораграфин) 308 мг/колпачок
мегризамид (омнипак) 483 мг/мл до разведения

Причины развития зоба
Неадекватное потребление йода - дефицит или избыток.
Другие эссенциальные или техногенные микроэлементозы.
Пищевые струмогены, дефицит белкового питания.
Медикаменты, обладающие струмогенным эффектом.
Курение.
Генетические факторы.
Беременность

Факторы, предрасполагающие к развитию эндемического зоба
наследственность, отягощенная по зобу
генетические дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов
загрязненность воды урохромом, нитратами, высокое содержание в ней кальция, гуминовых веществ, что затрудняет всасывание йода
дефицит в окружающей среде и продуктах питания микроэлементов цинка, марганца, селена, молибдена, кобальта, меди и избыток кальция.
применение лекарственных препаратов, блокирующих транспорт йодида в клетки щитовидной железы (перйодат, перхлорат калия)
применение препаратов, нарушающих органификацию йода в щитовидной железе (производные тиомочевины, тиоурацила, некоторые сульфаниламиды, парааминобензойная кислота, аминосалициловая кислота)
наличие струмогенных факторов в продуктах. Естественные струмогены можно разделить на две группы. Одна группа - это тиоционаты и изоционаты, содержащиеся преимуществен но в растениях семейства Crucifera (капуста белокочанная, цветная, брокколи, брюссельская, турнепс, репа, хрен, салат, рапс). Тиоционаты и изоционаты блокируют захват йодидов щитовидной железой и ускоряют высвобождение его из железы. Другая группа струмогенов - это цианогенные гликозиды, содержащиеся в маниоке, кукурузе, сладком картофеле, лимской фасоли
воздействие инфекционно-воспалительных процессов, особенно хронических, глистных инвазий, неудовлетворительных санитарно-гигиенических и социальных условий. В этих ситуациях резко снижаются компенсаторные возможности щитовидной железы поддерживать оптимальный уровень тиреоидных гормонов в крови.

Структура факторов риска у взрослых следующая (ВОЗ)‏
образ жизни - 50%
среда обитания - 20%
наследственность - 20%
качество медико-санитарной помощи - 10%

Структура факторов риска у детей имеет четкие качественные и возрастные различия

Патоморфология
морфологические формы эндемического зоба (макроскопически):
- диффузная
- узловая
- диффузно-узловая (смешанная).
по гистологическому строению различают зоб:
- паренхиматозный зоб
- коллоидный зоб

Клинические симптомы эндемического зоба
Увеличение щитовидной железы различных степеней (эндемический зоб).
Ощущение затруднения при глотании, поворотах головы.
При снижении функции железы - проявления гипотиреоза

Эндемический зоб классифицируется
по степени увеличения ЩЖ,
по форме (диффузный, узловой (многоузловой), смешанный),
по функциональным проявлениям (эутиреоидный (нетоксический), гипотиреоидный, гипотиреоидный с признаками кретинизма).

Классификация
1. Степень увеличения щитовидной железы (размеров зоба).
2. Форма эндемического зоба (морфологическая).
2.1.Диффузный.
2.2.Узловой.
2.3.Смешанный (диффузно-узловой).
3. Функциональное состояние щитовидной железы.
3.1.Эутиреоидный зоб.
3.2.Гипотиреоидный зоб.
4. Локализация зоба:
4.1.Обычно расположенный.
4.2.Частично загрудинный.
4.3.Кольцевой.
4.4.Дистопированный зоб из эмбриональных закладок (зоб корня языка, добавочной доли щитовидной железы).

Оценка тяжести йодной эндемии по медиане йодурии

Оценка тяжести йодной эндемии по распространенности зоба
(по данным УЗИ)

Эпидемиологические критерии
оценки степени тяжести йоддефицитных состояний
*— Для оценки степени зоба используется классификация ВОЗ, 1994 г.

Осложнения эндемического зоба
сдавление пищевода, трахеи, прилежащих нервов и сосудов;
развитие «зобного сердца» - т. е. гиперфункция и расширение правых отделов сердца вследствие механического затруднения кровообращения из-за сдавления прилежащих сосудов;
кровоизлияние в паренхиму щитовидной железы с последующим его обызвествлением;
струмит (воспаление зобно измененной щитовидной железы, клинически сходное с подострым тиреоидитом);
злокачественное перерождение зобно измененной щитовидной железы (обычно узловых форм).

Спектр проявлений йод-дефицитных заболеваний
From B.Hetzel (Iodine Deficiency in Europe: A Continuing Concern, Plenum Press, 1993).

ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ЗОБОМ
ОА крови и мочи.
УЗИ щитовидной железы.
Определение содержания в крови Тз, Т4, тиреоглобулина, тиреотропина.
Определение суточной экскреции йода с мочой.
Рентгеноскопия пищевода при больших размерах зоба (выявление сдавления пищевода).
ИИ крови: содержание В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции фолликулярного эпителия.
Пункционная биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ.

Объем щитовидной железы
При УЗИ объем щитовидной железы у женщин 18 мл, у мужчин - 25 мл (нижняя граница нормы - 9 мл).

На сегодняшний день ультразвуковой метод считается абсолютно безопасным и используется у детей и беременных женщин. Ультразвуковое исследование дает возможность:
определить объем щитовидной железы;
установить наличие диффузных и очаговых изменений в щитовидной железе и дать им характеристику;
выявить нарушения в лимфатических коллекторах;
создать возможность для проведения целенаправленной пункции.

Верхний предел нормальных значений (97 перцентиль) для
объема щитовидной железы (мл) в расчете на площадь поверхности тела у детей

Эхографическая картина при разнообразных вариантах диффузного нетоксического зоба
а - неизмененная щитовидная железа; б - малоизмененная щитовидная железа; в - измененная щитовидная железа; г - резко измененная щитовидная железа.

ПОКАЗАНИЯ К ПУНКЦИОННОЙ БИОПСИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
неизмененный тип эхографической картины щитовидной железы при наличии антитиреоидных антител;
эхографическая картина, характерная для аутоиммунного тиреоидита, при отсутствии органоспецифических аутоантител в крови.

КАКОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ ЙОДА СЧИТАТЬ ОПТИМАЛЬНЫМ
Недостаточное потребление йода создает угрозу здоровью, в том числе сохраняется угроза нарушения физического и умственного развития у детей, проживающих в РФ
Применение йодированной соли во многих случаях способно ликвидировать йодный дефицит
В определенные периоды жизни: беременность, кормление грудью, детский и подростковый периоды физиологическая потребность в йоде возрастает
В таких случаях проводится индивидуальная и групповая йодная профилактика лекарственными препаратами, содержащими физиологическую дозу калия йодида

ЙОДНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ПОД ЙОДНОЙ ПРОФИЛАКТИКОЙ ПОНИМАЕТСЯ СОВОКУПНОСТЬ МЕР, НАПРАВЛЕННЫХ НА ПРЕОДОЛЕНИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЙОДА В ПИТАНИИ НАСЕЛЕНИЯ ВСЛЕДСТВИИ ДЕФИЦИТА ЕГО В ПРИРОДНОЙ СРЕДЕ

Физиологическая суточная потребность в йоде (в микрограммах)

Как обогатить организм йодом
Больше всего йода содержится в морепродуктах (кальмарах, печени трески, крабах, морской рыбе), морской капусте.
Из растительных продуктов можно выделить хурму, фейхоа, финики, черноплодную рябину и смородину, чернослив, яблоки, вишню, огурцы, свеклу, баклажаны, чеснок, салат, шпинат, помидоры, лук.
Достаточное количество йода содержится в мясе, молоке, сыре, твороге, яичном желтке.

Содержание йода в некоторых пищевых продуктах

Потребность в йоде у женщин в период беременности и грудного вскармливания и у детей в возрасте до 2 лет (ВОЗ, 2007)

Максимальные допустимые уровни употребляемого йода, мкг/сут

Влияние величины потребления йода на характер патологии щитовидной железы

йодизм
Отравление йодом называется йодизмом.
Основными симптомами отравления являются:
Характерное окрашивание полости рта и запах изо рта во время дыхания.
Рвотные массы обычно имеют желтоватый или синеватый оттенок.
Человек ощущает боль и жжение в горле, его мучает сильная жажда; кроме того, у него наблюдаются понос, головокружение, слабость и судороги.
Эти состояния крайне редки, но зачастую происходит подмена понятий «йодизм» и «аллергия на йод». Подчеркнем, что аллергии собственно на йод не бывает, поскольку он всегда присутствует в организме человека, независимо от режима его питания. Йодизм же — закономерный ответ организма на крайне высокие дозы йода (граммы).
Пациенты без сопутствующей патологии ЩЖ остаются таковыми даже при потреблении повышенных количеств йода. Это происходит благодаря физиологическому снижению поступления йода в ЩЖ, что защищает ее от повышенной концентрации йода.
На фоне же дефицита йода наиболее распространен йодиндуцированный тиреотоксикоз, возникающий у пожилых людей с многоузловым зобом.

ПРОДОЛЖЕНИЕ
По данным ВОЗ, избыточное поступление йода в организм человека составляет 1000 мкг и более.
Доза йода порядка 2—3 г может вызвать поражение почек и сердечно-сосудистой системы.
При вдыхании паров йода появляется головная боль, кашель, насморк, может быть отек легких.
При попадании на слизистую оболочку глаз начинается слезотечение, боль в глазах и покраснение.
При попадании внутрь появляется общая слабость, головная боль, повышение температуры, рвота, понос, бурый налет на языке, боли в сердце и учащение пульса, развивается почечная недостаточность.
Предельно допустимая концентрация (ПДК) йода в воде — 0,125 мг/дм3, в воздухе — 1 мг/м3.
Итак, передозировка — это использование йода в супрафизиологичных дозах — свыше 1000 мкг в день

Диффузный эутиреоидный зоб - диагностика

«Маски» первичного гипотиреоза

Первичный гипотиреоз - лечение

Результаты лечения ВГ
Прошло уже более 15 лет с момента начала обследования новорожденных детей на ВГ в Российской Федерации.
Высокая эффективность раннего начала терапии в профилактике умственной отсталости не вызывает сомнений
Однако у ряда детей и подростков с ВГ имеется умеренный когнитивный дефицит. Причина когнитивного дефицита обусловлена тяжестью гипотиреоза, стартовой дозой и сроками начала заместительной терапии препаратами L-T4..

Узловой/многоузловой эутиреоидный зоб - диагностика

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА ПОСЛЕ ТИРЕОИДЭКТОМИИ
Тиреоидэктомия
Заведомый гипотиреоз, рецидив невозможен
Заместительная терапия на первые сутки после операции
L-T4
Целевой уровень ТТГ 0,4 - 4,0 мЕд/л

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА ПОСЛЕ СУБТОТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЩЖ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА ПОСЛЕ ЧАСТИЧНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЩЖ
ЧАСТИЧНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЩЖ
Объем оставшейся тиреоидной
ткани 8-10 мл (по данным УЗИ)
Гипотиреоз – сомнителен,
рецидив – вероятен
Монотерапия 200 мкг йода
Контроль уровня ТТГ крови , УЗИ ЩЖ
Отрицательная динамика

продолжение
Отрицательная динамика
ДА НЕТ
Комбинированная терапия: Монотерапия
L-Т4+йод (200 мкг йода)
(цель: ТТГ - 0,3 - 0,7 мЕд/л)
Контроль уровня ТТГ крови,
УЗИ ЩЖ

Комбинированная терапия
Комбинированный препарат: ЙОДОКОМБ
Препарат представлен двумя вариантами сочетания йода и L-Т4 :
ЙОДОКОМБ 50/150
ЙОДОКОМБ 75/150
Удобство использования двух дозировок заключается в возможности индивидуального подбора дозы L-Т4 в составе комбинированного препарата

Заболевания ЩЖ во время беременности: профилактика и лечение эутиреоидного зоба

Йодная профилактика при ядерных катастрофах
Целью йодной профилактики при ядерных катастрофах является блокада йодопоглатительной функции ЩЖ
Используются в 1000 раз большие разовые дозировки стабильного йода, т.е. мг
Такую йодную профилактику называют «катастофической»

РАДИОАКТИВНЫЙ ЙОД
Уровни доз для различных групп населения для определения необходимости проведения йодной профилактики при ядерных катастрофах

Рекомендованные разовые дозы стабильного йода в зависимости от возрастной группы (ВОЗ, 1999)

Рекомендации США по созданию запасов и распределению препаратов для катастрофической йодной профилактики