Системная токсичность местных анестетиков презентация

Клинический случай
Mrs Mayra Cabrera who died at Great Western Hospital (GWH) in Swindon on the 11 May 2004 shortly following childbirth.
https://www.accidentspecialistsolicitors.co.uk/press/mrs-mayra-cabrera/

План
1. Фармакология МА
2. Эпидемиология СТМА
3. Проявления СТМА
4. Лечение при СТМА
5. Профилактика СТМА

Структура МА
Промежуточная часть
Липофильность
Гидрофильность
Ароматическая структура
Аминогруппа
Фармакология [Электронный ресурс] : учебник / Д. А. Харкевич. - 11-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Глава III.1

Промежуточная часть
Эфиры
Амиды
кокаин, прокаин,
тетракаин, бензокаин
лидокаин, мепивакаин, бупивакаин, ропивакаин, этидокаин, артикаиниды
Метаболизируются в печени
Больший период полувыведения
Возможна кумуляция
Метаболизируются ПХЭ плазмы крови
Меньшая продолжительность действия
В результате их гидролиза – ПАБК – мощный аллерген
Фармакология [Электронный ресурс] : учебник / Д. А. Харкевич. - 11-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. Глава III.1

Фармакология [Электронный ресурс] : учебник / Д. А. Харкевич. - 11-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. Глава III.1
Alan David Kaye, Richard D. Urman, Nalini Vadivelu Essentials of Regional Anesthesia // Springer. – 2012 – С. 127
Механизм действия

Механизм действия
Повышение аффинности к местным анестетикам
Катцунг Б. Г. Базисная и клиническая фармакология / пер. с англ. под ред. Э. Э. Звартау. - Санкт-Петербург : Бином : Диалект, 2007. – Т. 1 – С. 486

Дифференцированная блокада
Катцунг Б. Г. Базисная и клиническая фармакология / пер. с англ. под ред. Э. Э. Звартау. - Санкт-Петербург : Бином : Диалект, 2007. – Т. 1 – С. 487 - 488

Дифференцированная блокада
https://fadavispt.mhmedical.com/Content.aspx?bookid=1932§ionid=141709719

4 основных свойства МА
Овечкин А. М. Клиническая фармакология местных анестетиков: классические представления и новые перспективы применения в интенсивной терапии // Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2013. – Т. 7. – №. 3.
https://medach.pro/post/1220

Ионизация
рКa - определяется рН, при котором половина молекул препарата находится в ионизированной, а половина в неионизированной (базисной) форме.
Becker D. E., Reed K. L. Local anesthetics: review of pharmacological considerations // Anesthesia progress. – 2012. – Т. 59. – №. 2. – С. 90-102.Christie L. E.
http://www.critical.ru/RegionarSchool/content/view/publications/71/0064.html

Токсические эффекты
Связанные с МА:
Дозировка МА
Скорость абсорбции в кровь
Место введения
Скорость распределения в тканях
Скорость биотрансформаци
Скорость выведения
Alan David Kaye, Richard D. Urman, Nalini Vadivelu Essentials of Regional Anesthesia // Springer. – 2012 – С. 132 - 134

Оптимальные дозы МА
Picard J., Weinberg G. L. Local anaesthetic systemic toxicity // Bja Education. – 2014. – Т. 15. – №. 3. – С. 136-142.

В зависимости от места введения пик концентрации МА возрастает в следующем порядке:
Picard J., Weinberg G. L. Local anaesthetic systemic toxicity // Bja Education. – 2014. – Т. 15. – №. 3. – С. 136-142.

Лидокаин
Сосудорасширяющая способность
Бупивакаин
ВАЗОДИЛАТАЦИЯ
ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ
Мепивакаин
Ропивакаин
Picard J., Weinberg G. L. Local anaesthetic systemic toxicity // Bja Education. – 2014. – Т. 15. – №. 3. – С. 136-142.

Стереоизомерия
МОЩНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ
КАРДИОТОКСИЧНОСТЬ
S
R
ЭНАНТИОМЕР
ЭНАНТИОМЕР
Picard J., Weinberg G. L. Local anaesthetic systemic toxicity // Bja Education. – 2014. – Т. 15. – №. 3. – С. 136-142.

Токсические эффекты
2. Зависящие от пациента:
Возраст
Печеночная недостаточность
Недостаточность кровообращения
Беременность
Picard J., Weinberg G. L. Local anaesthetic systemic toxicity // Bja Education. – 2014. – Т. 15. – №. 3. – С. 136-142.

Эпидемиология
В последние годы частота развития системных токсических реакций составляет:
при эпидуральной анестезии 4:10 000,
при блокаде периферических нервов и сплетений – 7,5-20:10000.
Клинические рекомендации: Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками // Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2017 – C. 3 – 18.

Клинические проявления
Нейротоксичность
Кардиотоксичность
Alan David Kaye, Richard D. Urman, Nalini Vadivelu Essentials of Regional Anesthesia // Springer. – 2012 – С. 143

Токсическое влияние МА на сердце
Две гипотезы:
Уменьшение потока ионов Na⁺ через потенциал-зависимые Na⁺ - каналы.
Угнетение ОФ в митохондриях путем ингибирования транспорта ЖК на внутренней мембране митохондрии.
B. А. Корячкин, Е. В. Гераськов, В. С. Казарин Системная токсичность местных анестетиков при регионарной анестезии // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2015

Сроки развития СТМА
< 60 сек - внутрисосудистое введение МА
1-5 мин – частичное внутрисосудистое введение МА
15 мин - введение потенциально токсической дозы МА для периферической РА (максимальной разовой дозы)
Клинические рекомендации: Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками // Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2017 – C. 5.

Лечение
Неотложные мероприятия
Противосудорожная терапия
Поддержка гемодинамики
«Липидное спасение»
Клинические рекомендации: Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками // Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2017 – C. 3 – 18.

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Признаки системной токсичности
Прекратите введение МА!
Обеспечьте проходимость дыхательных путей
Обеспечьте 100% кислород и адекватную вентиляцию легких
Проворьте и обеспечьте внутривенный доступ
Клинические рекомендации: Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками // Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2017 – C. 5.

Противосудорожная терапия
Препараты выбора - бензодиазепины.
мидазолам 0,05-0,1 мг/кг
Пропофол или тиопентал натрия (кардиодепрессивный эффект).
Клинические рекомендации: Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками // Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2017 – C. 5 - 6.

Поддержка гемодинамики
Низкие дозы адреналина в/в
ЭИТ при фибрилляции
В случае остановки сердечной деятельности – СЛР не ˂ 60 минут.
Следует ИЗБЕГАТЬ использования вазопрессина, блокаторов кальциевых каналов, БАБ или лидокаина.
5 – 10 мкг/кг
Клинические рекомендации: Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками // Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2017 – C. 6.

«Липидное спасение»
Существуют два основных механизма «липидного спасения»:
«Липидное вымывание»
Липид как энергетический субстрат для митохондрий сердца
Клинические рекомендации: Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками // Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2017 – C. 6 – 8.

«Липидное спасение»
Используют 20% раствор жировой эмульсии.
Max доза - 10 мл/кг.
Пропофол нельзя рассматривать в качестве замены жировой эмульсии.
Клинические рекомендации: Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками // Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2017 – C. 6 – 8.

Ввести в/в болюс в дозе 1,5 мл/кг в течение 1 минуты (≈100 мл).
Далее непрерывная инфузия эмульсии в дозе 0,25 мл/кг/мин (≈20 мл/мин).
Есть восстановление сердечной деятельности??
Продолжать непрерывную внутривенную инфузию липидной эмульсии до полной стабилизации гемодинамики и в течение 10 минут после достижения стабильности кровообращения.
Повторить начальный болюс по 100 мл в/в дважды с интервалом 5 мин при отсутствии восстановления сердечной деятельности.
Удвоить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин, если АД остается низким.
СЛР
Есть остановка кровообращения?
Признаки СТМА
Проводите стандартные мероприятия, направленные на устранение: гипотензии, брадикардии, тахиаритмии, судорог.
Рассмотрите необходимость введения 20% жировой эмульсии
Клинические рекомендации: Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками // Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2017 – C. 16

Реабилитация
Пролонгированный мониторинг (не менее 12 часов)!
Клинические рекомендации: Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками // Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2017 – C. 8.

Профилактика
Использование УЗ навигации РА.
Введение маленькими дозами по 3-5 мл и остановкой на 15-30 сек с этапной оценкой наличия признаков СТМА.
Выполнение аспирационных проб.
Соблюдение диапазона рекомендуемых доз МА.
Клинические рекомендации: Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками // Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2017 – C. 8 - 9.

Профилактика
Использование препаратов с кардиотоксическим эффектом при введении max дозы МА в обильно васкуляризированные области.
Использование специальных игл для РА, обеспечивающих введение МА по методике «неподвижной иглы».
(лидокаин, ропивакаин, левобупивакаин)
Клинические рекомендации: Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками // Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2017 – C. 8 – 9.