Хронический панкреатит: клиника, диагностика, тактика ведения больных презентация

Хронический панкреатит - группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной, преимущественно воспалительной природы, с фазово –прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными или деструктивными изменениями ее экзокринной ткани, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью, изменениями в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.
Nair R.J., Lawler L., Miller M.R. Chronic Pancreatitis // Am Fam Physician. – 2007. Калинин А.В.,2001. Минушкин О.Н.,2002.

Частота хронического панкреатита среди населения различных стран варьирует от 0,2 до 0,68%.
Заболевание диагностируется у 6–8% гастроэнтерологических больных.
В развитых странах хронический панкреатит заметно «помолодел»: средний возраст пациентов, у которых устанавливают этот диагноз, снизился с 50 до 39 лет, среди больных на 30% увеличилась доля женщин.
Ежегодно выявляется 8 новых случаев на 100000 населения.
Возросла доля алкогольного
панкреатита с 40 до 75%.

В России наблюдается еще более драматичный рост заболеваемости - распространенность хронического панкреатита среди взрослых составляет 27–50 случаев на 100000 населения.
Охлобыстин А.В., Буклис Э.Р.,2003. Самсонов А.А.,2007.
? ? ?

Факторы риска:
- гиперлипидемия;
- гиперкальциемия;
- сахарный диабет,
- курение,
- употребление кофе, - нитраты и нитриты, используемые в сельском хозяйстве,
- некоторые промышлен-
ные агенты и химические
вещества,
- соли тяжелых металлов
(стронций, цинк, свинец).

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОРЫ И ВОЗМОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ПАНКРЕАТИТА

Патологические состояния, возникающие у больных после холецистэктомии
I.Функциональные расстройства сфинктера Одди
(в результате потери функционирующего желчного пузыря)
II. Билиарная гипертензия с наличием органических препятствий току желчи:
Холедохолитиаз ( рецидивный (5-20%), резидуальный (5-10%))
Стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), недостаточность БДС
Стриктуры желчных протоков, несостоятельность желчеотводящих анастомозов (6,5-20%)
III. Существующие заболевания пищеварительного тракта, имеющиеся до холецистэктомии или развившиеся после неё:
Хронический панкреатит
Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Нарушение моторики тонкой или толстой кишки
Э.П. Яковенко, 2000г.

Классификация хронического панкреатита (Ивашкин В.Т. и соавт.,1990 г.)
1. По морфологическим признакам:
1) интерстициально–отечный; 2) паренхиматозный;
3) фиброзно–склеротический; 4) гиперпластический (псевдотуморозный); 5) кистозный.
2. По клиническим проявлениям:
1) болевой; 2) гипосекреторный; 3) астеноневротический (ипохондрический); 4) латентный; 5) сочетанный.
3. По характеру клинического течения:
1) редко рецидивирующий; 2) часто рецидивирующий; 3) персистирующий.
4. По этиологии:
1) билиарнозависимый; 2) алкогольный;
3) дисметаболический; 4) инфекционный;
5) лекарственный; 6) идиопатический.

5. Осложнения:
1) нарушения оттока желчи; 2) портальная гипертензия; 3) инфекционные (холангит, абсцессы); 4) воспалительные (киста, парапанкреатит, «ферментативный холецистит», эрозивный эзофагит); 5) гастро–дуоденальные кровотечения; 6) выпотной плеврит, пневмония, острый респираторный дистресс–синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность; 7) эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипогликемические состояния).

Клиника
1. Абдоминальный болевой синдром
постоянный или приступообразный характер болей, возникают во время или после еды, локализация – эпигастрий, при обструкции протоков – опоясывающие боли, иррадиация в спину, сопровождаются тошнотой или рвотой, не приносящей облегчения, купирование болей достигается приемом ИПП, спазмолитиков;
2. Синдром экзокринной недостаточности
метеоризм, панкреатогенная диарея (полифекалия, фрагменты непереваренной пищи, «жирный блеск»), анорексия, снижение массы тела;
3. Воспалительно–деструктивный синдром
воспаление, склероз и кистообразование могут сопровождаться сдавливанием холедоха, развитием желтухи с ахолией, кожным зудом. Желтуха появляется или увеличивается чаще после болевого приступа, носит рецидивирующий характер. Гипербилирубинемия за счет конъюгированной фракции отмечается у 1/3 больных.
4. Инкреторная недостаточность
панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния. «Псевдопанкреатическая триада»: гипергликемия, сухость во рту и жажда без кетоацидоза.

Симптомы нарушения пищеварения
и всасывания и механизмы их развития

Симптомы нарушения пищеварения и всасывания и механизмы их развития

дефицит панкреатических ферментов и желчи
в дуоденальном содержимом
нарушение
эмульгирования жиров
стеаторея
мальабсорбция жиров и
жирорастворимых
витаминов: A,D,E,K
нарушение полостного
гидролиза нутриентов
нарушение пропульсии
уменьшение антимикробного
действия желчи и ферментов
микробная контаминация
тонкой кишки
преждевременная
деконьюгация желчных кислот
мальабсорбция белков,
углеводов, витаминов
трофологическая недостаточность
(белково-энергетическая недостаточность)

Диагностика
1. ОАК: в ряде случаев умеренный
лейкоцитоз, увеличение СОЭ;
2. ОАМ: наличие билирубина, повышение уровня а-амилазы при обострении и
снижение при склерозирующей форме;
3.БАК: увеличение уровня а-амилазы, липазы, трипсина, ɤ-глобулинов, билирубина за счет конъюгированной фракции при желтухе, глюкозы при нарушении инкреторной функции (склерозирующая форма);
4.копрограмма: полифекалия (более 400 гр/сут), мазеподобная консистенция, непереваренная клетчатка, стеаторея, креаторея, амилорея;
5.рентгенография, гипотоническая дуоденография: признаки увеличения головки, кальцинаты, дискинези 12 п.к. или дуоденостаз;

6.УЗИ позволяет определять изменения размеров ПЖ,
изменение ее эхогенности (понижение и/или по-
вышение), неровность контура, псевдокисты, кальциноз,
отсутствие изменений на ранних стадиях заболевания.
Различным вариантом ХП присуща различная картина.
Отечно-интерстициальный вариант: увеличение раз-
меров железы, наличие участков низкой плотности, нечеткость контуров железы за счет отека парапанкреатической клетчатки.
Паренхиматозный ХП: нормальные размеры железы, умеренное ее уплотнение, волнистость контуров.
Фиброзно-склеротический ХП : выраженное увеличением плотности железы, иногда с включением участков известковой плотности; неравномерное уменьшение размеров железы, нередки деформации и расширения крупных протоков.
Кистозная форма ХП: мелкие кисты (до 15 мм), размеры железы нередко бывают увеличены, часто деформации и расширения протоков.
Псевдотуморозный вариант: локальные изменения, чаще в области головки, на контуре железы дополнительное образование, в зоне этого поражения участки уплотнения чередуются с небольшими зонами низкой плотности, а также с выраженной деформацией протоков, остальные отделы железы могут быть мало измененными.
УЗИ выявляет четкие изменения в железе у 60-70% больных ХП, поэтому метод неприменим для исключения заболевания.

7. Компьютерная томография (КТ) поджелудочной железы.
Частично из-за ее дороговизны применяется в основном в случаях подозрительных в отношении возможной карциномы ПЖ. При неосложненных формах хронического панкреатита диагностическая информация близка к таковой, полученной при УЗИ. Только лишь в 5-15%, данные КТ существенно превосходят данные УЗИ. Это превосходство особенно заметно при псевдоопухолевых и кистозных формах ХП. При карциномах ПЖ диагностическая эффективность близка к 85%, особенно при повторных исследованиях. Иногда опухоль, обнаруженная при ультразвуковом исследовании не видна при КТ. У больных, подозрительных в отношении опухоли железы, при отрицательных результатах одного метода желательно выполнение второго вида исследования.
8. Магнитно-резонансовая томография (МРТ).
Роль исследования при заболеваниях ПЖ растет,
чувствительность МРТ по выявлению фиброза
железы повышает ее диагностическую
ценность. На установках последнего поколения
выполняется МРХПГ, которая позволяет нагляд-
но визуализировать нормальные и патологически
измененные панкреатические и желчные протоки.

9. ФЭГДС - косвенные признаки патологии ПЖ:
1. Экзогастральная деформация (выбухание) задней стенки тела желудка - свидетельство увеличенной в размерах железы.
2. Признаки воспаления слизистой и дискинезии постбульбарного отдела ДПК.
3. Выявление признаков дуоденального папиллита (частого спутника ХП).
При ФЭГДС выявляются спутники ХП - гастродуоденальные язвы и РЭ.
10. ЭРХПГ - комбинированное рентгеноэндоскопическое исследование.
Позволяет обнаружить сужения и расширения ВП, которые характерны для тяжелых форм ХП. Наибольшая информация при раке ПЖ, если при этом поражается ВП.
Показания для проведения ЭРПХГ:
- подозрения на карциному ПЖ;
- тяжелые формы ХП, которые в дальнейшем предполага-
ется оперировать - особенно панкреатиты у больных
после операции на желчном пузыре и протоках, и ХП
протекающие с упорным болевым синдромом и похуданием;
- псевдоопухолевые формы ХП.
Осложнения ЭРПХГ:
а) острый панкреатит;
б) холангит.
ЭРХПГ неинформативна у 20-40% обследованных.

Алкогольный панкреатит: диагностика.
Распознать его природу трудно. При сборе анамнеза больной часто заявляет, что пьет, "как все, не больше". Тем не менее, пациент с алкогольным ХП потребляет алкоголя существенно больше, чем это регламентируется современными медицинскими постулатами. Поджелудочная железа большинства людей более чувствительна к алкоголю, чем печень. "Печеночные дозы" должны быть уменьшены вдвое. Токсичные в отношении печени дозы алкоголя для мужчин
Для женщин дозы составляют 2/3 доз для мужчин.

Возможности уточнения этиологии хронического алкогольного панкреатита

Пример формулировки диагноза
Хронический билиарный панкреатит, паренхиматозный, болевая форма, редко рецидивирующее течение, стадия обострения.
Хронический алкогольный панкреатит, фиброзно-склеротический, часто рецидивирующее течение, стадия обострения. Инсулинозависимый сахарный диабет средней степени тяжести.

Цели лечения при хроническом панкреатите
Как правило, врачу при лечении пациента с хроническим панкреатитом требуется:
1) устранить:
абдоминальную боль;
симптомы экзокринной недостаточности;
2)восстановить
белково-энергетичес-
кий статус организма.

Немедикаментозное лечение
Абстиненция при алкогольном
панкреатите. Первые 2-3 дня при
выраженном обострении голодная диета, либо минимизация рациона с частым дробным приемом пищи, приготовленной в вареном виде или на пару, по показаниям парентеральное питание, нутритивная поддержка при участиии врача-диетолога, нут-
рициолога, щелочное питье
(дегазированная минеральная
вода – «Боржоми», «Ессентуки
№2, 4»).

Устранение боли
Ферментные средства
Антисекреторные
препараты
Антацидные, энтеросорбирующие средства
Спазмолитики, анальгетики
STOP

Механизм анальгетического эффекта панкреатических ферментов при хроническом панкреатите
Увеличение интрадуоденального уровня
протеолитических ферментов
Инактивация трипсином холецистокинин-релизинг фактора
Снижение выделения холецистокинина
Снижение панкреатической секреции
Уменьшение внутрипротокового и тканевого давления
Купирование болевого синдрома

ТРЕБОВАНИЯ К ИДЕАЛЬНОМУ ФЕРМЕНТНОМУ ПРЕПАРАТУ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1. Оптимальное состав ферментов в
физиологической пропорции
2. Кислотоустойчивость
3. Равномерное и быстрое перемешивание с
пищей
4. Одновременный пассаж с пищей через
привратник и пилорический сфинктер
5. Быстрое и 100 % высвобождение ферментов в
двенадцатиперстной кишке
6. Безопасность

КРЕОН – ФЕРМЕНТНЫЙ ПРЕПАРАТ ПОСЛЕДНЕГО ПОКОЛЕНИЯ

Преимущества Креона перед таблетированными ферментными препаратами

Растворение желатиновой
капсулы в течение 1 мин
1
2
Высвобождение микротаблеток размером 2 мм и равномерное смешивание с пищей
Быстрое и полное высвобождение
ферментов при рН>5.0
Одновременное поступление
микротаблеток с порциями
химуса через привратник
.
3
4
ПАНЦИТРАТ® 10 000 МИКРОТАБЛЕТКИ

Панцитрат® и Креон® соответствуют современным требованиям к идеальному препарату для заместительной ферментной терапии
Из доклада проф. И.В. Маева на заседании ГастроШколы 16 марта 2008 и др.

*www.vidal.ru
Панцитрат ® и Креон ® отличаются высоким содержанием единиц протеазы и амилазы
На прием пищи достаточно принять 1 капсулу Панцитрата или Креона
Панцитрат и Креон создают оптимальные условия для купирования панкреатической боли у пациентов с экзокринной панкреатической недостаточностью

Дозы микротаблеток или минимикросфер панкреатина для коррекции экзокринной панкреатической недостаточности
(рекомендации Немецкой гастроэнтерологической ассоциации)
Итого: 105 000 – 185 000 ЕД липазы / сут
Layer, P. & Keller, J. Lipase supplementation therapy: standards, alternatives, and perspectives. Pancreas 2003

Способ применения:
Внутрь до и/или во время еды,
не разжевывая
Принимается 3-6 раз в день
по 1 капсуле 10 000 –
- 40000 ЕД
Противопоказания*:
Повышенная чувствительность к
компонентам препарата
Острый панкреатит
(* относятся ко всему классу)
Способ применения

Оптимизация ферментной заместительной терапии с целью коррекции трофологической недостаточности
У пациентов с хроническим панкреатитом часто требуется коррекция дозы ферментного препарата с целью восстановления нутритивного статуса, и доза препарата, купирующая стеаторею и диарею, не всегда является достаточной.
Стартовая доза полиферментного препарата у больных с симптомами белково-энергетической недостаточности
40000-50000 Ед. с каждым приемом пищи

Возможные причины неэффективности
заместительной терапии и пути решения

«Комплекс сильных ферментов»
(Витамакс)
Состав: 16 БАВ с ферментативной
активностью природного происхождения - панкреатин, бромелайн, папаин,
трипсин, химотрипсин, липаза,
амилаза, протеаза, лактаза,
мальтаза А, сахараза, реннин,
РНКазы, ДНКазы,
пепсин, каталаза;
+ внутренний фактор витамина В 12,
соли желчных кислот, бифидум-бактерии, эхинацея, цинк, сок ростков ячменя и пшеницы, спирулина, хлорелла.

«Комплекс сильных ферментов»
(Витамакс)
Показания:
хронический панкреатит
в стадии стихающего обострения,
в качестве средства
поддерживающей терапии,
для профилактики обострений,
в режиме «по требованию».
Способ применения:
по 1 капсуле 3 раза в день до
или во время еды.

Более эффективный контроль кислотности при помощи Нексиума® способствует повышению эффективности лечения панкреатита
Более эффективный контроль кислотности по сравнению с омепразолом и лансопразолом
Более быстрое достижение стойкой редукции симптомов, чем при использовании омепразола, лансопразола
Более высокая частота вылечивания панкреатита по сравнению с омепразолом, лансопразолом
Снижение влияния симптомов панкреатита на повседневную жизнь
1Miner P et al. Am J Gastroenterol 2006;101:404–5, 406; 2Röhss K et al. Clin Drug Invest 2004;24:1–7; 3Kahrilas P et al. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1249–58; 4Richter JE et al. Am J Gastroenterol 2001;96:656–65; 5Castell DO et al. Am J Gastroenterol 2002;97:575–83; 6Labenz J et al. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:739–46; 7Lauritsen K et al. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:333–41; 8Labenz J et al. Aliment Pharmacol Ther 2005:22:803–11; 9Lauritsen K et al. Gastroenterology 2002;122(Suppl 1):A200, poster

САНПРАЗ – сильнодействующий, точный, мощный ингибитор протонного насоса, без лекарственного взаимодействия.
Меньший потенциал взаимодействия с системой цитохрома Р – 450 по сравнению с общеизвестными ИПП (омепразол, лансопразол).

Стабильное облегчение симптомов панкреатита по сравнению с омепразолом, лансопразолом.
Большая продолжительность действия по сравнению с омепразолом при однократном приеме в дозе 40 мг.
Удобный, потенциально высококомплаентный режим дозирования 40 - 80 мг/сут.

Мебеверин:
современная галеническая форма
Дюспаталин 200 мг
гранула мебеверина
мембрана, обеспечивающая постепенное высвобождение
мебеверина
оболочка, устойчивая к кислой среде

Двойной механизм действия препарата Дюспаталин
Мебеверин блокирует Na+-каналы и препятствует развитию спазма
Мебеверин блокирует Сa++-депо, ограничивает выход К+ из клетки и препятствует развитию гипотонии

Основные преимущества препарата Дюспаталин
Избирательность действия (в 20-40 раз селективнее папаверина по действию на сфинктер Одди)
Нормализует моторику (оптимальное сочетание спазмолитического и прокинетического эффекта), устраняя не только болевой синдром, но и сопутствующие диспепсические расстройства
Не действует на холинэргическую систему и не вызывает побочных эффектов
Купирует дуодено-гастральный рефлюкс
Современная галеническая форма с постепенным высвобождением действующего вещества
Удобство назначения и удобство приема (по 1 капсуле 200 мг х 2 раза в сутки)

Комбинация Креон 25 000 и Дюспаталин – эффективная схема купирования боли при хроническом панкреатите

МЕТЕОСПАЗМИЛ -
комбинированный препарат,
содержащий 2 активных компонента
Альверина Симетикон
Цитрат
обеспечивающих
3 взаимодополняющих эффекта:
1. Устранение 2. Устранение 3. Нормализация
абдоминальной метеоризма стула (частоты и
боли консистенции)

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ МЕТЕОСПАЗМИЛА
Альверин миотропный спазмолитик без м-холинолитической активности, регулирующий кишечную моторику и снижающий болевую чувствительность.
Симетикон гидрофобный компонент, снижающий поверхностное натяжение, препятствует вспениванию газов в кишечнике – снижает внутрипросветное давление и
уменьшает
количество
газа в кишечнике.

МЕТЕОСПАЗМИЛ:
режим дозирования
Назначается по 1-2 капсуле 3 раза в день
Продолжительность лечения 2-3 недели

ПЕПСАН: ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
ГВАЙАЗУЛЕН
Местное противовоспалительное действие
Снижение секреции соляной кислоты
Усиление регенеративных процессов
Антиоксидантное действие
ДИМЕТИКОН
Противопенное действие
Уменьшение дуоденальной гипертензии
ФОРМА ВЫПУСКА: Капсулы (30шт.), гель для приема внутрь (саше)

ПЕПСАН: преимущества
Отсутствие системного действия
Не содержит солей аллюминия
Быстрота действия
Не взаимодействует с лекарственными препаратами
Может применяться больным с сахарным диабетом
Разрешено применение беременным и кормящим женщинам
Возможно длительное применение

Оптимальная схема лечения больного ХП в фазе обострения
Панцитрат или Креон 10000 - 40000 3-4 раза в день до еды за 40 мин.(купирование болевого синдрома) + 3-4 раза в день во время еды (купирование нарушений пищеварения) 2-4 недели, затем Панцитрат или Креон 10000 - 40000 во время еды длительно (профилактика рецидивов).
Ингибиторы протонной помпы (Санпраз 40 мг, Нексиум 20, 40 мг) 2 раза в день за 30 мин. до еды 4 недели.
Спазмолитик (Дюспаталин 200 мг, Метеоспазмил, Бускопан 10 мг) 2-3 раза в день за 30 мин. до еды 2 - 4 недели.
Антациды (Пепсан, Маалокс, Релцер) по 1 саше (15 мл) 3 раза в день через 1 час после еды 2 недели.
При необходимости:
- Анальгетики (НПВП, парацетамол);
- Октреотид 100-200 мкг п/к 3 раза в день 5 дней.

Показания к хирургическому лечению:
- конкременты в протоках железы;
- стриктуры панкреатического протока или Фатерова соска;
- кисты, абсцессы ПЖ.

Диспансеризация.
Пожизненное диспансерное наблюдение с визитами к гастроэнтерологу 2 раза в год.
Пациенты должны быть проинформированы о необходимости: самоконтроля,
ведения пищевого дневника,
применения препаратов пищеварительных ферментов «по требованию»,
наличия в домашней аптечке
спазмолитиков, антисекретор-
ных средств, антацидных
препаратов.

Спасибо за внимание!