Инфекции мочевыводящих путей в амбулаторной прaктике на примере Республики Карелия: диагностика и лечение презентация

Важно:
Обучение врачей диагностике и терапии ИМП
Обучение студентов диагностике и терапии ИМП
В Республике Карелия проводятся регулярные образовательные мероприятия

Эпидемиология ИМП
Распространенность пиелонефрита – 1% населения, женщины болеют в 2-5 раз чаще мужчин в любом возрасте
Цистит:
треть взрослого населения России переносят, по крайней мере, один эпизод острого цистита в течение жизни
25-35% женщин в возрасте 20-40 лет в течение одного года имеют один эпизод цистита
Бессимптомная бактериурия:
при беременности частота составляет 2-9% и более
характерна для женщин с сахарным диабетом 9-27%
у 28% диализных больных ББУ сочетается с лейкоцитурией
характерна для пациентов с повреждениями спинного мозга с нарушениями функций тазовых органов или мочевыми катетерами
кратковременная установка катетера – частота ББУ составляет 9-23%
при долговременных катетерах ББУ выявляется в 100%
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/55

цистит
пиелонефрит
возвратная ИМП
уросепсис
катетер-ассоциированная ИМП
ИМП у мужчин
Концепция неосложненной и осложненной
инфекции мочевых путей
Неосложненная ИМП
Осложненная ИМП
низкий риск
высокий риск

Клиническая симптоматика ИМП
Инфекции нижних мочевых путей
уретра, мочевой пузырь, простата
Инфекции верхних мочевых путей
лоханка, почечная паренхима
дизурия
поллакиурия
альгурия
боль в надлобковой области
нормальная t тела
лейкоцитурия
бактериурия
отсутствие лейкоцитоза и отрицательные тесты на воспаление
дизурия может отсутствовать
лихорадка, озноб
боль в боку или в спине
болезненность при пальпации в косто-вертебральном углу на стороне поражения
лейкоцитурия
бактериурия
лейкоцитоз, положительные тесты на воспаление
Другие причины уретрального синдрома: вагинит, уретрит, простатит
Инфекции других локализаций, в том числе острый бактерильный простатит

Понятие бессимптомной бактериурии
обнаружение бактерий в моче 105 КОЕ в 1 мл или БУ при микроскопии без клинико-лабораторных признаков заболевания мочевой системы
диагноз может быть установлен в следующих случаях (IDSA, 2005):
у женщин при выделении одного и того же штамма бактерий в титре ≥ 105 КОЕ/мл не менее чем в двух образцах средней порции мочи, последовательно собранных в асептических условиях с промежутком более 24 часов (2b,B)
у мужчин при однократном выделении бактериального штамма в количестве ≥ 103 КОЕ/мл (2a,B)
у лиц при однократном выделении бактериального штамма в количестве ≥ 102 в образце мочи, полученном при катетеризации мочевого пузыря (2a,B)
http://sevgb6.ru/doc/klinicheskie-rekomendacii/infekciya-mochevyvodyashhix-putej.pdf

Этиология ИМП
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/55
20% микробные ассоциации

Современное состояние
антибиотикорезистентности
возбудителей внебольничных инфекций
мочевых путей в России: результаты
исследования «ДАРМИС» (2010–2011)
в 26 центрах в 18 городах России, были проанализированы 903 штамма, полученные от детей и взрослых обоего пола всех возрастных групп с
острыми (и обострением хронических) внебольничными ИМП, включая беременных с бессимптомной бактериурией.

Результаты исследования ДАРМИС

К.Л. Локшин, А.Р. Геворкян, М.С. Евдокимов, Ю.Л. Демидко,
Рациональная фармакотерапия. Урология, 2012
Характеристика амбулаторных возбудителей ИМП (Москва, 2010-2011)
Устойчивость к нитрофурантоину – 10,6%
Устойчивость к ампициллину – 70,6%

К.Л. Локшин, А.Р. Геворкян, М.С. Евдокимов, Ю.Л. Демидко,
Рациональная фармакотерапия. Урология, 2012
Характеристика амбулаторных возбудителей ИМП (Москва, 2010-2011)
Устойчивость к левофлоксацину – 1,7%
Устойчивость к фосфомицину – 5,2%
Устойчивость к ко-тримоксазолу – 0%
Устойчивость к нитрофурантоину – 10,3%
Устойчивость к ампициллину – 69,0%

Бактериологическая лаборатория
Витязева В.П.
МОНИТОРИНГ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ
И АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИЙ
в ДРБ 2018г.

Структура клинического биоматериала для микробиологического исследования 2018 г.
n=5176

Количество клинического биоматериала для микробиологического исследования 2018г
В 2018 г. больше обследовано детей:
-На исследования носоглотки,
-гемокультуру,
-абдоминальные инфекции,
-катетер-ассоциированные инфекции,
-ликвора

Микроорганизмы, выделенные при исследовании мочи
ХО, ОГХ (в т.ч. нефрологические) 2018 г. (n=301)
1.Enterobacteriaceae - 49%:
E.coli - 69% (БЛРС - 23 %)
Klebsiella - 19%
Proteus – 7%
Enterobacter - 3%
2. НГОБ - 19%:
Acinetobacter - 57%
P.aeruginosa -20%
Stenotrophomonas-18%
3. Стафилококки- 18%
S.epidermidis- 90%
S.saprophyt., S.aureus - 10%
4.Enterococcus spp.- 12%
E.faecalis - 77%,
E.faecium – 23%
Высеваемость 28%

Структура микроорганизмов, выделенныз из мочи ХО, ОГХ (в т.ч. нефрологические)
(количество пациентов)

Активность АБП в отношении ведущего возбудителя инфекций мочевых путей E.coli
ХО, ОГХ (в т.ч. нефрологические) 2018 г. (n= 105)

Результаты исследования в ГБУЗ РБ:
нефрологическое отделение
В 100% случаев осложненная инфекция мочевыводящих путей
выделялись из мочи:
50% - E. coli
16,67% - Klebsiella pneumoniae
чувствительность:
E.coli: в 100% к фосфомицину, меропенему и амикацину
в 71,42% к амоксициллину/клавуланату,
ципрофлоксацину и цефотаксиму
Klebsiella pneumoniae: в 100% к амикацину
Klebsiella pneumoniae всегда резистентна к амоксициллину/клавуланату, ципрофлоксацину и цефотаксиму

Лечение острого неосложненного цистита
Препаратами выбора считаются:
фосфомицина трометамол (3 г – монодоза),
нитрофураны (нитрофурантоин – 100 мг 3 раза в день в течение 5 дней)
(уровень доказательности 1а, степень рекомендаций А).
Альтернативные средства:
- цефиксим внутрь 400 мг 1 раз в сутки 5 дней
- фторхинолоны (ципро-, лево-) 3 суток (избегать назначение при остром цистите насколько это возможно!)

Лечение при остром неосложненном пиелонефрите или обострении хронического пиелонефрита легкой и средней тяжести, не требующем госпитализации
Препараты выбора
Левофлоксацин внутрь 250-500 мг 1 раз в сутки 7-10 дней или 750 мг 1 раз в сутки 5 дней
Ципрофлоксацин внутрь 500-750 мг 2 раза в сутки 7-10 дней или 1000 мг 1 раз в сутки 5 дней
Альтернативная терапия
Амоксициллин/клавуланат 0,625 г 3 раза в сутки 14 дней
Цефиксим внутрь 400 мг 1 раз в сутки 10 дней

Катетер-ассоциированные ИМВП
При кратковременной катетеризации не рекомендуется проведение профилактической антибактериальной терапии (степень рекомендаций В)
Имеется недостаточно данных для того, чтобы дать рекомендации по антибактериальной профилактике при долгосрочной катетеризации (степень рекомендаций С)
Для пациентов, которым выполняют периодическую катетеризацию, также не рекомендована антибактериальная профилактика (степень рекомендаций В)
Ирригация катетера и мочевого пузыря антибиотиками не дает преимуществ (степень рекомендаций А)

Катетер-ассоциированные ИМВП
Пока катетер установлен, системная антибактериальная терапия при наличии бессимптомной катетер-ассоциированной бактериурии не рекомендуется (степень рекомендаций А)
Рутинное бактериологическое исследование мочи у пациентов без симптомов инфекции не показано (степень рекомендаций С) в связи с тем, что редко требуется лечение бессимптомной бактериурии
Антибактериальная терапия показана лишь при симптоматической инфекции (степень рекомендаций В)
Для эмпирической терапии должны использоваться антибиотики широкого спектра с учетом локальных данных по чувствительности (степень рекомендаций С)
Длительная супрессивная антибактериальная терапия не эффективна (степень рекомендаций А)

Проблемные вопросы терапии
бессимптомная бактериурия – диагностировать согласно критериям
кого лечить
беременные?
больные сахарным диабетом?
больные с почечным трансплантатом
рецидивирующие ИМВП, в том числе у больных с трансплантированной почкой
высока вероятность развития резистентности
высока вероятность тяжелого течения
ИМВП у больных сахарным диабетом
зависимость тактики от варианта ИМВП (бессимптомная бактериурия, цистит, пиелонефрит)
зависимость тактики от течения сахарного диабета

Борьба человечества с микробами – процесс бесконечный. И нужно все сделать для того, чтобы чаще побеждал человек.
А. Флеминг