Интерпретация общего анализа крови. (Лекция 1) презентация

Введение:
В понятие «общеклиническое исследование крови» входят определение:
-концентрации гемоглобина
-количества эритроцитов
-цветового показателя
-СОЭ
-лейкоцитарной формулы.
Дополнительно определяют:
-количество ретикулоцитов
-количество тромбоцитов

WBC : число лейкоцитов
RBC : число эритроцитов
HGB: концентрация гемоглобина
HCT : гематокрит
MCV : средний объем эритроцита
MCH : среднее содержание гемоглобина в эритроците
MCHC : средняя концентрация гемоглобина в эритроците
PLT : число тромбоцитов

LY% : процентное содержание лимфоцитов
MO% : процентное содержание моноцитов
GR% : процентное содержание гранулоцитов
LY : число лимфоцитов
MO : число моноцитов
GR : число гранулоцитов
RDW : индекс морфологии эритроцитов ( показатель анизоцитоза эритроцитов)
PCT : тромбокрит
MPV : средний объем тромбоцитов
PDW : ширина распределения тромбоцитов

Эритроциты
RBC – количество эритроцитов:
у мужчин 4.0-5.6 *1012 /л у женщин 3.5 – 4.7 * 1012 /л
Причины снижения эритроцитов:
анемия
увеличение объема циркулирующей крови
( беременность, гипергидратация)

Причины увеличения количества эритроцитов

В норме диаметр зрелого эритроцита 7-8 мкм
Изменения размера :
микроцитоз : преобладание в мазках крови эритроцитов с диаметром менее 7.0 мкм – наблюдаются при наследственном сфероцитозе, железодефицитной анемии, талассемии.
макроцитоз : присутствие в мазках крови эритроцитов диаметром 9.0 – 10.0 мкм – выявляются при макроцитарных анемиях, заболеваниях печени, злокачественных образованиях, гипотиреозе.
мегалоцитоз :появление в мазках крови эритроцитов диаметром 11-12.0 мкм., гиперхромных, без просветления в центре, овальной формы. Характерно для анемий, обусловленных дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, а также для анемии при глистных инвазиях.

Изменения эритроцитов
Изменения морфологии
Включения в эритроцитах

анизоцитоз – присутствие в мазках крови эритроцитов, различающихся по размеру: с преобладанием эритроцитов малого диаметра (микроанизоцитоз) и большего диаметра (макроанизоцитоз)
Анизоцитоз – ранний признак анемии,изолированно,без других морфологическихизменений в эритроцитах развивается при легких формах анемии!

Изменения формы
Пойкилоцитоз – изменения формы эритроцитов различной степени выраженности, которые отличаются от дисковидной. Лишь немногие типы форм эритроцитов оказываются специфичны для конкретных патологий :
микросфероциты – специфические клетки для наследственного микросфероцитоза – болезни Минковского-Шоффара
серповидные клетки – характерны для серповидно-клеточной анемии

Изменения формы

Изменения окраски
гипохромия характерна:
железодефицитная анемия
отравления свинцом
талассемия
другие наследственные повреждения эритроцитов.

Изменение окраски
Гиперхромия характерна:
дефицит витамина В 12
дефицит филиевой кислоты
анемия Аддисона – Бирмера
Полихроматофилия – эритроциты сероватого цвета.
В норме встречаются единичные полихроматофильные эритроциты.
Их количество повышается при усиленном эритропоэзе ( постгеморрагические анемии, гемолитические анемии после криза)

Включения в эритроцитах
Кольца Кебота – остатки ядерной оболочки мегалобласта, имеют вид колечка, восьмерки, окрашиваются в красный цвет.
Встречаются при:
дизэритропоэзе
мегалобластных анемиях
талассемии

Тельца Жолли – мелкие фиолетово-красные включения, встречаются по 2-3 в одном эритроците, являются остатками ядра мегалобласта.
Встречаются:
в норме у новорожденных
после спленэктомии
при анемиях различного генеза
при отравлениях
гемолитическими ядами

Базофильная зернистость- агрегированная базофильная субстанция в виде синих гранул, лучше выявляется при окраски метиленовым синим.
Характерно для:
свинцового отравления
талассемии
мегалобластные анемии

Тельца Гейнца –Эрлиха : единичные или множественные включения, образованные из денатурированного гемоглобина, выявляют при окраске метиленовым фиолетовым. Тельца Г-Э – первый признак наступающего гемолиза.
Встречаются при:
отравлении гемолитическими ядами
анемии, вызванных дефицитом
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

Гемоглобин
основной компонент эритроцитов , представляет собой сложный белок, состоящий из гема и белка глобина.
Концентрация гемоглобина ( HGB)
у мужчин 130-160 г\л
женщин 125-140 г\л

Классификация анемий по степени тяжести(ВОЗ)
I- ст 90-110 г\л для детей до 6 лет
90-120 г\л для всех других возрастов
II-ст 70-90 г\л
III-ст ниже 70 г\л
Падение концентрации гемоглобина до 40-30 г\л является показателем выраженной анемии и требует неотложных мероприятий. Минимальное содержание гемоглобина в крови, при котором еще продолжается жизнь человека, составляет 10 г\л.

Причины повышения концентрации гемоглобина
Эритроцитозы
Обезвоживание
Чрезмерная физическая нагрузка или возбуждение
Длительное пребывание на больших высотах
Курение (образование функционально неактивного HbCO)

Цветовой показатель
ЦП- отражает относительное содержание гемоглобина в эритроците, клинически аналогичен МСН и коррегирует с МСV.
ЦП=Нb (г\л)*3\три первые цифры, обозначающие число эритроцитов
Пример:
HGB 135 г\л
RBC 4.0 *1012\л
ЦП=135*3\400=1.0
Норма ЦП 0.85-1.05

Снижение цветового показателя
железодефицитная анемия
талассемия
отравление свинцом
нарушение синтеза порфиринов

Повышение цветового показателя
гипопластические анемии
мегалобластные анемии
хронические гемолитические анемии
острые постгеморрагические анемии
при приеме цитостатиков, контрацептивов,противосудорожных препаратов.

Гематокрит
Норма гематокрита 33-53%
Гематокрит повышен:
Эритроцитозы:
-первичные (эритремия)
-вызванные гипоксией различного происхождения
-новообразования почек, сопровождающиеся усиленным образованием эритропоэтина
- поликистоз и гидронефроз почек
уменьшение объема циркулирующей плазмы
-ожоговая болезнь
-перитонит
-дегидратация

Гематокрит снижен:
1. Анемии
2. Увеличение объема циркулирующей крови
-беременность
-гиперпротеинемия
3. гипергидратация

Средний объем эритроцита (MCV)
Нормоцит - 80-100 фл
Макроцит > 100 фл
Микроцит <80 фл
MCV = Ht (%)*10/ RBC *10-12/л

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)
Hb (г\л)/ RBC *1012/л
Норма 25-35 пг
<25 – гипохромия
>35 - гиперхромия

Тромбоциты (PLT)
В норме количество тромбоцитов для всех возрастов 150-450 *109\л
Причины снижения тромбоцитов:
Лейкоз
Апластическая анемия
Синдром гиперспленизма
Иммунные состояния (СКВ, ревматоидный артрит и др)
Тромбоцитопатии ( синдром Фанкони, синдром Вискотта-Олдрича и др.)
Причины повышения тромбоцитов:
острые или хронические воспаления
спленэктомия
лимфопролиферативные заболевания ( лимфомы, лимфогрануломатоз)
эссенциальная тромбоцитемия

Ретикулоциты
Ретикулоциты-это незрелые эритроциты, у которых нет клеточного ядра, но есть остатки рибонуклеиновых кислот в рибосомах. Время созревания ретикулоцитов составляет 4.5 дней, из них в течение 3 дней они созревают в периферической крови, после чего становятся зрелыми эритроцитами. Количество ретикулоцитов отражает регенеративные свойства костного мозга.
норма 2-30 промиль.
Уменьшение количества ретикулоцитов:
-Апластические анемии
-Гипопластические анемии
-Нелеченные В12 –дефицитные анемии
-Метастазы новообразований в кости
Увеличение количества ретикулоцитов:
-Гемолиз
-Острый недостаток кислорода
-На 3-4 день реакция на кровопотерю(ретикулоцитарный криз)
-Реакция на лечение препаратами железа на 7-10 день от начала терапии

Лейкоциты(WBC)
Общее число лейкоцитов в крови 4.0-9.0 * 109 \л
Увеличение лейкоцитов более 9.0 *109 \л - лейкоцитоз
Уменьшение лейкоцитов – ниже 4.0 *109 \л – лейкопения.

А(%) * общее количество лейкоцитов(109 \л)\100%
Где А – содержание определенного вида лейкоцитов, %
Пример: увеличение процентного содержания лимфоцитов (60% получают при подсчете лейкоцитарной формулы) при сниженном общем количестве лейкоцитов ( 2.0 *109\л) означает относительный лимфоцитоз, т .к. абсолютное число этих клеток (1.2*109\л) в пределах нормальных колебаний
ИЛИ
2000 – 100%
Х – 60%
Х = 60*2000\100 = 1200= 1.2 *109\л

Лейкоцитоз:
-инфекции
-воспалительные состояния
-злокачественные новообразования
-лейкозы
-травмы
-уремия
-результат действия адреналина и кортикостероидных гормонов

Лейкопения:
-Аплазия и гипоплазия костного мозга
-Лейкозы
-Гиперспленизм
-Миелофиброз
-Миелодиспластический синдром
-Сепсис
-Тиф и паратиф
-Метастазы новообразований в костный мозг
- Ионизирующее облучение
-Анафилактический шок
-Лекарственные препараты: НПВП, сульфаниламиды, противоэпилептические препараты, антиспазматические пероральные препараты.

Выраженность сдвига ядер нейтрофилов оценивают индексом сдвига (ИС)
ИС=М+ММ+П\С
Где М- миелоциты, ММ-метамиелоциты, П –п\я нейтрофилы, С-сегментоядерные.
В норме ИС равен 0.06
Лейкоцитарная формула

Сдвиг влево: (в крови присутствуют миелоциты, метамиелоциты, повышение п\я нейтрофилов):
-острые инфекционные заболевания
-интоксикации
-острые геморрагии
-ацидоз и коматозные состояния
-физическое перенапряжение

Сдвиг влево с омоложением ( в крови присутствуют метамиелоциты,миелоциты, промиелоциты, миелобласты):
-лейкозы
-метастазы новообразований
-коматозные состояния
Сдвиг вправо (в крови появляются гиперсегментированные гранулоциты)
-мегалобластная анемия
-болезни почек и печени
-состояния после переливания крови
В норме в лейкоцитарной формуле нет бластов, миелоцитов, метамиелоцитов.

Палочкоядерные нейтрофилы
Норма 1-6 %
Причины увеличения п\я нейтрофилов:
бактериальная инфекция
лейкоз
лечение глюкокортикостероидами.

Сегментоядерные нейтрофилы
Пример : общее количество лейкоцитов 4.3 *109\л,п\я 2%, с\я 37%
4300 -100%
Х (абсолютное число нейтрофилов) – 39%
Х = 39*4300/100= 1677 ( 1.677*109\л)
более 0.5*109\л, но менее 1.5*109 –мед отвод от прививок
менее 500(0.5*109 \л) – агранулоцитоз – госпитализация
менее 1500 (1.5*109\л) – абсолютная нейтропения
норма - > 1500 (1.5 *109\л) (относительная нейтропения))

Нейтрофилез:
-острые бактериальные инфекции (отит, сепсис, абсцессы, о пиелонефрит и др)
- воспаление или некроз тканей (инфаркт миокарда, обширные ожоги)
- интоксикации экзогенные (свинец, змеиный яд, чужеродный белок)
-интоксикации эндогенные (уремия, диабетический ацидоз)
- миелопролиферативные заболевания (миелолейкоз)
Нейтропения:
-бактериальные инфекции (тиф, паратиф,туляремия, бруцеллез,милиарный туберкулез)
-вирусные инфекции
-миелотоксические влияния и супрессия гранулоцитопоэза (ионизирующая радиация, цитостатики, иммунодепресанты, недостаточность В12 и фолиевой кислоты, лейкоз, апластическая анемия)
-иммунный агранулоцитоз:

Норма 0-5%
Состояния, сопровождающиеся повышение эозинофилов:
-паразитарные заболевания
-аллергические заболевания
-иммунные заболевания
-лейкоз
-период выздоровления после инфекционных заболеваний («розовая заря» выздоровления)
Эозинофилы

Норма 0-1%
Заболевания и состояния, при которых может выявляться базофилия:
-аллергические реакции
-лейкозы
-лимфогранулематоз
-хронический язвенный колит
-гипофункция щитовидной железы
-лечение эстрогенами
Базофилы

Абсолютный лимфоцитоз:
-вирусная инфекция
-острый инфекционный лимфоцитоз
-инфекционный мононуклеоз
-цитомегаловирусная инфекция
-острый вирусный гепатит
-заболевания лимфатической системы (хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема)
.

Абсолютная лимфопения:
-панцитопения
-прием кортикостероидов
- злокачественные новообразования
-почечная недостаточность
-недостаточность кровообращения
-вторичные иммунные дефициты.
Лимфоциты
Норма 19-37%

Норма моноцитов 3-11%
Заболевания и состояния, при которых возможен моноцитоз:
-Инфекции (инфекционный мононуклеоз, подострый септический эндокардит)
-Гранулематозы (туберкулез,сифилис)
-Болезни крови (лимфогранулематоз, лейкозы)
- Коллагенозы (СКВ, ревматоидный артрит, узелковый периартериит)
Моноциты

В норме в периферической крови плазмоцитов нет.
Плазмоциты в периферической крови имеют место при:
-плазмоцитоме
-состояния после облучения
-коллагенозы
-новообразования
-вирусных инфекциях (корь, краснуха, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, инфекционный гепатит)
Плазмоциты

Нормы СОЭ муж 2-10 мм\ч
Жен 2-15 мм\ч
СОЭ ускорена:
-беременность, послеродовый период, менструации
-Воспалительные заболевания различной этиологии (инфекционные, иммунные ,травмы, инфаркт миокарда, отравления свинцом)
-онкология
-анемии
-Гиперхолестеринемия
-Гиперфибриногенемия
- Препараты: морфин, декстран, витамин А
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Изменения морфологии лейкоцитов

Автоматизация
общего анализа крови

Автоматические методы
За последние годы созданы высокотехнологичные системы анализа крови, которые вытесняют ручные и полуавтоматические методы исследования.
Автоматические методы измерения сделали возможным ввести ряд дополнительных параметров.
Автоматизация в гематологии предлагает новый подход к дифференцированию лейкоцитов. В зависимости от используемого метода достигается трехкомпонентное или пятикомпонентное разделение лейкоцитов.
В большинстве случаев отклонения лейкоцитарной формулы от нормального распределения требуют дополнительного исследования мазок крови под микроскопом.
На основе анализа тысяч клеток гематологические анализаторы способны представлять данные в виде гистограмм – распределений клеток по размерам. Большинство анализаторов представляет в виде гистограмм распределения по размерам тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов. На распечатках результатов помещаются комментарии, описывающую возможную патологию

Автоматические методы
Преимущества автоматического анализа крови:
высокая производительность (30–100 и более проб в час)
высокая точность исследования (подсчет многих тысяч клеток вместо сотни)
небольшой объем крови (25–100 мкл)
большое количество показателей (12–25 параметров) вместо
10-12 при обычном анализе
графическое представление распределения клеток (гистограммы)
повышение объективности исследований (минимум вмешательства оператора)

Автоматические методы
Преимущества автоматического анализа крови:
облегчение труда лаборантов, устранение монотонных рутинных операций
скрининговый анализ в клинико-диагностических лабораториях
ведение контроля качества (расчет среднего, SD, %CV, построение контрольных карт)
хранение результатов и формирование отчета
ведение статистики измерений
автоматический контроль основных функций анализатора,
тест самопроверки

Метод измерения
Работа практически всех современных гематологических анализаторов основана на кондуктометрическом методе, разработанном братьями Coulter еще в 1949 г. С тех пор он значительно усовершенствовался.
В последующих модификациях приборов добавлены специальные дифференцирующие гемолитики, лазерное светорассеяние, цитохимия и т.д.
Метод (также может называться – волюметрический метод импеданса) позволяет подсчитать количество клеток и охарактеризовать объем клетки.

Принцип кондуктометрического метода
Принцип кондуктометрического метода

Принцип кондуктометрического метода
Принцип кондуктометрического метода
Проба разводится дилюентом (изотонический раствор), который может проводить электрический ток.
Измерительная камера сделана из диэлектрика, в ней расположены два электрода, разделенные перегородкой с малой апертурой (обычно 80 или 100 мкм). Между электродами подается электрический ток.
Включается насос, проба крови прокачивается через апертуру.
При прохождении клетки через апертуру появляется электрический импульс.
Количество импульсов соответствует количеству клеток в заданном объеме.
Амплитуда импульсов пропорциональна размеру клеток.

Процесс дифференциального лизиса (1)
Процесс дифференциального лизиса (1)

Процесс дифференциального лизиса (2)
Процесс дифференциального лизиса (2)
LYM MID GRA

Принцип оптического (лазерного) метода дифференцировки лейкоцитов
Инжектор
Флуоресцентные
сигналы
Лазерный луч
Оболочечный
поток

Рассеивание клетками лазерного пучка

PMT
PMT
PMT
PMT
Дихроичные
фильтры
Фильтры с полосой пропускания
Схема лазерной проточной цитометрии
Лазер
1
2
3
4
Поток
клеток

Измерение гемоглобина
Измерение гемоглобина

Пробы крови
С антикоагулянтом ЭДТА
Плазма
Клетки

Разведение: дилюент, гемолитик
Разведение: дилюент, гемолитик
Анализаторы подготавливают два разведения проб крови.

Пробоподготовка крови
Так как между сбором проб и их анализом обычно проходит какое-то время, необходимо предупредить свертывание крови с помощью антикоагулянта для предотвращения образования больших групп клеток в сгустках и закупорку такими сгустками апертуры камеры измерения.
Выбор антикоагулянта очень важен, так как некоторые антикоагулянты влияют на форму и размер клеток крови. Обычно только один антикоагулянт рекомендуется для использования с гематологическими анализаторами – это EDTA (ЭДТА, трилон Б), предпочтительнее соль натрия или калия.
Следует соблюдать осторожность при использовании самостоятельно приготовленных контейнеров с ЭДТА. Если контейнер не наполнен до нужного уровня, отношение EDTA к цельной крови будет слишком большим, вследствие чего из-за повышения осмотического давления происходит сжатие эритроцитов (RBC).

Пробы крови
Обычно мы рекомендуем использование пробирок для проб с необходимым количеством ЭДТА, произведенных фабричным способом, также необходимо наполнять их кровью до указанного на них уровня.
Отношение EDTA к цельной крови не должно превышать 3 мг/мл.
Концентрация ЭДТА: 2,0 мг на 1 мл цельной крови
(допустимый разброс: 1,5–3,0 мг/мл).
Пример соотношения:
Капиллярная кровь: 100 мкл крови + 10 мкл 2% раствора ЭДТА
Венозная кровь: 10 мл крови + 100 мкл 20% раствора ЭДТА
Сразу перемешать!
Стабильность проб:
при комнатной температуре – 4 часа
при 2-8оC – сутки

Клетки крови
Клетки крови

Границы норм (человек)

Гематологические анализаторы

Определяемые параметры
Определяемые параметры
1.: RBC-LYM discriminator
2.: LYM-MID discriminator
3.: MID-GRA discriminator
1.: RBC-LYM discriminator
2.: LYM-MID discriminator
3.: MID-GRA discriminator

Эффекты количества гемолитика при дифференцировке WBC на 3 части
(исследование по крови животных)
Эффекты количества гемолитика при дифференцировке WBC на 3 части
Пример «недолизированной» пробы:
В недостаточно лизированных пробах некоторое количество эритроцитов RBC подсчитывается как лейкоциты WBC
WBC=16.9 больше референсного, LYM% высокий
Та же проба с увеличением гемолитика (+0.1 мл)
WBC =13.7, корректный результат,
хорошая дифференцировка на 3 части
Пример «перелизированной» пробы:
В чрезмерно лизированных пробах LYM и GRA перекрывают друг друга
WBC = 20.6 корректный результат,
плохая дифференцировка на 3 части
Та же проба с уменьшением гемолитика (-0.1 мл)
WBC = 21.0 корректный результат,
хорошая дифференцировка на 3 части

Общие проблемы
Пробоподготовка (взятие пробы, соответствующий антикоагулянт)
Время между измерением и взятием пробы
Окружение (электромагнитные шумы, пыль)
Электричество (хорошее заземление, отсутствие электрических шумов)
Реагенты (качество, правильный тип)
Контрольная кровь (использование и правильное обращение)
Закупорка апертуры (причины, как избежать)

Порядок работы
Забор крови и смешивание крови с соответствующим антикоагулянтом (ЭДТА).
Включение анализатора (выполнение автоматических процедур перед началом работы: проверка, заполнение реагентами, измерение бланка).
Установка пробирки с кровью в анализатор.
Запуск измерения (кнопка START).
Автоматический анализ пробы и выдача результатов на дисплей или принтер.

Вывод результатов на дисплей
По окончании измерения появится следующий экран со всеми измеренными
и подсчитанными параметрами и гистограммами WBC, RBC и PLT