Клинический случай ХНН презентация

Паспортная часть
Р. Сергей Сергеевич
1998 года рождения
Поступил 03.04.17
Был выписан 13.04.17
Жалобы: слабость, повышенная утомляемость, головная боль

Клинический диагноз
Вторичная надпочечниковая недостаточность в исходе комплексного лечения герминативно-клеточной опухоли пинеальной области и задних отделов III желудочка (КСО, ПХТ, 2014-2016 г.) Азооспермия. Остеопороз поясничного отдела позвоночника (Z-критерий в L2 до -2,6 SD)

Анамнез заболевания
В 16 лет жалобы на головные боли, рвоту, двоение в правом глазу
Сентябрь 2014 – образование пинеальной области по МРТ размерами 14х20х14 мм, оклюзионная гидроцефалия
К ноябрю 2014 – 47х32х32 мм, удаление опухоли (герминома)
Обнаружена остаточная опухоль = химиолучевая терапия
В январе 2015 – 4 цикла ПХТ, в мае – облучение на фоне дексаметазона
Апрель 2016 – рецидив, так же
Ремиссия с ноября 2016 года

Status praesens
Рост 183, вес 95 (ИМТ=28,3 кг/м2)
Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, чистые, сухие
ЧДД 16, везикулярное дыхание, хрипов нет
ЧСС 50 в мин., АД 110/70 мм рт. ст.
ЩЖ не увеличенная, безболезненная, узлов нет
Поверхностная и глубокая пальпация живота безболезнена
Половое развитие V по Tanner

Общий анализ крови (04.04.17)
Hb 148 г/л (117-180)
Эритроциты 4,337x10^12/л (3,8-6,1)
ЦП 1,02 (0,8-1,0)
Лейкоциты 2,96х10^9/л (4,0-11,0)
Нейтрофилы 67,05% (45-72)
Лимфоциты 19,65% (18-44)
Моноциты 10,82% (2-9)
Эозинофилы 2,06% (0-5)
Базофилы 0,42% (0-1)
СОЭ 12 мм/ч
Тромбоциты 173х10^9/л (150-450)

Биохимический анализ крови
Натрий 145 мэкв/л (132-150)
Калий 2,21 (3,5-5,5)
АЛТ 18 МЕ/л (10-49), АСТ 18 МЕ/л (0-34)
Общ. белок 79,5 г/л (57-82), альбумин 41,8 (32-48)
Ca общ. 1,33 ммоль/л (2,08-2,65), Са ион. 4,69 (1,12-1,32)
Креатинин 0,96 мг/дл (0,5-1,3), общ. билирубин 29,7 (3-21)
Триглицериды 0,61 (0,41-1,7), ЛПНП 2,2 (<2,6)
Общий холестерин 4,69 ммоль/л (3,2-5,6)

Гормональное исследование крови (04.04.17)
ТТГ 3,00 мкМЕ/мл (0,4-4,0); Т4св. 15,1 пмоль/л (11,5-23,2)
СТГ 1,3 мМЕ/л (0,16-3,0)
Тестостерон 17,6 нмоль/л (8,4-28,7)
Кортизол 315нмоль/л (119-618)
ЛГ 4,3 мМЕ/мл (1,5-9,3), ФСГ 8,7 мМЕ/мл (1,4-18,1)
Общ. ХГЧ 0 (0-20)
ИФР-1 160 нг/мл (163-584)

Пробы с инсулиновой гипогликемией (07.04.17)
Введено 22 ЕД инсулина короткого действия в/в
Гипогликемия развилась на 27 минуте (гликемия по глюкометру 1,7 ммоль/л, гликемия по данным лаборатории – 1,4 ммоль/л, симптомы нейрогликемии)
Купирована введением 80 мл 40% р-ра глюкозы

Протокол пробы
-15 минута: СТГ 0,8 мМЕ/мл, кортизол 323 нмоль/л, глюкоза 5,0 ммоль/л
0: СТГ 0,9; кортизол 364; глюкоза 5,0; АКТГ 4,9 пмоль/л
15: СТГ 0,8; кортизол 232; глюкоза 1,8
Гипогликемия – на 27 минуте СТГ 2,8, кортизол 290, глюкоза 1,4, АКТГ 8,2
30: СТГ 14,2; кортизол 428; глюкоза 12,4; АКТГ 15,3
45: СТГ 16,8; кортизол 497; глюкоза 6,7
60: СТГ 14,3; кортизол 508; глюкоза 3,7
90: СТГ 5,5; кортизол 510; глюкоза 1,8
120: СТГ 15,4; кортизол 544; глюкоза 12,7

Проводимая терапия
1) Аквадетрим 45000 МЕ 1 раз/неделю (90 кап./нед.)
2) Кальций Д3-Никомед 1 таб. 2 раза в день

Рекомендации (по вторичной надпочечниковой недостаточности)
Кортеф 5-10 мг п/о 1 раз в день утром после еды
Солу-кортеф при тяжелом состоянии (25 мг утром, 25 мг в обед)
Малые оперативные вмешательства – 100 мг гидрокортизона в/м
Большие оперативные вмешательства гидрокортизона 100-200 мг в/в
Послеоперационный период 50-100 мг гидрокортизона в сутки в/м

Рекомендации по сопутствующей патологии
Колекальциферол (Викантол, Аквадентрим)
Препараты кальция и Витамина Д
Кровь на витамин Д, кальций общий и ионизированный через 2 месяца
Денситометрия позвоночника спустя 1,5 года
Контроль ТТГ раз в 6 месяцев, контроль ЛГ, ФСГ, тестостерона
УЗИ ЩЖ
МРТ головного мозга в 2018 году