Слайд 2
![Кесарево сечение - это операция, при которой абдоминальным хирургическим путем](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-1.jpg)
Кесарево сечение -
это операция, при которой абдоминальным хирургическим путем
вскрывают беременную матку и извлекают плод со всеми его добавочными образованиями (М. С. Малиновский).
Слайд 3
![Показания к кесареву сечению со стороны матери: абсолютные относительные](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-2.jpg)
Показания к кесареву сечению со стороны матери:
абсолютные
относительные
Слайд 4
![Абсолютные](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-3.jpg)
Слайд 5
![анатомически узкий таз III-IV степени; полное предлежание плаценты; неполное предлежание](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-4.jpg)
анатомически узкий таз III-IV степени;
полное предлежание плаценты;
неполное предлежание плаценты с выраженным
кровотечением и отсутствием условий для немедленного родоразрешения;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
угрожающий или начавшийся разрыв матки;
два рубца на матке и более;
несостоятельность рубца на матке;
Слайд 6
![опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка; состояние после операций](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-5.jpg)
опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка;
состояние после операций по восстановлению
мочеполовых и кишечно-половых свищей;
рубцовые изменения шейки матки и влагалища, препятствующие рождению ребенка;
выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы;
разрывы III степени промежности в анамнезе;
экстрагенитальный рак и рак шейки матки.
Слайд 7
![Относительные](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-6.jpg)
Слайд 8
![клинически узкий таз; стойкая слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-7.jpg)
клинически узкий таз;
стойкая слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии;
тяжелые формы
поздних гестозов;
пороки развития матки и влагалища;
экстрагенитальные заболевания (миопия высокой степени, заболевания головного мозга, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек и т.д.).
Слайд 9
![Показания к кесареву сечению со стороны плода: абсолютные относительные](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-8.jpg)
Показания к кесареву сечению со стороны плода:
абсолютные
относительные
Слайд 10
![Абсолютные](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-9.jpg)
Слайд 11
![поперечное положение плода; тазовое предлежание плода при массе тела его](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-10.jpg)
поперечное положение плода;
тазовое предлежание плода при массе тела его более 3500
г.;
предлежание и выпадение петель пуповины;
Слайд 12
![Разгибательные вставления головки: лобное; передний вид лицевого предлежания; заднетеменное вставление головки; высокое прямое стояние стреловидного шва;](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-11.jpg)
Разгибательные вставления головки:
лобное;
передний вид лицевого предлежания;
заднетеменное вставление головки;
высокое прямое стояние стреловидного
шва;
Слайд 13
![острая гипоксия плода, при отсутствии условий для немедленного родоразрешения; состояние](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-12.jpg)
острая гипоксия плода, при отсутствии условий для немедленного родоразрешения;
состояние агонии или
смерть матери при живом плоде.
Слайд 14
![Относительные](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-13.jpg)
Слайд 15
![хроническая ФПН; преждевременные роды в тазовом предлежании; сочетанные показания (т.е.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-14.jpg)
хроническая ФПН;
преждевременные роды в тазовом предлежании;
сочетанные показания (т.е. совокупность относительных показаний);
тазовое
предлежание плода (масса до 3500 г).
Слайд 16
![ВИДЫ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ А. По срочности: 1) Плановое. 2) С](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-15.jpg)
ВИДЫ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
А. По срочности:
1) Плановое.
2) С началом родовой деятельности
(запланированное).
3) Экстренное.
Б. По технике выполнения:
1) Абдоминальное (через переднюю брюшную
стенку).
Абдоминальное кесарево сечение в сроке 16 – 22 недели беременности называется малое кесарево сечение.
2) Влагалищное (через передний свод влагалища).
Слайд 17
![В. По отношению к брюшине: 1) Интраперитонеальное (трансперитонеальное) – со](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-16.jpg)
В. По отношению к брюшине:
1) Интраперитонеальное (трансперитонеальное) – со вскрытием брюшной полости:
корпоральное (классическое);
в нижнем сегменте матки поперечным разрезом;
истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом матки – выполняют при недоношенной беременности, когда не развернут нижний сегмент матки.
2) Экстраперитонеальное – внебрюшинное (по методике Е.Н. Морозова).
3) Кесарево сечение в нижнем сегменте с временной изоляцией брюшной полости.
Слайд 18
![ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ КС Наблюдаются у 1 – 10 % (по](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-17.jpg)
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ КС
Наблюдаются у 1 – 10 % (по данным зарубежных авторов
– у 20 %), чем выше % кесарева сечения, тем больше осложнений.
I. Интраоперационные:
кровотечения
ранение соседних органов
трудности выведения головки
трудности извлечения ребенка
осложнения наркоза
Слайд 19
![ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ Лапаротомия Разрез матки Извлечение плода Ушивание матки Ушивание передней брюшной стенки](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-18.jpg)
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ
Лапаротомия
Разрез матки
Извлечение плода
Ушивание матки
Ушивание передней брюшной стенки
Слайд 20
![МЕТОДЫ ЛАПАРОТОМИИ Нижняя срединная – разрез по белой линии живота](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-19.jpg)
МЕТОДЫ ЛАПАРОТОМИИ
Нижняя срединная – разрез по белой линии живота на 4
см ниже пупочного кольца и заканчивается на 4 см выше лонного сочленения.
Поперечная надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю – разрез дугообразной формы проводится по надлобковой складке, длиной 15-16 см.
Поперечная лапаротомия по Джоэл-Кохен (Joel-Cohen) – поверхностный прямолинейный разрез кожи на 2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей.
Слайд 21
![Способы рассечения передней брюшной стенки: 1 – по Пфанненштилю; 2](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-20.jpg)
Способы рассечения
передней брюшной стенки:
1 – по Пфанненштилю;
2 – по Джоэл-Кохен;
3
– нижняя срединная лапаротомия
Слайд 22
![Кожу и подкожную основу рассекают по надлобковой складке на расстоянии](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-21.jpg)
Кожу и подкожную основу рассекают по надлобковой складке на расстоянии 2—3
см от верхнего края лобкового симфиза; кровоточащие сосуды (особенно поверхностные надчревные артерии, проходящие с обеих сторон в паховых областях) следует сразу же пережимать зажимами и тщательно перевязывать.
Слайд 23
![Апоневроз надрезают скальпелем с обеих сторон от белой линии, на](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-22.jpg)
Апоневроз надрезают скальпелем с обеих сторон от белой линии, на всем
остальном протяжении раны его рассекают изогнутыми ножницами
Слайд 24
![Край раны посередине апоневроза захватывают тугим зажимом Кохера и, сильно](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-23.jpg)
Край раны посередине апоневроза захватывают тугим зажимом Кохера и, сильно оттягивая
кверху, отсекают его ножницами от белой линии по направлению к пупку, насколько позволяет величина разреза кожи
Слайд 25
![При разрезе по Пфанненштилю обычно рассекают не только листки апоневроза,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-24.jpg)
При разрезе по Пфанненштилю обычно рассекают не только листки апоневроза, составляющие
переднюю стенку влагалища прямых мышц живота, но и сухожилия наружных и внутренних косых, а также поперечной мышц живота. Но ни одну из мыщц передней стенки живота не следует разрезать. Левую прямую мышцу, как и при срединном прямом разрезе, отсепаровывают, а затем отодвигают от белой линии в сторону, после чего вскрывают брюшину между двумя анатомическими пинцетами и прикрепляют к салфеткам, которыми дополнительно обкладывают рану.
Слайд 26
![Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом по направлению от пупка к](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-25.jpg)
Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом по направлению от пупка к лобковому
симфизу; той же нитью, возвращаясь от лобкового симфиза к пупку, подшивают левую прямую мышцу к белой линии или сшивают внутренние края обеих прямых мышц живота. Апоневроз сшивают узловатыми кетгутовыми швами, после чего прошивают подкожную основу также узловатыми кетгутовыми швами, одновременно захватывая края апоневроза
Слайд 27
![Однако внутрикожно расположенная кетгутовая нить не всегда и не у](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-26.jpg)
Однако внутрикожно расположенная кетгутовая нить не всегда и не у всех
оперированных своевременно и полностью рассасывается. В подобных случаях наблюдается расхождение краев раны, а иногда и нагноение, вследствие чего утрачивается косметический эффект операции. Поэтому целость брюшной стенки может быть восстановлена прошиванием кожи, подкожной основы и краев апоневроза шелковыми или лавсановыми нитями. А чтобы косметический эффект этого шва не уступал косметическому эффекту внутрикожного шва, следует прокалывать кожу на одинаковом расстоянии (0,5—I см) от краев раны.
Слайд 28
![ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ Лапаротомия Разрез матки Извлечение плода Ушивание матки Ушивание передней брюшной стенки](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-27.jpg)
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ
Лапаротомия
Разрез матки
Извлечение плода
Ушивание матки
Ушивание передней брюшной стенки
Слайд 29
![I этап Лапаротомия](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-28.jpg)
Слайд 30
![II этап Разрез матки](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-29.jpg)
Слайд 31
![Поперечный разрез матки в нижнем сегменте а - вскрытие пузырно-маточной](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-30.jpg)
Поперечный разрез матки
в нижнем сегменте
а - вскрытие пузырно-маточной складки;
б
- надрез стенки нижнего сегмента матки;
в - разведение краев раны тупым путем.
Слайд 32
![Матку вывести в срединное положение. Найти пузырно-маточную складку, приподнять, разрезать](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-31.jpg)
Матку вывести в срединное положение. Найти пузырно-маточную складку, приподнять, разрезать и
развести в стороны мочевой пузырь отслоить от нижнего сегмента матки. Нижний сегмент матки рассечь в поперечном направлении в длину2-3см, а затем тупым путем продлить до 10-12 см вскрыть плодный пузырь.
Слайд 33
![](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-32.jpg)
Слайд 34
![III этап Извлечение плода](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-33.jpg)
Слайд 35
![III этап Извлечение плода](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-34.jpg)
Слайд 36
![Рождение ребенка](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-35.jpg)
Слайд 37
![Следующий момент абдоминального родоразрешения - извлечение плода из матки. Его](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-36.jpg)
Следующий момент абдоминального родоразрешения - извлечение плода из матки. Его важность
определяется тем, что примерно в каждом третьем случае операцию производят в интересах плода.
Извлечение плода зависит от предлежания и положения плода в матке.
Так, при головном предлежании в полость матки обычно вводят левую кисть (II-V пальцы) таким образом, чтобы ладонная поверхность прилежала к головке плода, захватывают головку и осторожно поворачивают ее затылком кпереди, затем ассистент слегка надавливает на дно матки, а хирург смещает головку кпереди введенной в матку рукой, при этом происходит разгибание головки, и она выводится из матки. Затем указательные пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. Для выведения головки плода из полости матки можно использовать ложку акушерских щипцов.
Слайд 38
![Извлечение головки плода при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте:](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-37.jpg)
Извлечение головки плода при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте:
I - извлечение головки плода по руке;
II - извлечение головки плода по ложке акушерских щипцов.
Слайд 39
![IV этап Извлечение плаценты](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-38.jpg)
IV этап
Извлечение плаценты
Слайд 40
![IV этап Извлечение плаценты](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-39.jpg)
IV этап
Извлечение плаценты
Слайд 41
![Углы разреза фиксировать окончатыми зажимами с целью гемостаза. Ввести 10](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-40.jpg)
Углы разреза фиксировать окончатыми зажимами с целью гемостаза. Ввести 10 ЕД
окситоцина внутримышечно, затем подтягиванием за пуповину вывести послед из матки, осмотреть на целостностьи произвести контрольный осмотр стенок матки.
Слайд 42
![V этап Ушивание матки](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-41.jpg)
Слайд 43
![МЕТОДИКИ УШИВАНИЯ МАТКИ 1. Двухрядный шов: Оба ряда отдельными швами](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-42.jpg)
МЕТОДИКИ УШИВАНИЯ МАТКИ
1. Двухрядный шов:
Оба ряда отдельными швами – по В.И.
Ельцову-Стрелкову – первый ряд с обязательным захватом эндометрия (слизисто-мышечный), второй ряд мышечно-мышечный с погружением швов первого ряда.
Первый ряд – непрерывный обвивной или скорняжный шов с захватом эндометрия и 1/3 миометрия без захлеста; второй ряд – П- или Z-образными отдельными швами с захватом 2/3 миометрия, обеспечивающим надежный гемостаз.
Оба ряда – непрерывными швами. Первый ряд непрерывный обвивной с захватом слизистой и 1/3 миометрия без захлеста; второй также непрерывный мышечно-мышечный с захватом 2/3 миометрия и захлестом по Ревердену.
Слайд 44
![2. Однорядный шов: Однорядный мышечно-мышечный шов отдельными швами (Л.С. Логутова,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-43.jpg)
2. Однорядный шов:
Однорядный мышечно-мышечный шов отдельными швами (Л.С. Логутова, 1996) –
разрез на матке ушивается через всю толщу миометрия отдельными швами без захвата слизистой оболочки с интервалом 1 – 1,5 см.
Однорядный непрерывный шов с одномоментной перитонизацией.
Непрерывный обвивной однорядный шов синтетическими нитями с прокалыванием слизистой и последующей перитонизацией пузырно-маточной складкой.
Непрерывный шов с захлестом по Ревердену.
Слайд 45
![Методика зашивания разреза на матке: Для оптимизации восстановительных процессов в](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-44.jpg)
Методика зашивания разреза на матке:
Для оптимизации восстановительных процессов в рубце на
матке наиболее перспективным следует признать методику зашивания непрерывным однорядным швом с прокалыванием слизистой оболочки матки при использовании рассасывающего синтетического шовного материала.
При этом достигается полная герметичность шва, что выгодно отличает эту методику от всех других с наложением отдельных швов.
Слайд 46
![Преимущества операции в нижнем сегменте матки поперечным разрезом: 1. Операция](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-45.jpg)
Преимущества операции в нижнем сегменте матки поперечным разрезом:
1. Операция производится в
наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент), благодаря чему очень незначительное количество мышечных волокон попадает в разрез. По мере инволюции и формирования нижнего сегмента и шейки послеоперационный шов резко уменьшается, и на месте разреза образуется небольшой тонкий рубец.
2. Вся операция проходит с небольшой кровопотерей, даже когда в разрез попадает плацентарная площадка. В этом случае кровоточащие расширенные сосуды могут быть изолированно лигированы.
3. При этом методе имеется возможность произвести идеальную перитонизацию зашитой раны матки за счет пузырно-маточной складки (plica vesicouterina).
4. В этом случае разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, а поэтому возможность образования спаек матки с передней брюшной стенкой невелика.
5. Опасность разрыва матки при последующих беременностях и вагинальных родах минимальна, так как в большинстве случаев образуется полноценный рубец.
Слайд 47
![](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/215548/slide-46.jpg)