Медицинская паллиативная помощь взрослому населению в Республике Беларусь презентация

История развития паллиативной помощи
Слово “хоспис” имеет латинское происхождение. Латинское слово “hospes” первоначально означало “чужестранец”, “гость”. В поздние времена латинское “hospes” трансформировалось в английское слово “hospice”, которое по данным Большого англо-русского словаря (1989) означает “приют”, “богадельня”, “странноприимный дом”.
Р. Полетти отмечает, что хосписом называлась ночлежка или богадельня, где останавливались паломники на пути в Святую землю.

История развития паллиативной помощи

В 1994 году в Беларуси создается Белорусский детский хоспис.
Решением Минского горисполкома от 18 августа 2005 года №1430 «О создании государственного учреждения «Больница паллиативного ухода «Хоспис», в котором было поручено комитету по здравоохранению Минского горисполкома создать государственное учреждение «Больница паллиативного ухода«Хоспис».
28 февраля 2006 г. была получена лицензия Министерства здравоохранения Республики Беларусь на осуществление медицинской деятельности № 02040/0227502, 26 июля 2006г – лицензия на право осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств, психотропных веществ.

Хоспис городской клинической больницы № 2 г. Гродно открыт с 1 марта 2009 года в соответствии с постановлением МЗ РБ от 20 декабря 2008 года № 225 «О некоторых вопросах организации оказания медицинской паллиативной помощи пациентам с онкологической патологией в терминальной стадии заболевания, утверждении инструкции о порядке организации деятельности Хосписа» на 10 коек.
С 01 февраля 2016 года согласно решения Гродненского городского исполнительного комитета № 488 от 18 августа 2015 года на базе ГКБ № 3 г.Гродно открыт хоспис на 30 коек.
Хоспис

Паллиативная помощь (palliative care)
активная всесторонняя помощь пациентам,
страдающим далеко зашедшим прогрессирующим
заболеванием, основными задачами которой являются
купирование боли и других симптомов, решение
психологических, социальных и духовных проблем
(ВОЗ, 2002 год)
Цель паллиативной помощи - достижение наилучшего качества жизни пациентов и членов их семей.
Главный принцип паллиативной помощи-
каким бы заболеванием пациент не страдал, каким бы тяжелым оно не было, всегда можно найти способ повысить качество жизни больного в оставшиеся дни.

Паллиативная медицинская помощь
Паллиативная медицина (palliative medicine) - особый вид медицинской помощи пациентам с активными проявлениями прогрессирующих заболеваний в терминальных стадиях развития с неблагоприятным прогнозом для жизни, целью которой является обеспечение качества жизни. Это составляющая часть паллиативной помощи.
Паллиативная медицинская помощь охватывает период:
От момента постановки диагноза неизлечимого заболевания до конца периода тяжелой утраты; длительность этого периода может варьировать от нескольких лет до недель или(реже)дней.
Хосписная помощь (помощь в конце жизни, end of life care) – это один из разделов паллиативной помощи, при которой оказывается медицинская, психологическая, социальная и духовная помощь пациенту и его семье в последние месяцы и дни жизни, и в фазу горевания.

Понятие «паллиативная»
(медицина/помощь) происходит от латинского
«pallium» и означает
«покрывало, покров,
покрытие, маска,
плащ».
Иными словами, это защита и всестороння опека больного.

Паллиативная помощь взрослым
по определению ВОЗ
Паллиативная помощь - это неотъемлемая и составляющая часть системы здравоохранения;
Паллиативная помощь является одной из основных составных частей борьбы с онкологическими заболеваниями и может быть обеспечена относительно просто и недорого.
Паллиативная помощь улучшает качество жизни пациентов и их семей, которые сталкиваются с болезнью, представляющей угрозу для жизни, путем облегчения боли и симптомов, оказания духовной и психосоциальной поддержки с момента диагностирования и до конца жизни или потери близкого человека.

Нормативные документы
2008 год
Постановление МЗ РБ от 20.12.2008 №225 «О некоторых вопросах организации оказания медицинской паллиативной помощи пациентам с онкологической патологией в терминальной стадии заболевания, утверждении Инструкции о порядке организации деятельности хосписа …»;
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26.03.2008г №232 «Об утверждении форм первичной медицинской документации в хосписе».
2010год
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.07.2010г №720 «Об утверждении примерных штатных нормативов медицинских и других работников хосписов»;
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10.12.2010г №1318 «Об утверждении клинического протокола «Фармакотерапия хронической боли у пациентов с онкологической патологией».
2011год
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10.11.2011г №1092 «Об организации оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению Республики Беларусь»

Нормативные документы
2013 год
Алгоритм формирования сведений о пациентах с онкологической патологией, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи, утвержденный Министерством здравоохранения Республики Беларусь 17.10.2013.
2014 год
Постановление Министерства Здравоохранения Республики Беларусь 24 декабря 2014 г. № 107 О некоторых вопросах организации оказания медико- социальной и паллиативной медицинской помощи На основании части восьмой статьи 16 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008года.
Решение ЛКС Министерства здравоохранения Республики Беларусь 16.12.2014 № 9.2 «О состоянии паллиативной медицинской помощи взрослому населению Республики Беларусь».
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17.10.2014г №1070 «Об утверждении клинического протокола диагностики и лечения пациентов (взрослое население) с хронической неонкологической болью.

Принципы оказания паллиативной помощи:

Основные модели паллиативной помощи
Паллиативная помощь в рамках стационара медицинского учреждения (хосписа, отделения паллиативной помощи)
Паллиативная помощь в рамках дневного стационара
Паллиативная помощь на дому пациента
Оперативная (экстренная) выездная служба паллиативной помощи
Амбулаторно-поликлинические учреждения

Задачи паллиативной медицинской помощи
Оказание ПалМП онкологическим пациентам на поздних стадиях заболевания и их родственникам;
Повышение доступности специализированной ПалМП и квалифицированного медицинского ухода в стационаре и на дому;
Коррекция болевого синдрома;
оказание психотерапевтической помощи пациентам в стационаре и на дому, психологическая поддержка родственников;
обучение родственников пациента навыкам ухода, в том числе за инкурабельными онкологическими пациентами IV клинической группы.

Структура паллиативной медицинской помощи

Хоспис - это медицинское (медико-социальное) учреждение/отделение, где команда профессионалов оказывает комплексную помощь больному, который нуждается в облегчении страдания - физического, психосоциального и духовного, связанного с заболеванием, излечить которое невозможно, и оно неминуемо должно привести к смерти в будущем .
Каждому больному в хосписе должен быть обеспечен физический и психологический комфорт.
Физический комфорт достигается созданием в стационаре условий, максимально приближенных к домашним.
Обеспечение психологического комфорта осуществляется на основе принципа индивидуального подхода к каждому больному с учетом его состояния, духовных, религиозных и социальных нужд.
… По европейской статистике, 377 человек на 100 тысяч населения нуждаются в паллиативной помощи. В Беларуси 73% таких пациентов составляют онкологические больные. Поэтому у нас паллиативная помощь взрослым и началась с помощи пациентам с онкологическими заболеваниями.
Мировой норматив — 50 коек на 1 млн человек, этот норматив актуален и для нас. Сегодня в Беларуси 41,1 койка на 1 млн человек
Хоспис

В оказании паллиативной помощи учавствуют
Пациент
Родственники
Врач медсестра психолог психотерапевт
Общественные организации
Близкое окружение

Паллиативная медицинская помощь оказывается:
в отделении дневного пребывания
на дому
в стационаре

Условия оказания паллиативной медицинской помощи
Стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Это хоспис, отделения Пал МП, специализированные отделения по профилям, больницы (отделения) сестринского ухода.
Отделение дневного пребывания в случаях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.
Амбулаторно (на дому). Это работа участковой службы и выездная патронажная служба.

Стационарная помощь
Госпитализация на паллиативные койки осуществляется в плановом порядке при наличии у пациентов патологических симптомов, которые невозможно купировать в амбулаторных условиях, стойком болевой синдроме.
Направление под опеку Хосписа осуществляется организациями здравоохранениями (поликлиниками по месту жительства, кабинетом паллиативной медицинской помощи онкологического диспансера, РНПЦ онкологии и медицинской радиологии, клиническим больницами). При этом При этом между двумя хосписами г. Минска существует территориальное закрепление.
Не проводятся диагностические исследования и реанимационные мероприятия.

Показания к госпитализации
Наличие онкологической патологии в терминальной стадии
с выраженным некупируемым болевым синдромом,
интоксикационным синдромом (тошнота, рвота, анорексия, запоры, удушье, отеки, наличие пролежней),
распространенным опухолевым процессом;
Неспособность пациентов, продолжительность жизни которых ограничена, к самообслуживанию;
Необходимость подбора поддерживающей, обезболивающей терапии для последующего перевода на лечение в амбулаторных условиях.

Противопоказания к госпитализации:
инфекционные заболевания;
контагиозные кожные заболевания;
активные формы туберкулеза;
венерические заболевания;
психические и поведенческие расстройства, за исключением соматоформных расстройств (без интеллектуального дефекта и психоза) и невротических расстройств, связанных со стрессом;
наличие сопутствующих заболеваний в стадии обострения, требующие лечения в условиях специализированных отделений стационаров;
состояния, требующие проведения реанимационных мероприятий.

Показания направления больных на дневные койки:
В отделении дневного пребывания паллиативная помощь оказывается онкологическим пациентам II и IV клинических групп, не нуждающимся в круглосуточном наблюдении, состояние которых позволяет самостоятельно посещать хоспис.
подбор адекватного обезболивания;
Интоксикационный синдром-коррекция нарушения гомеостаза (тошнота, рвота, запоры, депрессия, кахексия и др.);
Симптоматическое лечение до и после курса паллиативной химиолучевой терапии;
Психосоциальная адаптация больных и их родственников;
В отделении дневного пребывания проводятся групповые и индивидуальные психотерапевтические занятия с пациентами и их родственниками.

Амбулаторная помощь.
Оказание амбулаторной паллиативной медицинской помощи является наиболее востребованным и экономически целесообразным видом помощи.
Амбулаторная паллиативная медицинская помощь оказывается
выездной патронажной службой;
в кабинете паллиативной медицинской помощи;
амбулаторно-поликлиническими учреждениями;
службой скорой медицинской помощи (в ночное время, выходные и праздничные дни);

Выездная Патронажная Служба
Входит в состав отделения хоспис УЗ «ГКБ №3 г.Гродно»;
Создана с целью оказания паллиативной медицинской помощи инкурабельным пациентам, преимущественно с онкологической патологией(4 клин. группа), для наиболее полного обеспечения качества их жизни в домашних условиях;
Служба работает в тесной взаимосвязи с организациями, оказывающими паллиативную медицинскую помощь и участковой службой;
Фармакотерапию ХБО в амбулаторных условиях осуществляет врач-терапевт участковый, врач общей практики, согласно приказа МЗ РБ 10.12.2010 N 1318 "Об утверждении клинического протокола "Фармакотерапия хронической боли у пациентов с онкологической патологией» ;
Консультативно-методическую помощь врачу-специалисту первичной медицинской помощи при лечении ХБО осуществляют онколог по месту жительства пациента, а также врачи хосписов.

Решение о принятии пациента под опеку ВПС принимает врач-терапевт после осмотра пациента.
Необходимый перечень документов:
Направление под опеку хосписа (Форма № 02-хоспис/у -08);
Медицинские документы, подтверждающие диагноз злокачественного новообразования IV клинической группы с верификацией патологии:
Консультативное заключение онколога; или
Выписка из онкологического отделения; или
Консилиум о переводе в IV клиническую группу в поликлинике по месту жительства.

ЗАДАЧИ ВЫЕЗДНОЙ ПАТРОНАЖНОЙ СЛУЖБЫ
Оказание паллиативной медицинской помощи на дому, с онкологической патологией в терминальной стадии заболевания;
Оказание психологической помощи, и проведения мероприятий по профилактике суицидального риска у пациентов;
Обучение родственников пациента навыкам ухода;
Оказание психологической поддержки семье для уменьшения страданий, связанных с ухудшением состояния и смертью больного.

ФУНКЦИИ ПАТРОНАЖНОЙ СЛУЖБЫ
Оказание паллиативной медицинской помощи пациентам и осуществление динамического наблюдения за пациентами на дому;
Выполнение врачебных назначений на дому;
Оказание психологической помощи пациенту и членам его семьи;
Обучение родственников навыкам ухода за тяжелобольными пациентами;
Оказание консультативной помощи медицинским работником учреждений здравоохранений г.Гродно по лечению хронической боли и контролю других патологических симптомов;
Осуществление преемственности с организациями здравоохранения и социальной защитой г.Гродно, общественными организациями с целью содействия решения вопросов, связанных с обеспечением достойного качества жизни пациентов, состоящих под опекой.

Распределение пациентов по группам наблюдения

Оказание психологической и психотерапевтической помощи
Даже самые крепкие люди страдают, но иногда просто из-за гордыни не идут к психологу.
Работа с онкологическими пациентами — это целая наука. Надо знать, как человеку справиться с отрицательной информацией. И реакция на нее у всех разная, хотя физиология восприятия информации у всех одинаковая. Пройдя все стадии осознания информации, человек должен прийти к принятию ситуации, и психологи знают, что делать на каждой из этих стадий.
Психолог общается с пациентом и родными, иногда выступает между ними посредником, так как каждая из сторон не хочет травмировать друг друга.

Хоспис

Хоспис

Почему пациенты часто остаются
не обезболенными?
Страх развития зависимости;
Страх привыкания;
Страх приблизить смерть;
Страх ,что слишком рано «сдались» в лечении;
Страх передозировки опиоидов;
Недостаток опыта.

«Чем больше терпишь боль, тем больше этот костер разгорается».
Требование эффективного обезболивания – это фундаментальное право больного;
Неадекватное обезболивание – не этично и является признаком плохой медицины в стране в целом.
«Не многие умирают от боли, но часто умирают с болью, а еще чаще с болью живут».
Подбор обезболивания – целая наука.
95% пациентов нуждаются в лечении боли.
Боль оценивается по шкале в десять баллов. Как правило, роды — это восемь баллов. Если человек не спит ночью из-за боли, мы говорим, что это боль выше трех баллов. Боль в 10 баллов сравнивают с ситуацией, когда во время автокатастрофы происходит размозжение конечностей, ты теряешь сознание, но еще успеваешь прочувствовать, как болит. Так вот у онкологических пациентов боль может достигать десяти баллов.

Самое главное, боль терпеть нельзя. Онкологическая боль коварна тем, что чем дольше ты ее терпишь, тем больше этот костер разгорается, тем больше включается других антистрессовых систем защиты в организме человека. Но легче потушить маленький костер, чем большой пожар.

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ)
Visual Analogue Scale (VAS) (Huskisson E. С., 1974)
Пациента просят отметить на неградуированной линии длиной 10 см точку, которая соответствует степени выраженности боли. Левая граница линии соответствует определению «боли нет», правая - «худшая боль, какую можно себе представить». Как правило, используется бумажная, картонная или пластмассовая линейка длиной 10 см.
С обратной стороны линейки нанесены сантиметровые деления, по которым врач (а в зарубежных клиниках это обязанность среднего медперсонала) отмечает полученное значение и заносит в лист наблюдения. К безусловным преимуществам этой шкалы относятся ее простота и удобство.

«Лестница обезболивания» у взрослых 3 ступени (ВОЗ, 1986)

1 ступень «лестницы ВОЗ»:
1-3 балла по ВАШ-слабая боль.
2 ступень «лестницы ВОЗ»:
4-7 баллов по ВАШ-умеренная боль.
3 ступень «лестницы ВОЗ»:
8-10 баллов по ВАШ-сильная боль.

Общие принципы терапии хронической боли у взрослых.
5 принципов, провозглашённых ВОЗ в 1996 году.
1.«Через рот» (перорально);
2.«По часам» – анальгетики следует назначать регулярно по схеме, в соответствии с длительностью эффекта препарата, не дожидаясь развития сильной боли, исключая возможность «прорывов» боли.
3.«По восходящей» – от неопиоидных анальгетиков при слабой боли, «мягкими» опиоидами при умеренной боли и сильными опиоидными анальгетиками при сильной боли, по мере нарастания интенсивности боли, в соответствии с «лестницей обезболивания ВОЗ»;
4.«Индивидуальный подход» - наиболее эффективный анальгетик в нужной дозе с наименьшими побочными эффектами для каждого конкретного пациента;
5.«С вниманием к деталям» – учет особенностей и деталей каждого пациента, назначение ко-анальгетиков и адъювантных средств, при необходимости.

1 Ступень. Терапия слабой боли. Ненаркотические анальгетики
+/- адъюванты.
(1-3 балла по ВАШ) .
Парацетамол (ацетаминофен)-разовая доза – 500-1000 мг каждые 4-6 ч, не более 4 г /сут.
При заболеваниях печени требуется соблюдать осторожность, т.к. препарат обладает дозозависимой гепатотоксичностью, нефротоксичен, особенно в сочетании с НПВС.
Ибупрофен - противопоказан пациентам с повышенной склонностью к кровотечениям и нарушениями свертываемости крови, с осторожностью назначать пациентам с заболеваниями печени.
Ацетилсалициловая кислота - противопоказан пациентам с повышенной склонностью к кровотечениям и нарушениями свертываемости крови, с осторожностью назначать пациентам с заболеваниями печени.
Метамизол натрия или комбинированные препараты на его основе (включая препараты, содержащие низкие дозы кодеина 8–10 мг).

1 Ступень. Терапия слабой боли.
НПВС показаны в большинстве случаев на всех этапах терапии боли у онкологических больных, поскольку они достаточно эффективны у больных с опухолями и/или метастазами, поражающими мягкие ткани и кости, которые всегда сопровождаются выраженным перифокальным воспалением.
Неселективные НПВС : Ибупрофен, Диклофенак, Кетопрофен,Лорноксикам(«Ксефокам»).
НПВС-высоко селективные ингибиторы ЦОГ-2 :
Целекоксиб: разовая доза 100–200 мг, суточная доза 200–400 мг. Интервал 12-24 ч наименьший риск развития ЖКТ – кровотечений, язв, диспепсии и железодефицитной анемии.
Эторикоксиб: разовая доза 60–90 мг, суточная доза 60–90–120 мг. Интервал 24 ч наименьший риск развития ЖКТ – кровотечений, язв, диспепсии и железодефицитной анемии.
НПВС – умеренно селективные ингибиторы ЦОГ-2
Нимесулид: разовая доза 100 мг, суточная доза 200 мг; интервал 12ч.
Мелоксикам: разовая доза 7,5 мг, суточная доза 15 мг. Интервал 24 ч.
Метамизол натрия разовая доза 250-1000 мг , интервал 8-12 ч.

2 Ступень. Терапия умеренной боли.
Слабые опиоидные + ненаркотические анальгетики +/- адъюванты.
4-7 баллов по ВАШ.

3 ступень обезболивания ВОЗ.
Наркотические аналгетики
Существует опиоидофобия и со стороны пациента, и со стороны медиков : мол, назначу препарат, а потом мне за это что-то будет. Но если вы назначили лекарство по показаниям, и для этого есть вся нормативная база, вам ничего за это не будет.
Часто родные больного со слезами просят не назначать наркотические обезболивающие и говорят, что человек из-за этого станет наркоманом. Люди не понимают разницу, когда наркотическое вещество действительно может быть опасным в плане зависимости.
Человек, у которого боль, никогда не станет наркоманом, потому что доза лекарства адекватна боли. Техники подбора обезболивающих препаратов, особенно наркотических, предполагает титрование, когда лекарство добавляют по чуть-чуть, чтобы человек не чувствовал боли.

Клиническая классификация НА

Клиническая классификация НА

Адъювантные аналгетики
(ко-аналгетики).
Препараты, которые по своему первичному предназначению не используются для купирования боли, но имеют анальгетический эффект при некоторых (например, нейропатических) видах боли.
Адъюванты назначаются у онкологических пациентов при отсутствии контроля боли на фоне комбинации НПВС и сильных опиоидов.
Глюкокортикоиды: (дексаметазон, преднизолон)
Антидепрессанты(амитриптилин, мапротилин и др.)
Антиконвульсанты(карбамазепин, габапентин, прегабалин и др.)
Бензодиазепины (диазепам, клоназепам)
Антипсихотические препараты (нейролептики)-хлопротиксен, галоперидол.
Бисфосфонаты (золендроновая кислота).
Миорелаксанты (толперизон)
Спазмолитики (дротаверин, папаверин)
Противодиарейные препараты (лоперамид)
Противорвотные препараты (метоклопромид, ондансетрон и др.)
Слабительные (лактулоза, бисакодил и др.).

Религиозная миссия «Благотворительное общество Каритас»
Социальным отделом
Гродненской Белорусской
«Православной и Католической Епархии»
Сотрудничество

Социально-благотворительное учреждение Центр ПОРА
Гродненская областная организация Белорусского Общества Красного Креста
Сотрудничество

Сотрудничество

«Быть свободными от боли, находиться в согласии с Богом, чувствовать значимость собственной жизни и присутствие семьи», — ответили тяжелобольные люди.
Основательница современной хосписной медицины Дэйм Сесилия Сандерс, которая заставила весь мир по-другому посмотреть на смертельно больных людей и их боль, говорила:
«Вы важны потому, что вы есть. И мы сделаем все, что только возможно, для того, чтобы помочь вам уйти с миром, а также для того, чтобы вы качественно жили до самого последнего момента жизни».
Каждую ночь, когда мы ложимся спать, у нас нет гарантии, что на следующее утро, мы будем живы, но мы по-прежнему заводим будильник назавтра.
Это–Надежда. Омар Хайям