Неотложная помощь при ОДН, острых аллергических реакциях презентация

Определение понятия
ОДН – это патологический синдром, при котором не обеспечивается нормальный газовый состав артериальной крови или его поддержание обеспечивается за счет чрезмерного функционального напряжения компенсаторных механизмов.

Причины
Внелегочные:
Нарушение центральной регуляции дыхания;
Поражение костно-мышечного каркаса грудной клетки и плевры;
Легочные:
Обструктивные расстройства;
Поражение респираторных структур;
Уменьшение функционирующей легочной паренхимы.

Классификация
Этиологическая:
Первичная ОДН;
Вторичная ОДН;
Смешанная.
Патогенетическая:
Вентиляционная ОДН;
Паренхиматозная.

Гипоксия
Респираторная (дыхательная);
Циркуляторная;
Гемическая;
Тканевая (гистотоксическая).

Бронхиальная астма (БА)
Гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей (ДП), наличием респираторных симптомов, таких ка свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.

Бронхиальная астма (БА)
Аллергическая БА;
Неаллергическая БА;
БА с поздним дебютом;
БА с фиксированной обструкцией ДП;
БА у больных с ожирением.

Бронхиальная астма (БА)

Бронхиальная астма (БА)

Компоненты бронхообструкции при БА
Спазм гладкой мускулатуры бронхов;
Отек подслизистой;
Нарушение мукоцилиарного клиренса;
Ремоделирование бронхиального дерева.

Диагностика БА
Обнаружение характерных симптомов и признаков при отсутствии альтернативного объяснения их возникновения.
Спирометрия и тесты на обратимость.
Клинические признаки, повышающие вероятность наличия БА:
Хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке, кашель, особенно ночью и рано утром, при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха, после приема АСК и БАБ.
Атопические заболевания в анамнезе.
Астма/атопические заболевания у родственников.
Распространенные сухие свистящие хрипы при аускультации.
Низкие показатели пиковой скорости выдоха или ОФВ1.
Эозинофилия периферической крови.

Диагностика БА
Клинические признаки, уменьшающие вероятность наличия астмы:
Выраженные головокружения, потемнение в глазах, парестезии;
Хронический продуктивный кашель при отсутствии свистящих хрипов или удушья;
Изменение голоса;
Возникновение симптомов исключительно на фоне простудных заболеваний;
Существенная история курения;
Заболевания сердца;
Нормальные показатели ОФВ1 или спирометрии при наличии симптоматики.

Алгоритм обследования пациента с подозрением на БА

Диагностические критерии обострения БА

Лечение
Ингаляционные β2-агонисты:
Сальбутамол, фенотерол;
Сальметерол, формотерол;
Антихолинергические препараты (холинолитики):
Иппратропия бромид;
Теофиллины:
Эуфиллин;
ГКС:
Будесонид, бекламетазон и т.д.;
Преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон.

Лечение
Легкое обострение:
КДБА 2-4 ингаляции в течение 1-го часа → 2-4 дозы с помощью ДАИ (дозированный аэрозольный ингалятор) каждые 3-4 часа. При необходимости + холинолитик.
Среднетяжелое обострение:
КДБА 2-4 ингаляции в течение 1-го часа → 6-10 доз с помощью ДАИ каждые 1-2 часа. При необходимости + холинолитик + системные ГКС.

Лечение астматического статуса
Оксигенотерапия: поддержание SpO2 на уровне 93-95% (лицевая маска, носовые катетеры).
Медикаментозная терапия:
КДБА (сальбутамол 2,5 мг): в течение 1-го часа 3 ингаляции каждые 20 мин. → 1 ингаляция/час до значимого эффекта → 1 ингаляция каждые 4-5 часов.
Холинолитики: иппратропия бромид 500 мкг ч/з небулайзер каждые 4-6 часов.
ГКС: ИГКС и СГКС.
Теофиллины: эуфиллин 2,4% - 10,0 в/в ч/з инфузомат.
Эпинефрин: п/к, в/м, в/в в разведении NB!
MgSO4: 2 г в/в за 20 мин.
Гелиево-кислородная терапия (Гелиокс).
НВЛ.
ИВЛ.
Инфузионная терапия.

Абсолютные показания к ИВЛ
Остановка дыхания;
Угнетение сознания (сопор, кома);
Нестабильная гемодинамика (САД<70 мм рт.ст., ЧСС<50 в мин./>160 в мин.);
Общее утомление, «истощение» больного;
Утомление дыхательных мышц;
Рефрактерная гипоксемия (PaO2<60 мм рт.ст. при FiO2>60%).

Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС)
Остро возникающее диффузное воспалительное поражение паренхимы легких, развивающееся как неспецифическая реакция на различные повреждающие факторы и приводящее к формированию острой дыхательной недостаточности (как компонента полиорганной недостаточности) вследствие нарушения структуры легочной ткани и уменьшения массы аэрированной легочной ткани.

Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС)
Клинические стадии:
I стадия (обратимая) – стадия острого повреждения легких.
II стадия – прогрессирующая дыхательная недостаточность.
III стадия – исходы ОРДС:
Выздоровление с восстановлением структуры и функции легких;
Выздоровление с фиброзом и нарушением функций легких;
Летальный исход.
Морфологические стадии ОРДС:
Ранняя экссудативная стадия (1-5 суток);
Фибропролиферативная стадия, (6-10 суток);
Фибротическая стадия (>10 суток).

Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС)

Факторы, ухудшающие течение ОРДС
Избыточное накопление внесосудистой воды легких;
Патология грудной стенки (в том числе, повышенное давление в средостении и плевральных полостях);
Интраабдоминальная гипертензия;
Избыточная масса тела.

Диагностические критерии ОРДС

Интенсивная терапия ОРДС
Ликвидация заболевания, вызвавшего развитие ОРДС;
Коррекция и поддержание приемлемого газообмена (ИВЛ) – одно из ключевых звеньев в лечении ОРДС;
Улучшение легочного кровотока;
Гемодинамическая поддержка:
Инфузионная терапия;
Инотропы;
Вазопрессоры;
Экстракорпоральные методы детоксикации;
Седация и анальгезия;
Миорелаксанты только при тяжёлом ОРДС, на ранних этапах, кратковременно (до 48 часов);
Сурфактант;
Противовоспалительная терапия: ГКС;
Антиоксидантная терапия: N-ацетилцистеин;
Нутритивная поддержка;

Аспирационный синдром
Аспирация желудочного содержимого;
Аспирационная пневмония;
Гиперэргический аспирационный пневмонит (ОРДС).

Факторы риска
Наличие пищи в желудке, замедленное опорожнение желудка;
Поражение ЦНС;
Ослабление кардиального жома пищевода;
Высокое внутрибрюшное давление;
Нагнетание воздуха в желудок при неинвазивных методах ИВЛ;
Изменение пищеводно-желудочного угла.

Профилактика
Эвакуация желудочного содержимого;
Ощелачивание желудочного содержимого (циметидин, ранитидин, омепразол);
Стимуляция кардиопищеводного сфинктера и моторики желудка (метоклопрамид, ондасетрон, дексаметазон);
Прием Селлика;
Положение Транделенбурга/Фовлера → горизонтальное;
Блокаторы пищевода (зонд Блэкмора);
Интубация трахеи.

Интенсивная терапия
Аспирация желудочного содержимого;
Ощелачивание и противовоспалительная терапия (аэрозоль 1% натрия гидрокарбоната/преднизолона в течение 30 мин.);
Терапия ОРДС (см. выше);
Лечение пневмонии.

ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Острые аллергические реакции
Анафилактический шок;
Отек Квинке (ангионевротический отек гортани).

Анафилактический шок (АШ)
Анафилаксия – жизнеугрожающая реакция гиперчувствительности.
АШ – это анафилаксия, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики (снижение САД ≤ 90 мм рт.ст./ ≥ 30% от исходного уровня), приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии в жизненно важных органах.

Гипотензия у детей
1 месяц – 1 год: < 70 мм рт.ст.;
1-10 лет: [< 70 мм рт.ст. + (2 х возраст)];
11-17 лет: < 90 мм рт.ст.
Первым признаком гипотонии может быть быстро нарастающая тахикардия.

Выраженность клинических проявлений

Варианты течения
Острое злокачественное течение c возможным летальным исходом;
Острое доброкачественное течение - типичная форма АШ;
Затяжной характер течения;
Рецидивирующее течение;
Абортивное течение.

Диагностика
Анамнез;
Клиническая картина;
Экстренная диагностика:
Анализ крови на сывороточную триптазу (ч/з 1-4 часа от возникновения АШ (1-2 ч, ч/з 24 ч от появления симптомов, при выписке); > 25 мкг/л);
Отсроченная диагностика:
Кожные тесты;
Тест активации базофилов аллергенами in vitro;
Провокационные тесты.

Алгоритм действий при первых признаках анафилаксии
Прекратить введение триггерного препарата;
Оценить уровень сознания. Если пациент в сознании – задать простой вопрос, если ответа не последовало – возможны проблемы с дыханием;
Обеспечить мониторинг витальных функций:
Пульсоксиметрия;
ЭКГ;
Неинвазивное АД;
Обеспечить венозный доступ.

Алгоритм ABCDE
А – аirway (дыхательные пути). Осмотреть дыхательные пути на наличие обструкции: тяжёлая обструкция сопровождается парадоксальными движениями грудной клетки и живота с участием вспомогательной мускулатуры; цианоз – поздний симптом обструкции. Ингаляция высокого потока увлажненного кислорода (>10 л/мин) с дальнейшим титрованием для поддержания целевой SpO2= 94–98%, но не менее 90–92%. Следует предусмотреть возможность трудной интубации в результате отёка глотки или трахеи; если черты лица пациента меняются на глазах – показана немедленная интубация трахеи – через минуту может оказаться уже технически невозможно интубировать! Альтернатива в этих ситуациях – коникотомия.
В – breathing (дыхание). Подсчитать ЧДД (в норме 12–20 дыханий в минуту у взрослых), более высокая ЧДД – риск резкого ухудшения. Оценить глубину и ритм дыхания, равномерность дыхания с обеих сторон. РаСО2 – основной критерий адекватности вентиляции, при необходимости проведение ИВЛ по данным газов крови и клиническим показаниям;
С – circulation (кровообращение). Шок чаще всего связан с гиповолемией вследствие вазодилатации, увеличения проницамости сосудов и потерей внутрисосудистого объёма. Низкое диастолическое давление предполагает артериальную вазодилатацию, а снижение пульсового давления – артериальную вазоконстрикцию.
D – disability (отсутствие сознания). Наиболее частые причины отсутствия сознания: гипоксия, гиперкапния, гипоперфузия головного мозга вследствие гипотензии. Для оценки используется шкала комы Глазго. Также необходим контроль глюкозы крови для исключения гипогликемии (< 3 ммоль/л – 50 мл 10% глюкозы внутривенно);
Е – exposure (экспозиция). Осмотреть все доступные участки тела пациента, так как изменения на коже и слизистых могут быть неявными.

Дозировки ЛС при анафилаксии

Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при анафилактическом шоке
Прекращено поступление предполагаемого аллергена не позднее 30 секунд от момента установления диагноза;
Выполнено парентеральное введение эпинефрина не позднее 3 минут от момента установления диагноза;
Выполнено парентеральное введение лекарственных препаратов группы системные глюкокортикостероиды не позднее 5 минут от момента установления диагноза;
Налажен венозный доступ не позднее 10 минут от момента установления диагноза или сохранен венозный доступ в случае внутривенного введения лекарственного препарата, вызвавшего анафилактический шок;
Выполнена укладка больного в положение лежа на спине под углом 45° с приподнятым по отношению к голове тазом (положение Тренделенбурга) не позднее 1 минуты от момента установления диагноза;
Выполнено мониторирование артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений;
Стабилизированы гемодинамические показатели: артериальное давление у взрослых и детей старше 10 лет - систолическое выше 100 мм. рт. ст., у детей до 10 лет выше 90 мм. рт. ст., пульс не реже 60 ударов в минуту.

Отек Квинке
Ангионевротический отек (АО) - локализованный транзиторный остро возникающий, склонный к рецидивированию отек кожи или слизистых оболочек.
Отек Квинке – ангионевротический отек гортани.

Диагностика
Жалобы;
Анамнез;
Физикальное обследование;
Лабораторная диагностика:
ОАК;
ОАМ;
Биохимический анализ крови;
Обследования для исключения возможной причины АО в виде хронической инфекции (бактериальной, вирусной, грибковой), эндокринной и онкологической патологии, аутоиммунных заболеваний, паразитарных болезней, вегетативной дисфункции и.т.д.
Обследование аллерголога.

Лечение
Обеспечение проходимости ДП;
Оксигенотерапия;
Медикаментозная терапия:
Эпинефрин;
ГКС;
Н1-гистаминоблокаторы.
Симптоматическое лечение.